DECLARO BAJO JURAMENTO/PROMESA Fdo.

Don/a.
con D.N.I / N.I.E. número.. y de profesión Licenciado/a en
Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de .... Universidad de
. ante la presentación de mi expediente de
colegiación en el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife,
DECLARO BAJO JURAMENTO/PROMESA
1.-Que el período comprendido entre el .. de .... de 2
hasta el de ... de 2.. ha prestado sus
servicios con carácter exclusivo para la Administración del SERVICIO CANARIO DE
SALUD, sin desempeño de la actividad privada. Así mismo, declaro que no estoy
suspendido o inhabilitado, temporal o definitivamente, para el ejercicio de la profesión.
Y para que así conste, a efectos de presentarlo ante el Colegio Oficial de
Médicos de Santa Cruz de Tenerife, firmo el presente a .. de ... de 2.
Fdo.: __________________________
SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE
C/ Horacio Nelson, 17
38006 Santa Cruz de Tenerife