T R A B A J O ORIGINAL P o r el D o c t o r J U A N ANOMALIAS S A L L E R A S RENO-URETERALES JIP L descubrimiento clínico-radiográfico de las a n o m a l í a s reno-ureterales, ha constituido una de las principales preocupaciones de los urólogos de t o d o el m u n d o . La casuística se completa día a día por nuevas observaciones, s u m a n d o ya unos cuantos cientos los casos publicados t a n t o en el país, c o m o en el e x t r a n j e r o . Casi puede asegurarse que todos los que t r a b a j a m o s con un poco de entusiasmo hemos visto una serie más o menos a b u n d a n t e de casos de a n o m a lías, que vienen a enriquecer el material en estudio que ha sido clasificado en f o r m a bastante perfecta, por E d m u n d o P n p i n . La reciente obra de Robert Gutiérrez, sobre "The Clinical Management Horseshoe K i d n e y " pone al día u n o de los asuntos de m a y o r interés en urología como es el estudio del riñon en h e r r a d u r a . La clasificación hecha p o r P a p i n , de dicho material, ha quedado clásica en general, sin e m b a r g o h a y algunos capítulos incompletos y también alguna c o n f u s i ó n en determinadas denominacio- nes, así por e j e m p l o : en las anomalías de v o l u m e n del riñon, se describe la " a t r o f i a renal congénita", t é r m i n o para mi criterio inadecuado que surge de la misma definición del autor, c u a n d o dice que es un defecto de desarrollo del ó r g a n o de carácter congénito, lo que según nosotros debería llamarse "hipolasia del r i ñ o n " , que lo diferencia de la "agenesia" y también de la " a t r o f i a a d q u i r i d a " o secundaria. Los quistes serosos, hemáticos y el riñon poliquístico, no figuran para nada en dicha clasificación y entendemos nosotros, que evisfa ^rgentina - 414 protegía d a d o el carácter congéníto y la a n o m a l í a que ellos embriológica- mente representan, debieran estudiarse tal vez, entre las anomalías de desarrollo glandular, o entre las anomalías de v o l u m e n . Las dilataciones congénitas de cáliz, pelvis y uréteres, estudiadas h o y día como una nueva entidad clínica, descubierta por la pielografía, también consideramos que debe incluirse entre ías a n o m a lías de las vías excretoras del r i ñ o n . O t r o capítulo que está p o r terminarse en la clasificación de P a p i n , es el referente a las llamadas anomalías del uréter. l7.n efecto, n o se hace referencia para nada a las d e n o m i n a d a s "dilataciones congénitas del uréter" cuya entidad clínica y radiológica ha sido ya descrita p o r varios urólogos, entre ellos nosotros mismos y hace ya algunos años. Hechas estas breves consideraciones, a m p l i a n d o el h o r i z o n t e a los conocimientos actuales sobre anomalías, pasamos a comentar los casos estudiados por nosotros, hasta la fecha, a los que seguramente h a b r í a que agregar una serie de observaciones cuya documentación incompleta o transpapelada impide que figuren aquí. ORSERVACIONES. V a m o s a proyectar cincuenta y seis casos de anomalías reno ureterales, observados p o r nosotros, en los servicios de U r o l o g í a a mi cargo, en el Hospital F e r n á n d e z y en el Hospital Alvear actualmente, clasificados así: Io Anomalías de riñon a ) R i ñ o n en herradura, 5 sujetos. T o d o s a comisura inferior y situados, 2 en posición n o r m a l y tres en posición b a j a , u n o mediano, o t r o lateral derecho y o t r o lateral izquierdo. De ellos h a n sido operados, tres, practicándosele a u n o , la nefrectomía izquierda, con sección del pedículo mediano, y extirpación del riñon por una enorme pionefrosis. A o t r o enfermo, con una litiasis de la pelvis de- ^Revisto A,rgenfirtú - ia 415 iKait Figura N ? Híst. 4 0 1 7 . - Ectopía I renal derecha. Figura N " 2 H i s t . 6 9 2 0 8 . - E c t o p í a renal derecha con uréter b í f i d o . r ü i l , p fie * % Mi Hist. Figura N" 3 2 0 8 5 , - E c t o p í a renal con u r o p i o n e f r o s i s . derecha Hist. Figura N9 4 6 4 3 4 . - E c t o p í a renal pelviana. doble ] ev¡sía J^rgeniind de Hist. 4 4 9 7. 416 Figura N 9 5 - E c t o p í a renal lumbar baja. doble Hist. 7126. Figura N" 6 - E c t o p í a doble baja. lumbar jMy- • S i ^«lll Hist. Figura N 9 7 1 3 4 3. - E c t o p í a l u m b a r con inversión g l a n d u l a r . doble Figura N 9 8 Hist. 2 9 7 . - E c t o p í a l u m b a r doble con inversión g l a n d u l a r derecha. evista J^rgentina ~dc Qfnhgla-. 147 F i g u r a N» 9 H i s t . 6 2 6 5 . - E c t o p i a l u m b a r con i n versión i z q u i e r d a . m:v. i ; 1 • F i g u r a N'-' 10 Hist. 5 8. - I n v e r s i ó n glandular \z quierda completa. evisfa de A^rgentmá 418 ta • • V Figura N 9 1 1 Hist. 1 2 2 0 . - R i ñ o n en h e r r a d u r a a comisura i n f e r i o r . Litiasis en pelvis derecha. P i e l o t o m í a . F i g u r a N 9 13 H i s t . 6 0 7 . - R i ñ o n en h e r r a d u r a a comisura i n f e r i o r ( n o o p e r a d o ) . Hist. F i g u r a N u 12 3 0 3 . - R i ñ o n en herradura. Doloroso. Nefropexia. F i g u r a N 9 14 Hist. 1 5 2 1 . - R i ñ o n en h e r r a d u r a con litiasis derecha ( n o o p e r a d o ) . {ftevisfa ^ Atgen ° fin á O - ^ a 4,0 m F i g u r a N " 15 Hist. 1 2 2 2 . - R i ñ o n en h e r r a d u r a con p i o n e f r o s i s del i z q u i e r d o . N e f r e c t o m i a con sección del i s t m o . Hist. 8 76. F i g u r a N ? 17 - Riñon poliquístico doble. F i g u r a N 9 16 Hist. 87652. - Riñon poliquístico con ectopia l u m b a r b a j a doble, Hist. 914. F i g u r a N® 18 Riñon poliquístico doble. o evista ^rg i c Hist. Hist. ( t i entina ta 420 r F i g u r a N* 19 1412. - Riñon poliquistico doble. Figura N 9 21 3 623. - Riñon poliquistico doble. Hist. Figura Nv 20 635 26. - Riñon poliquistico doble. F i g u r a N- 2 2 H i s t . 4 7 5 6 . - R i ñ o n p o l i q u i s t i c o con litiasis i z q u i e r d a . ^J\evisfa J^rgentina 421 F i g u r a Nfl 2 3 Hist. 1 3 6 7 . - Dilatación congénita de uréteres con espina b i f i d a oculta. Hist. 697. F i g u r a N-' 2 5 - D i l a t a c i ó n congénita uréteres. de Hist. Hist. Figura N v 24 34 9 9 . - D i l a t a c i ó n de uréteres. 688. congénita F i g u r a N'-' 2 6 - D i l a t a c i ó n congénita uréteres. de evista de j^rgeníind roloaia Figura N9 2 7 H i s t . 7 0 8 1 . - D i l a t a c i ó n congénita de uréteres. Figura N9 29 H i s t . 1 1 3 6 . - Dilatación congénita de uréteres. E s p i n a b í f i d a oculta. 422 Figura N" 28 Hist. 1 3 6 7 . - Dilatación congénita de uréteres. E s p i n a b í f i d a oculta. Figura N9 30 Hist. 4 0 3 4 . - Pelvis b í f i d a unilateral. F i g u r a N» 3 3 H i s t . 6 8 3 1. - D i l a t a c i ó n discreta congénita de vías excretoras. Hist. F i g u r a N» 34 2 7 4 1 . - Dilatación congénita m e d i a n a de vías excretoras. J^fatvisfa d/gentina de Hist. Hist. (M^o°ia Figura N " 3 5 7 1 3 0 . - Dilatación congénita de vías excretoras mediana. Figura N 9 3 7 3 7 3 9 . - Dilatación congénita doble de vías excretoras. 424 Figura N ' 36 Hist. 1 5 66. - Dilatación congénita de vías excretoras mediana unilateral. Figura N v 3 8 Hist, 15 6 6 - Dilatación congénita de vías exc;etoras, ("¡revista raentina Q / . . rÁf roloaia 425 W" fe Figura N- 3 9 Hist. 5 9 1 ] , - U r é t e r doble i z q u i e r d o con doble e n t r e c r u z a m i e n t o . F i g u r a N^ 4 0 Hist. 6 9 4 4 . - Uiéter izquierdo dable con doble entrecruza m i e n t o . Figura N* 4 1 H i s t . 5 3 8 5 . - U r é t e r i z q u i e r d o doble con doble e n t r e c r u z a m i e n t o . Figura N" 42 Hist. 4 4 6 9 . - U r é t e r doble con doble entrecruzamientQ, Kjreviata " ^ J}rgentír\a Q I ' r c h O i a = 4 2 6 ~ recha, se practicó una pielotomia posterior y finalmente a o t r o con un riñon m u y móvil y doloroso, le hicimos una nefropexia b a j a . El resultado en los tres, ha sido la curación. Los dos restantes, n o han sido operados, aunque u n o de ellos presenta una litiasis aséptica m u y dolorosa por n o haber aceptado la operación propuesta. Figura N 9 43 Hist. 6 3 6 . - Uréter b í f i d o derecho con p i o n e f r o s i s del i n f e r i o r . Nefrectomia, Figura N9 44 Hist. 6 3 3 . - Uréter b í f i d o con p i o n e f r o s i s del inferior. tomía. derecho Nefrec- b ) Riñon poliquistico. •— Presentamos siete casos, a saber: cuatro en posición normal, dos en posición baja y uno en doble ectopía, b a j a . U n o tiene una litiasis con pequeño cálculo del cáliz inferior. O t r o ha presentado hematurias m u y prolongadas con coágulos y el resto con dolores del tipo cólico o dolores persistentes. Com o tratamiento, se hizo en todos los casos un método especiante, sin necesidad de llegar al quirúrgico al que sólo debernos ocurrir, cuand o alguna complicación ponga en peligro la vida, por hemorragia o infección. c) Ectopias unilaterales. — V a m o s a proyectar once casos de ectopías unilaterales, con posiciones que v a r í a n desde la a l t u r a de la fosa ilíaca, hasta u n a posición n o r m a l . D e ellas, h a y dos con inversión g l a n d u l a r c o m p l e t a , u n a con uréter b í f i d o , del l a d o de la ectopia, o t r o con uréter b í f i d o del l a d o opuesto, dos con ptosis conc o m i t a n t e , dos complicados con h i d r o p i o n e f r o s i s . Sobre dichas ec- F i g u r a N- 4 5 Hist. 7 6 4 9 9 . - U r é t e r i z q u i e r d o d o ble sin e n t r e c r u z a m i e n t o de los conductos. ( C a s o m u y r a r o ) . topias unilaterales, se h a n p r a c t i c a d o : dos nefrectomías, tres n e f r o pexias c u a n d o h a y ptosis en una ectopia. d ) Ectopias bilaterales. — V a m o s a m o s t r a r o c h o ectopías bilaterales, con posiciones g l a n d u l a r e s desde la excavación pelviana, ilíaca, l u m b a r b a j a y media. E n una de ellas h a y inversión g l a n d u lar doble, en o t r a n o r m a l de un l a d o e inversión del o t r o , h a y dos, con una franca ptosis dolorosa. Sobre las ocho ectopias, h e m o s p r a c t i c a d o tres nefropexias, en las f o r m a s dolorosas de ptosis. evisía de J^rgeniina ía 428 2" Anomalías de pelvis renal. e) Anomalías de la pelvis renal. — Sólo presentamos un caso de pelvis b í f i d a , a u n q u e se trata de una a n o m a l í a relativamente frecuente y que para n o alargar demasiado este t r a b a j o n o las mostramos. 3° Anomalías de uréter. f ) Anomalías de uréter. Uréteres bíftdos. — Presentamos cuatro casos, dos de ellos con una pionefrosis del inferior, con entrecruz a m i e n t o de los conductos. En los dos casos de pionefrosis, complicando la anomalía, practicamos la nefrectomía. g) Uréteres dobles. — Los cuatro casos que presentamos, con dobles de un solo lado, de ellos tres presentan el cntrecruzamiento doble, de acuerdo con la ley de W e i g a r d y u n o solo como caso sum a m e n t e raro, sin entrecruzarse. h ) Uréteres dilatados. — Presentamos nueve casos de dilatación congénitas dobles de uréter, que presentan al m i s m o t i e m p o que anomalías de calibre, anomalías también de dirección, como puede verse la f o r m a retorcida característica. C o m o anomalía concomitante, llama poderosamente la atención otra anomalía de columna, caracterizada por la presencia de tres casos de dichos nueve que presentamos de espina bífida oculta, lo que es una verdadera e n o r m i d a d . N o s o t r o s hace ya varios años en algunos t r a b a j o s hemos insistido sobre la importancia que tiene dicha anomalía de c o l u m n a como explicación de una serie de irast o r n o s urinarios congénitos, y en este mismo Congreso, los médicos de mi Servicio Dres. Rerrí y Di Lella, presentaran una serie de observaciones, complementarias de las presentadas en este m o m e n t o . Estas anomalías ureterales sólo suelen ser descubiertas cuando se infectan, d a n d o entonces la .sintomatología más variada (dolores, poliurea turbia, hematurias, fiebre alta) y también cistitis m u y rebelde) . C o m o t r a t a m i e n t o , hemos practicado con buen resultado los lavados con n i t r a t o de plata, de la pelvis y del uréter. 4 o Dilatación congénita de todas las vías excretoras, — De las seis observaciones que presentamos, dos son unilaterales y cuatro bilaterales. Las dos unilaterales y las cuatro bilaterales h a n sido puestas en evidencia sólo c u a n d o se h a n infectado, como sucede t a m bién, como lo acabamos de ver, en las dilataciones congénitas del uréter. H a n presentado todas, la s i n t o m a t o l o g í a de la pielonefritis o de la pionefrosis. E n cuanto al t r a t a m i e n t o , h a y que considerar la frecuencia en que la lesión es unilateral o bilateral y de acuerdo con este criterio sostenemos, que las unilaterales, si hay grandes cavidades, se p o d r á practicar la nefrectomía. Para las bilaterales, deberá ser, siempre que sea posible, el t r a t a m i e n t o médico por cateterismo ureteral e instilación de substancias modificadores ( n i t r a t o de plata, mercurio cromo, oxicianuro de H g . argirol, e t c . ) . T a m b i é n estará indicado el cateterismo ureteral p e r m a n e n t e y lavajes de la pelvis, cálices y uréteres. E n todos los casos, h a y que prevenirse contra la aparente indicación de la nefrectomía por confusión con la pionefrosis clásica, de la que se diferencia por el aspecto multicelular, en oposición a la gran cavidad distendida por el pus. La pielografía doble tiene una indicación más. 5" Anomalías vasculares. — A u n q u e h e m o s tenido o p o r t u n i dad de encontrar con mucha frecuencia diferentes tipos de anomalías vasculares en el riñon ( p o l a r inferior, superior, doble, etc.), sólo presentamos una observación m u y característica. Se trata de un vaso polar inferior visible a la pielografía, por una pequeña muesta, en la inserción pielo ureteral. La uronefrosis secundaria, lo puso en evidencia y la nefrectomía c o n f i r m ó nuestro diagnóstico radiográfico. T e n e m o s otra observación igual que ha sido presentada en el t r a b a j o " P e q u e ñ a s uronefrosis dolorosas. Su t r a t a m i e n t o por la enervación renal y n e f r o p e x i a " . En dicho t r a b a j o , dejamos constancia del diagnóstico antes de la intervención, así c o m o del t r a t a m i e n t o conservador empleado con resultado m u y bueno. Cj*?evis{a de ^rgentina ta- 430 CONCLUSIONES. D e acuerdo con el estudio que acabamos de hacer, de los casos personales comentados en este t r a b a j o , p o d e m o s llegar a las conclusiones siguientes: l 9 Que la denominación de " a t r o f i a renal congénita" es inadecuada para explicar su verdadero alcance, p r o p o n i e n d o nosotros en cambio, d e n o m i n a r l a "Hipolasia renal c o n g é n i t a " . 2" Deben estudiarse, entre las anomalías congénitas, al r i ñ o n poliquistico, quiste seroso y quiste hemático. T' En el g r u p o de las "ectopias" uni o bilaterales, deben estudiarse las ptosis secundarias, y tratarlas con la nefropexia cuando hay indicación quirúrgica. 4° en el g r u p o de anomalías de uréter, debe estudiarse la "dilatación congénita, n o sólo de uréter, sino también las dilataciones de uréter, cálices y pelvis. Esta última entidad se c o n f u n d e clínicamente con la hidronefrosis o pionefrosis sintomática y sin embargo, su proceso a n a t o m o p a t o l ó g i c o es congénito. Se ponen en evidencia c u a n d o se infectan o se o b s t r u y e n . Se caracterizan p o r la frecuente bilateralidad o p o r la falta de causas que justifiquen dicho proceso. 5" D a d a la imposibilidad de estudiar aisladamente las a n o m a lías del riñon, de la pelvis y del uréter, nosotros nos hemos permitido presentar este t r a b a j o con la denominación de anomalías reno ureterales, dada la asociación casi absoluta que existe entre dichos procesos. <ASÓ C I A C ION m É V I C c á c 4 R G E N T I N c 4 Sociedad cArgentina de t/rología COMISION Presidente . . . . Vice-Presidente Secretario Tesorero DIRECTIVA, . . . . . . . . . . 1936 Dr. U B A L D O ISNARDI Dr. MARTIN ADOLFO Dr. A L B E R T O E. LOPEZ GARCIA Dr. A L F O N S O V O N DER BECKE 5 a . S e s i ó n c i e n t í f i c a — 27 d e A g o s t o d e 1936 Trabajos c i e n t í f i c o s p r e s e n t a d o s : Guillermo l a c a p r a r o : " T u m o r renal a f o r m a infecciosa". F. E. Grimaldi y R. A. Rubí : " E l f r a c a s o de los procedimientos de Steinaeh en el t r a t a miento de la h i p e r t r o f i a de la p r ó s t a t a " . ASISTENCIA: Miembros Titulares: lsnardi U b a l d o , Llanos Miguel A., Serantes A r t u r o , Vilar Gerardo, Al va re/. C o l o d r e r o Jorge W . , v o n der Becke A l f o n s o , I ópez A d o l f o M., Scbiappapietra T o m á s , Grimaldi Francisco, García Alberto E., Surra Canard R o d o l f o de, lacapraro Guillermo, Monserrat José L., Arrues León, Astraldi A l e j a n d r o y I igueroa Alcorta Luis. Sucios Adherentes: A l b o r n o z Ignacio, Carlclli Natalio, M a r t í n R.. Héctor Diego, l allet F . J . , B o t t i n i E n r i q u e B. y Granara Costa 6- Sesión científica — T r a b a j o s científicos ¿ 4 de Septiembre de Bern A. 1936 presentados: Isidoro Gálvez y R. O. Tettamanti: " I I I . L a gono-reacción de Muller-Oppenheim. Su técnica". León D. Arrues y Evaristo B. Bottini (h): " Quistes serosos del riñon. Su estudio r a d i o l ó g i c o " . A la vuelta. León D. Arrues: " Tuberculosis r e n a l traumatismo". A r t u r o Serantes y J. W . A l v a r e z Colodrero: " S o b r e u n c a s o de i n d u r a c i ó n p l á s t i c a de los cuerpos cavern o s o s de origen específico". Ignacio V. Albornoz: " D e s p l a z a m i e n t o c o n t r a - l a t e r a l en un riñon en h e r r a d u r a " . G u i l l e r m o l a e a p r a r o y J o r g e 8. Fernández: " Fibromioma vesical". Héctor Berri, E v a r i s t o B. B o t t i n i (h) y H. Torrea: " M e j o r a m i e n t o funcional y a n a t ó m i c o del r i ñ o n después de la eliminación de un cálculo u r e t e r a l " . Ubaldo Isnardi: " Punción p r e v i a y posición de T r c n d e l e m b u r g en el sondeo de los p r o s t á t i c o s " . Constante C o m o t t o y José V. Gómez: " Sobre un caso de litiasis u r e t r a l " . Constante C o m o t t o y J u a n J o s é Ratto: " Quiste h i d á t i c o de r i ñ o n a b i e r t o en v í a s u r i n a r i a s " . ASISTENCIA: Miembros Titulares: Alvarez C o l o d r e r o , J . W . ; Arrues, L e ó n ; C a s t a ñ o , E n r i q u e ; G a u d i n o , Nicolás M . ; G a z z o l o , J u a n J o s é ; García, A l b e r t o E . ; G á l v e / , I s i d o r o : Isnardi, U b a l d o ; laeapraro. G u i l l e r m o ; Llanos. M i g u e l ; R e b a u d i , L e ó n i d a s ; Serantes Lasserre, A . E . ; S c h i a p p a p i c t r a , l o m a s A . ; Surra C a n a r d , R o d o l f o de; Serantes, A r t u r o . Sucios Adherentes: A l b o r n o z , I. V . ; C o m o t t o , C . ; Berri, H . D . ; Fablet, B o t t i n i . E . B . ; P u j o l , E . ; T o r r e s ; Cartelli. N . J.;