Deshumanización en medicina - Portal de publicaciones científicas

Página | 45
Artículo Especial
La práctica de la medicina y los propios galenos,
son objeto de crecientes descalificaciones
por parte de las comunidades a las que sirven.
La insatisfacción abona quejas
y atiza demandas de diverso tenor.
A nivel universal,
se insiste en que se ofrecen y reciben
tratos “poco profesionales” y “carentes de humanidad”.
Reflexiones docentes acerca de la cuestión
y planteo de algunos caminos por explorar.
¡Todo es pasible de ser enseñado y aprendido!
Deshumanización en medicina:
un análisis desde la perspectiva educativa
Alfredo Raúl Semberoiz y Luis Javier Murúa
Departamento de Medicina Interna, Hospital de Clínicas “José de San Martín”(UBA)
jmurua@intramed.net
Sin conflictos de interés.
Resumen. El tema de la “deshumanización” en la medicina ha sido motivo de múltiples proyectos de reforma en la
educación médica. Sin embargo, buena parte de esos proyectos han sido orientados por enfoques eclécticos y descontextualizados del problema. Por el contrario, este trabajo procura examinar la deshumanización en la educación médica
a partir de tres líneas de fuerza (vectores) que moldean las experiencias cotidianas de alumnos y docentes. Bajo esa
perspectiva, se propone un reencuadre humanizador en la educación médica guiado por las metáforas de la participación y del entramado alternativo.
Palabras clave: deshumanización, educación médica, currículum oculto.
Dehumanization in medicine: an analysis from the educational perspective
Abstract. Several reform projects in medical education were focused on answering to the question of “dehumanization
in medicine”. Most of them have been directed by both eclectic and out-of-context approaches. This paper examines
three force lines (vectors) that influence everyday students and teachers’ experiences and takes to dehumanization in
medical education. An educational humanizing frame is suggested guided by participating and alternative structure
metaphors
Key words: dehumanization, medical education, hidden curriculum
A desumanizaçao da medicina:uma análise do ponto de vista educacional
Resumo: O assunto da “ desumanização “ na medicina tem sido objeto de muitos projetos de reforma na educação
médica . No entanto, muitos desses projetos têm sido orientados de maneira eclética e sem levar em consideração o
contexto. Pelo contrário, o presente trabalho tem por objetivo analisar a desumanização no ensino médico a partir de
três linhas de força (vetores) que moldam as experiências cotidianas dos alunos e professores. Sob essa perspectiva,
propomos um reenquadramento humanizador na educação médica guiado pelas metáforas de participação e do tecido
alternativo.
Palavras Chave: desumanização, educação médica , currículo oculto
Inmanencia 2015;4(2):45-49
[… ] se trataba de un conocimiento vívido y concreto, fruto de la relación personal,
no de ese acontecimiento pálido y abstracto que se deriva de la práctica médica.
Al entrar en contacto con aquella comunidad […]
me di cuenta de que los enfermos que la integraban eran individuos
a los que cada vez me sería más difícil reducir a simples estadísticas o listas de síntomas.
Oliver Sacks
Página | 46
El problema de la deshumanización de la medicina
tiene varias raíces. Entre ellas se destacan las prácticas educativas actuales. No debería sorprender, por
consiguiente, la acumulación de esfuerzos pedagógicos (desde las primeras décadas del siglo XX hasta
la fecha) en pos de un marco más “humano” para la
formación de los futuros médicos. En términos más
concretos, nos referimos a las incesantes y numerosísimas propuestas que procuran erradicar fenómenos
como la pérdida de la empatía, el cinismo, la erosión
moral, la despersonalización, el maltrato, la falta de
comunicación y el énfasis excesivo en lo tecnológico.
A grandes rasgos, esas propuestas se distribuyen entre dos tesis extremas: la esencialista y la ecléctica.
La tesis esencialista, desarrollada en la obra de E. Pellegrino y D. Thomasma, resalta la reconstrucción de
la comunidad profesional sobre la base de una “moralidad interna” de la práctica clínica.1,2 La tesis ecléctica (un abanico de propuestas reformistas reseñado
de manera crítica por el trabajo seminal de R. Fox) 3
utiliza de modo pragmático diferentes disciplinas sociales y humanísticas con la finalidad de “equilibrar”
la formación biomédica estándar. Ahora bien, ambas
tesituras (sobre todo la ecléctica) descuidan un tema
crucial: la construcción de la subjetividad de los estudiantes. En otras palabras, no examinan a fondo el
hecho de que la formación médica de grado implica
un proceso de socialización equivalente a la incorporación de esquemas de percepción, de valoración
y de acción: el habitus.4-6 El concepto de habitus se
complementa con la noción de campo: el conjunto de
relaciones de fuerza de una institución social. Cada
campo social genera un habitus específico que, a su
vez, contribuye a reforzar la dinámica del primero.
De acuerdo a ese marco conceptual, toda propuesta orientada a desterrar la deshumanización de la
educación médica debe partir del examen minucioso
del campo específico y del habitus correspondiente.
Con esa perspectiva, nuestro trabajo se despliega en
dos partes. La primera describe de manera sumaria
las líneas de fuerza moldeadoras del habitus de los
alumnos de medicina. La segunda parte propone la
aplicación de nuevas metáforas educativas con la finalidad de “humanizar” el contexto de la formación
médica de grado.
I.
Los vectores de deshumanización y la metáfora del equilibrio.
La educación médica es un campo condicionado por
intereses y fuerzas sociales de variada procedencia,
tal como lo revela el esquema de J. Andrade 7 (Figura
1).
Figura 1:
Para el propósito de este trabajo resulta conveniente
apelar a un esquema más sencillo con tres vectores
concatenados: el interno (del currículum médico), el
intermedio (de la ideología profesional) y el externo
(que condensa determinaciones sociales más amplias) (Figura 2). Dentro de ese esquema “triangular”,
las líneas de fuerza no operan de manera separada.
Por el contrario, conforman un único dispositivo capaz de multiplicar los efectos nocivos de cada uno de
sus componentes.
Figura 2: Esquema triangular (vectores de deshumanización).
El primer vector remite al Informe Flexner de 1910.
Ese documento, que entronizó las ciencias naturales
como el núcleo de la formación médica y definió de
manera taxativa la función educativa del hospital, ha
sido objeto de lecturas distorsionadas que se reflejan en el currículum de la mayoría de las facultades
de medicina. Punto a destacar, ese modelo curricular
presenta aristas éticas no contempladas por el documento fundacional y que están relacionadas di-
Página | 47
rectamente con un abordaje biologicista que anula
el contexto personal, económico, social e histórico
de la salud y la enfermedad. El resultado final es un
aprendizaje médico fragmentado en especialidades
y aislado de la realidad concreta de las personas y de
la sociedad. La “violencia simbólica” 5,8 de dicho modelo está ilustrada por el epígrafe de nuestro trabajo:
una mirada “abstracta” centrada en “listados de síntomas y enfermedades” y ajena a la dimensión moral
del padecimiento humano. 9-12
Otro punto a tener en cuenta es la disociación entre
el currículum formal y el currículum oculto. El primero preconiza un conjunto de valores y actitudes
indispensables para el correcto ejercicio profesional
(compasión, altruismo, empatía, respeto a la autonomía de las personas); por el contrario, el currículum
oculto (definido en sentido lato por las costumbres,
normas tácitas de trabajo y reglas institucionales)
tiende a inculcar en los estudiantes el acatamiento
irreflexivo al orden establecido que deriva a menudo
en la erosión de la conducta moral.13,14
El segundo vector se desprende de la ideología profesional centrada en el desempeño técnico y en la
prestación de servicios cada vez más especializados.15 Este ideario ha impulsado la renovación del
plantel docente con especialistas más preocupados
por la transmisión de contenidos científicos que por
la enseñanza de las virtudes asociadas a la figura tradicional del buen médico.10,16 Tal visión de la actividad
profesional se refleja en la eliminación de los aspectos más interesantes y revolucionarios del Informe
Flexner: la integración de las escuelas de medicina
a la comunidad, el interés por los problemas de la
salud pública y el rechazo a la enseñanza médica comercializada.17,18 La importación de ese modelo cientificista a las escuelas de medicina latinoamericanas
a partir de la segunda mitad del siglo XX contribuyó a
un estilo de práctica profesional individualista, privatista y motivado esencialmente por el éxito personal
y económico. 19
El tercer vector responde al deterioro del sistema
de salud y del trabajo asistencial en los países latinoamericanos.20 Aunque no se cuenta todavía con
estudios locales del problema, la bibliografía internacional destaca la erosión moral de los profesionales
de la salud provocada por las deficientes condiciones
laborales.21,22 Por ejemplo, se ha visto que las excesivas presiones asistenciales generan una actitud de
“recorte” de las responsabilidades profesionales. Ese
“modo de supervivencia” es incorporado de manera
casi automática por los estudiantes y se encarna en
un currículum oculto que exalta la capacidad individual de soportar sin quejas el trabajo extenuante y la
abrumadora carga curricular.23,24
La metáfora del equilibrio.
La descripción anterior nos conduce al fundamento
de las propuestas eclécticas: la metáfora del equilibrio. Esa metáfora (puesta en descubierto por el
trabajo de R. Fox) separa el currículum médico en
dos componentes radicalmente heterogéneos: por
un lado, el componente “nuclear” conformado por
los contenidos “duros / pesados” de las ciencias biomédicas; por otro lado, una amalgama de disciplinas
“blandas / livianas” (v.g humanidades, bioética, ciencias sociales).3 El propósito final es lograr un “equilibrio” entre esos componentes para garantizar la formación de profesionales técnicamente competentes
y capaces de brindar un trato “humano” a los pacientes. Ahora bien, ¿qué sentido tiene para los alumnos
ese supuesto equilibrio curricular? En la realidad, los
estudiantes perciben claramente que para culminar
con éxito la carrera de medicina basta con incorporar una masa de conocimientos “duros” sin conexión
destacable con lo enseñado por las disciplinas “blandas / livianas”.25
En definitiva, la falencia de la metáfora del equilibrio
radica en lo siguiente: el ámbito de lo moral (de lo
“humano” en el sentido más amplio de ese término)
está definido de antemano de una manera residual:
es todo aquello que no entra en el núcleo curricular
de la biomedicina. Por consiguiente (llevando hasta sus últimas consecuencias la metáfora aludida)
el platillo que debería funcionar como contrapeso
“humanizador” oscila siempre de forma subalterna.
Esta sucinta crítica de la metáfora del equilibrio abre
un camino para repensar la educación médica con el
propósito de anular los efectos de los vectores mencionados.
II.
Nuevas metáforas: participación y entramado alternativo
¿Cómo lidiar contra los vectores que deshumanizan
la educación médica? Antes de ensayar una respuesta a esa cuestión, resulta apropiado hacer un paréntesis con el objetivo de establecer un significado
preciso para el término “deshumanización”. A tal fin,
las nociones de otro generalizado y de otro concreto son esclarecedoras del problema.26 La perspectiva ética del “otro generalizado” considera a todos y
a cada uno de los individuos como seres racionales
dotados de los mismos derechos y deberes que nos
atribuimos a nosotros mismos (es el punto de vista
de las éticas universalistas que hace abstracción de
los rasgos particulares de cada individuo). El punto
de vista del “otro concreto”, por su lado, presenta a
las personas como seres con necesidades especiales
de atención (perspectiva que define a las llamadas
“éticas del cuidado”). Hecho a destacar, ambas perspectivas éticas se adquieren mediante vínculos cotidianos sustentados en el diálogo y no a través de
meras relaciones instrumentales.26,27 Con ese bagaje
conceptual, el efecto “deshumanizador” de los tres
vectores estudiados queda definido por dos fenó-
Página | 48
menos: la desaparición de las instancias de diálogo
entre los sujetos involucrados en las prácticas pedagógicas (pacientes, alumnos y docentes) y la eliminación de la figura del otro (como sujeto de derechos
y como persona concreta). En palabras más precisas:
los tres vectores confluyen en la liquidación de toda
perspectiva ética.
El entramado alternativo de la educación médica
La Declaración de Edimburgo, que sintetiza las conclusiones de la Conferencia Mundial sobre Educación
Médica de 1988, afirma que la formación de los médicos debe estar conectada con la vida comunitaria
(principio refrendado y ampliado en la 21ª Recomendación de la Cumbre Mundial de Educación Médica
de 1993).28 De acuerdo a esa pauta, la carrera de
medicina debería comenzar en “lugares del mundo
real” (y no en salas de anatomía o en laboratorios).
La Declaración defiende también la tesis de que la
formación del médico debe reflejar las prioridades
nacionales de salud.29 Sin embargo, el currículum
vigente en gran número de facultades de medicina
favorece lo opuesto: el aislamiento (a menudo el hacinamiento) de los alumnos en centros hospitalarios;
una verdadera “línea de montaje” productora de sujetos con un habitus ajeno a las demandas comunitarias en materia de salud. Romper con esa concepción
curricular que enmascara y reproduce el dispositivo
de deshumanización obliga a re-encuadrar las actividades de los estudiantes de medicina en contextos
abiertos y que estimulen el diálogo, los vínculos solidarios y la participación comunitaria. Ese ideal se
condensa en la expresión metafórica de “entramado
alternativo”: una red de vínculos humanos que supedita los conocimientos e intereses instrumentales a
las necesidades concretas de las personas.27
La metáfora de la participación
Las teorías del aprendizaje se apoyan en dos grandes metáforas.30 La primera y más antigua es la metáfora de la adquisición, según la cual el aprendizaje
significa la incorporación de “algo” (conocimientos,
destrezas, actitudes, competencias, etc.) por parte
del individuo. Dada su raigambre en las instituciones
educativas, esa metáfora es una verdad del sentido
común. Sin embargo, en las últimas décadas se ha
recuperado la metáfora basada en la figura de la participación, que define el aprendizaje en términos de
pertenencia a un grupo o comunidad.31 Bajo esa óptica, la inclusión gradual y cotidiana de las personas
en una red de lazos sociales permite el aprendizaje
de roles, destrezas, normas, valores y conocimientos
especiales. Ese proceso culmina con la transformación gradual de los aprendices en miembros plenos
(expertos, profesionales, etc.) de la comunidad que
los recibe.
Contradicciones inevitables: el caso de Brasil
La puesta en marcha de un proyecto educativo para
“humanizar” la formación médica a través de su reinserción en el contexto comunitario puede generar
conflictos difíciles de resolver. El caso paradigmático
es el de Brasil. Investigaciones recientes llevadas a
cabo en ese país revelan cierta impermeabilidad de
las prácticas pedagógicas a las directivas oficiales referidas a “humanización” de la atención médica y la
resistencia de los docentes para integrar sus actividades a las demandas del sistema público de salud.32-34
Esas dificultades pueden ser interpretadas como el
fruto de políticas un tanto ingenuas que procuran
transformar “desde fuera” la educación médica (con
toda la complejidad de sus prácticas formativas, de
su currículum oculto y del habitus resultante). En
otras palabras, el propósito de humanizar el sistema
de salud tiene que estar acompañado por una renovación interna de la enseñanza clínica.
Conclusión: el desafío de humanizar la educación
médica “desde dentro”
La cuestión final es la siguiente: ¿Aporta algo específico la docencia clínica para enfrentar el problema
de la deshumanización? P. Laín Entralgo ofrece una
primera clave para despejar el problema al distinguir
dos maneras de entender las humanidades médicas:
la primera, de orden programático, aplica “desde
fuera” del quehacer profesional los conceptos y las
herramientas de diferentes disciplinas (antropología,
historia, psicología, etc.); la segunda, de orden cotidiano, opera “desde dentro” de la práctica clínica. En
consecuencia, Laín encuentra en la tarea interpretativa, dialógica y reflexiva del buen clínico un valor
humanizador intrínseco.35
Un trabajo de publicación reciente expone una idea
similar a la de Laín pero con referencia directa a las
prácticas educativas actuales.36 Los autores argumentan que los proyectos que buscan equilibrar la
formación biomédica con disciplinas sociales o filosóficas parten de un diagnóstico equivocado. El problema no radica en la integración de conocimientos
y enfoques distintos (uno orientado a la enfermedad
y otro orientado al paciente). El dilema que separa el
“curar” del “cuidar” (fuente de la metáfora del equilibrio) desaparece cuando se admite que el objetivo
central de la actividad clínica es la curación del paciente. En su acepción más amplia, el concepto de
curación designa el proceso que devuelve al individuo el sentido de totalidad indispensable para continuar con su proyecto vital. La responsabilidad básica
del médico clínico - el núcleo ético que da sentido
y unifica su práctica - es contribuir técnica y humanamente a ese proceso. Esa tarea involucra la ponderación de los diferentes significados del “bien”: el
estrictamente biomédico, el de calidad de vida, el
Página | 49
basado en los derechos de las personas y el ideal de
“vida buena” de la persona que solicita ayuda.37 Por
consiguiente, la noción de curación no debe ser confundida con la de “tratamiento” o “intervención técnica”. El método clínico, en tanto fenómeno del lenguaje humano, posee una función esclarecedora que
trasciende los vínculos puramente instrumentales.38
En suma, el método clínico puede contribuir con elementos específicos a la tarea de elaboración del nuevo entramado educativo. Animada por un fin de individualización que opera en, con y a través del cuerpo
humano entendido como totalidad viviente 1,10, la
enseñanza clínica da cabida a un abanico de estrategias educativas (recuperación de los modelos de rol,
empleo de eventos seminales, reflexión en grupos
pequeños, elaboración de narrativas innovadoras,
identificación y manejo del currículum oculto) que
posibilita una crítica eficaz de las prácticas asistenciales y pedagógicas ritualizadas y deshumanizadoras.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pellegrino E,Thomasma DA. Philosophical basis of medical practice,
New York, Oxford University Press, 1981.
2 Pellegrino E, Thomasma DA. The virtues in medical practice, New York,
Oxford University Press, 1993.
3 Fox R.Is medical education asking too much of bioethics? Daedalus,1999;128:1-25.
4 Bourdieu P. El sentido práctico, Buenos Aires, Siglo XXI, 2007.
5 Bourdieu P, Wacquant L. Respuestas por una antropología reflexiva, México, Grijalbo, 1995.
6 Montgomery K. How doctors think. Clinical judgment and the practice
of medicine, New York, Oxford University Press, 2006.
7 Andrade J Marco conceptual de la educación médica en América Latina.
Washington: OPS-OMS (Serie de Desarrollo de Recursos Humanos No.
28), 1979.
8 Ansart P. Las sociologías contemporáneas, Buenos Aires, Amorrortu,
1992.
9 Kleinman A. The illness narratives, New York, Basic Books, 1988.
10 Cassell E. The nature of suffering and the goals of medicine, New York,
Oxford University Press, 1991
11 Good B. Medicine, rationality and experience, Cambridge (UK), Cambridge University Press, 1994.
12 Shapiro J. Walking a mile in their patients´ shoes: empathy and othering in medical students´ education. Philosophy, Ethics and Humanities
in Medicine,2008;3:10.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2278157/pdf/1747-5341-3-10.pdf.
13 Hafferty F, Frank R. The hidden curriculum, ethics teaching and the
structure of medical education. Academic Medicine,1994; 69: 861-71.
14 Coulehan J, Williams P. Professional ethics and social activism, en
Wear D. y Bickel J. (eds.) Educating for professionalism. Creating a culture
of humanism in medical education, Iowa: University of Iowa Press, 2000.
15 Sullivan, P. What is left of professionalism after managed care? Hastings
Center Report, 1999; 29: 7-15.
16 Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 1977; 196:129-136.
17 Engel G. Biomedicine´s failure to achieve flexnerian standards of education. Journal of Medical Education. 1978; 53:387-392.
18 Faunce T, Gatenby P. Flexner´s ethical oversight reprised? Contemporary medical education and the health impacts of corporate globalisation.
Medical Education, 2005; 39: 1066-1074.
19 Amoretti R. A educação médica diante das necessidades sociais em
saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, 2005; 29:136-146.
20 Ugalde A, Humedes N. Las reformas de salud neoliberales en América
Latina: déficit gerencial y alienación del recurso humano en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública, 2005;17:202-209.
21 Epstein E, Hamric A. Moral distress, moral residue, and the crescendo
effect. Journal of Clinical Ethics, 2008; 20:330-342.
22 Ulrich C, Hamric A, Grady C.. “Moral distress: a growing problem in
health professions?”. Hastings Center Report, 2010; 40: 20-22.
23 Bleakley A. A common body of care: the ethics and politics of teamwork in the operating theater are inseparable. Journal of Medicine and
Philosophy, 2006; 31:305-322.
24 Rentmeester C. Should a good healthcare professional be (at least a
little) callous?. Journal of Medicine and Philosophy, 2007; 32:43-64.
25 Ousager J, Johanssen H. Humanities in undergraduate medical education: a literature review. Academic Medicine,2010; 85:988-998.
26 Benhabib S. El Ser y el Otro en la ética contemporánea, Barcelona, Gedisa,2006.
27 Taylor C. La ética de la autenticidad, Barcelona, Paidós, 1994.
28 Cumbre Mundial de Educación Médica (1993). Federación Mundial
para la Educación Médica. Declaración de Edimburgo. Revista Cubana de
Educación Médica Superior, 2000; 14: 270-283.
29 Walton H.The Edinburgh Declaration: ten years afterwards. Journal of
the International Association of Medical Science Education, 1999; 9:3-8.
30 Sfard A. On two metaphors for learning and the dangers of choosing
just one. Educational Researcher, 1998; 27:4-13.
31 Hager P. Learning and metaphors. Medical Teacher, 2008;30: 679-686.
32 Oliveira Alves A y col. A humanização e a formação médica na prespectiva dos estudantes de medicina da UFRN – Natal – RN – Brazil. Revista Brasileira de Educação Médica, 2009;33:555-561.
33 Binz M, Menezes Filho E, Saupe R. Novas tendencîas, velhas atitudes:
as distâncias entre os valores humanísticos e inter-relaçoes observadas em
um espaço docente e assitencial. Revista Brasileira de Educação Médica,
2010;34:28-42.
34 Amorin Garcia M, Proa Ferreira F, Avenoso Ferronato F. Experiências
de humanização por estudantes de medicina. Trabalho, Educação y Saúde,2012; 10: 87-106.
35 Lain Entralgo P. Hacia el verdadero humanismo médico, en: Ciencia,
técnica y medicina, Madrid, Alianza, 1986.
36 Boudreau D, Cassell E, Fuchs A. A healing curriculum. Medical Education, 2007;41:1193-1201.
37 Pellegrino E y Thomasma DA. For the patient´s good. New York,
Oxford University Press, 1988.
38 Lain Entralgo P. La relación médico-enfermo, Madrid, Alianza, 1983