Aneurisma congénito del apéndice auricular izquierdo.

CASOS CLINICOS
Aneurisma congénito del apéndice auricular izquierdo.
JORGE TAZAR, FERNANDO DE LA SERNA, LUCAS LUCCIARDI, VICTOR JABIF, JULIO MENDEZ URIBURU,
RODOLFO GONZALEZ PLAZA, MARIO BOULLHENSEN, ROBERTO CARAM
Instituto de Cardiología de Tucumán.
Direcci ón postal : Jorge Tazar. Av. Mitre 760. 4000 Tucumán, Argentina.
Index - Summary
El aneurisma del apéndice auricular izquierdo es una rara anomalía cardíaca y su presencia aislada es
indicaci ón de resección quir úrgica dado el riesgo de embolismo cerebral y arritmia supraventricular.
Afecta principalmente a pacientes jóvenes. El defecto produce herniación parcial de la aurícula y el
principal diagnóstico diferencial es la ausencia parcial del pericardio. En la evaluación radiológica del
tórax la imagen sugiere aneurisma, que podría ser el resultado de una debilidad de la pared atrial. Se
presenta un caso de aneurisma del apéndice auricular izquierdo diagnosticado por ecocardiografía
transesofágica y confirmado por resonancia magnética nuclear y por los hallazgos quirúrgicos.
Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 117-120
El aneurisma congénito aislado del apéndice auricular izquierdo con pericardio intacto es una anomalía inusual,
con muy pocos casos comunicados en la literatura 1. Se trata de una de las más raras anormalidades congénitas
cardíacas con sólo 36 casos publicados hasta 1990.
Aunque a menudo son casos asintomáticos —se descubren accidentalmente— pueden presentarse con
episodios de arritmias supraventriculares y/o fenómenos de embolización 1-4 .
Su presencia per se es indicación de resecci ón quir úrgica en el momento de su diagnóstico para evitar las
complicaciones que puede originar 5. Se postula el crecimiento del aneurisma a partir de una debilidad
desarrollada en la pared auricular 2 .
El principal diagnóstico diferencial incluye la ausencia parcial del pericardio, con una herniación del atrio a través
del defecto6 . También deben considerarse los tumores paracard íacos, quistes, seno coronario agrandado y la
dilatación aneurism ática del atrio izquierdo por enfermedad valvular cardíaca.
En muchos casos el diagnóstico definitivo del aneurisma del apéndice auricular izquierdo puede ser realizado
con eco-2D transtorácico. En otros, el diagnóstico puede ser confirmado por el hallazgo de los cuatro criterios de
Foale 7 en el estudio transesofágico. El eco transesofágico, en conclusión, es el instrumento diagnóstico de
elección para la evaluación del apéndice auricular y la presencia de trombos.
Caso clínico
Se trata de un paciente de sexo femenino, raza blanca, 30 años de edad, que asisti ó a la consulta cardiológica
por palpitaciones frecuentes y de presentación parox ística. No presentaba factores de riesgo coronario ni
antecedentes cardiovasculares de significaci ón personales ni familiares.
La semiología cardiovascular reveló pulso radial regular con 78 lpm y tensión arterial de 120/80 mmHg. De
apariencia saludable, su examen físico, no diagnóstico, fue enteramente normal.
La radiografía de tórax no mostró anormalidad en el área correspondiente a la aurícula izquierda. El
electrocardiograma mostró ritmo sinusal, con eje de QRS y de P conservados, sin alteraciones generales ni
particulares de la onda P (Figura 1). El monitoreo electrocardiográfico de 24 hs fue normal y no detectó arritmias.
Figura 1 . ECG de 12 derivaciones que no muestra cambios significativos.
Tope
El ecocardiograma-2D transtorácico evidenció una imagen anecoica adyacente a la aurícula izquierda, por detrás
de la pared posterior, en la proyección paraesternal longitudinal, sin que se pudiese identificar un punto definitivo
de anclaje al corazón, razón por la cual se derivó a la paciente para la realización de un eco transesofágico.
El ecocardiograma Doppler transesofágico (ETE) reveló la presencia de un aneurisma sacular, de localizaci ón
paracardíaca con amplia comunicación con el atrio izquierdo, a través de un cuello estrecho, en el sitio de
implantación normal del apéndice. Sus dimensiones eran: 11 cm en su diámetro transversal mayor y 8,5 cm en
sentido longitudinal. La aurícula present ó flujo de baja velocidad, efecto de contraste espontáneo en su interior,
sin presencia de trombos intracavitarios (Figura 2). El Doppler pulsado, con la muestra posicionada en la unión
del aneurisma con la aurícula izquierda, mostró el flujo característico del apéndice izquierdo en presencia de
ritmo sinusal (Figura 3). Las paredes del aneurisma pudieron ser bien definidas y el pericardio se mostró intacto.
El estudio también descartó anomalías cardiovasculares asociadas.
Figura 2. Ecocardiograma transesofágico (ETE). Proyección de 4 cámaras mostrando la localización de la anomalía (flecha), su relación con la
aurícula izquierda y el desplazamiento resultante del ventr ículo izquierdo (cabeza de flecha).
Figura 3. Ecocardiograma transesofágico (ETE). Imagen espectral del Doppler pulsado con la muestra de volumen colocada en la unión del
aneurisma con el atrio izquierdo (cuello). N ótese lo dinámico del flujo entre ambas estructuras.
Tope
No se realizó cateterismo cardíaco para completar la evaluaci ón preoperatoria, en razón de la edad del paciente
y porque, aunque no sea éste el caso, teóricamente un angiograma falso negativo se puede obtener si el
aneurisma está lleno de trombos; por lo cual se remitió al paciente para un estudio de resonancia magnética
nuclear (RMN).
La RMN confirmó el diagnóstico, corroboró los hallazgos del ETE y brindó información adicional útil para el
equipo quirúrgico sobre las relaciones del aneurisma con las estructuras vecinas ( Figuras 4 y 5).
Figura 4. Resonancia magnética nuclear: T1 Proyecci ón coronal mostrando la relación entre el aneurisma y la aurícula izquierda. Nótese lo intenso de
la señal por la alteración del flujo.
Figura 5. Resonancia magnética nuclear: T1 Proyección axial. Vista transversal del atrio izquierdo y del aneurisma. N ótese el incremento de la
intensidad de la señal (flecha).
Tope
El paciente fue remitido a cirugía bajo circulación extracorpórea y con monitoreo ecocardiográfico-transesofágico
intraoperatorio. Los hallazgos quirúrgicos (Figuras 6 y 7) en presencia de pericardio intacto correspondieron a un
tumor sacular que desplazaba el ventrículo izquierdo. El aneurisma del apéndice auricular izquierdo se confirmó
y fue resecado exitosamente (Figura 8). La aurícula izquierda remanente era normal.
Figura 6. Fotograf ía intraoperatoria mostrando la relación del aneurisma (flecha) con el coraz ón (cabeza de flecha).
Figura 7. Fotografía de una vista del aneurisma (nótense los músculos pectíneos) antes de su resecci ón.
Figura 8. ETE postoperatorio inmediato. Proyecci ón de 4 cámaras sin el aneurisma de la orejuela izquierda.
A dos años de seguimiento el paciente estaba libre de síntomas, con controles cl ínicos y ecocardiográficos
normales.
SUMMARY
LEFT ATRIAL APPENDAGE CONGENITAL ANEURYSM
Aneurysm of the left atrial appendage is a rare cardiac anomaly and its presence alone is an indication of surgical
resection, because of the risk of cerebral embolism and supraventricular arrhythmia. It mainly affects young
patients. The main differential diagnosis is the partial absence of pericardium. The defect causes partial atrial
herniation. On x-ray evaluation, the radiological image resembles aneurysm. The aneurysm might be the result of
atrial wall weakening. The present paper report a case of left atrial appendage aneurysm as diagnosed by
transesophagic echocardiography (TEE) confirmed by nuclear magnetic imaging (MRI) as well as by surgical
findings.
Bibliografía
1. Krueger SK, Ferlic RM, Mooring PK: Left atrial appendage aneurysm: correlation of noninvasive with clinical and surgical findings; report of case.
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7. Foale RA, Gibson TC, Guyer DE y col: Congenital aneurysm of the left atrium: recognition by cross-sectional echocardiography. Circulation 1982;
66: 1065-1069.
"Las m ás absurdas e infundadas esperanzas han sido en muchas ocasiones la causa de un éxito extraordinario."
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Tope
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