OFICINA DE ARMONIZACIÓN DEL MERCADO INTERIOR (OAMI) Departamento Financiero Formulario de solicitud de cuenta corriente y de declaración 1. Datos del titular de la cuenta La Oficina, tras la recepción de este formulario de solicitud, que incluirá la declaración por la que Usted acepta las condiciones de uso y la provisión de fondos inicial, le comunicará su número de cuenta corriente. Cada vez que provea de fondos su cuenta corriente deberá indicar el número de la misma. Nombre del solicitante: Dirección: Número de teléfono: Número de fax: Número del representante autorizado ante la OAMI: Nombre de las personas autorizadas a utilizar esta cuenta corriente: 2. Aceptación de las condiciones El abajo firmante declara entender y aceptar todas las condiciones establecidas en la Decisión nº EX-96-1 del Presidente de la Oficina de Armonización del Mercado Interior en relación con la apertura y el uso de cuentas corrientes. Firma: OHIM CCAPP-ES Mod.016-07/2007 Fecha: Avenida de Europa, 4, E - 03008 Alicante, España Tel. (+34) 965 139 340 - Fax: (+34) 965 131 344 - Internet: http://www.oami.europa.eu/ Deberá hacer una provisión inicial de fondos (mínimo de 3000 euros) para activar la cuenta. Le recordamos que la cuenta corriente no estará operativa hasta que la Oficina haya recibido el pago mencionado. Las transferencias deberán efectuarse a una de las dos cuentas bancarias de la Oficina que se detallan a continuación: BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA Número de cuenta: 0182-5596-90-0092222222 Código Swift (BIC): BBVAESMMXXX IBAN ES88 0182 5596 9000 9222 2222 LA CAIXA Número de cuenta: 2100-2353-01-0700000888 Código Swift (BIC): CAIXESBBXXX IBAN ES03 2100 2353 0107 0000 0888 Las comisiones bancarias que se cobren por las operaciones destinadas a proveer de fondos las cuentas corrientes serán por cuenta de los titulares de las mismas. La Oficina no aceptará transferencias que no puedan ser identificadas. Para evitar este problema, le rogamos nos remita una copia de su transferencia bancaria junto con este formulario de solicitud. Para facilitar el procedimiento de apertura de cuenta corriente, le rogamos nos indique el número de su representante autorizado ante la Oficina, el número de cuenta bancaria para facilitar la identificación de su primer pago y los nombres de las personas autorizadas a utilizar su cuenta corriente. OHIM CCAPP-ES Mod.016-07/2007 Anexo: Decisión nº EX-96-1 del Presidente de la OAMI 2