Consentimiento para Participar en el Estudio Investigativo

Institutional Review Board (IRB)
James Madison University
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Consentimiento para Participar en el Estudio Investigativo
Identificación de las Investigadoras & el Propósito del Estudio
Le están pidiendo que usted participe en un estudio de investigación científico, realizado por Hyong
Yeom, Susannah Lepley, y Kim Hartzler-Weakley de James Madison University. El propósito del
estudio es examinar el impacto que tiene el Programa de Promotores de Salud (PDS) en los promotores
anteriores, específicamente en cuanto a la autoestima, la educación, y el empleo después de completar el
programa. Este estudio contribuirá a la finalización de un artículo de investigación de las investigadoras.
Procedimientos del Estudio
Si usted decide participar en este estudio investigativo, le van a pedir que firmes este formulario de
consentimiento después de que han respondido a sus preguntas a su satisfacción. El estudio consiste en
una encuesta que va a estar administrado por correo, teléfono, cara a cara, en un grupo, o en la casa. Le
van a pedir que responda a una serie de preguntas acerca del impacto que ha tenido el Programa PDS en
usted como promotor/a.
Tiempo Necesesario/Requirido
Su participación en este estudio va a requerir 20-30 minutos de su tiempo.
Riesgos
Las investigadoras no perciben más que un riesgo mínimo (o sea, no más riesgo que se asocia con la vida
cotidiana) debido a su participación en este estudio.
Beneficios
Las investigadoras no perciben ningún beneficio directo para los participantes. Sin embargo, los
resultados de este estudio contribuirán al conocimiento y mejoría del Programa PDS.
Confidencialidad
Los resultados de esta investigación van a estar presentados en una revista arbitrada. Los resultados de
esta investigación estarán codificado/cifrado para que la identidad del participante no esté fijada al
formulario finalizado de este estudio. Las investigadoras retienen el derecho de usar y publicar datos noidentificativos. Mientras las respuestas del individuo son confidenciales, los datos enteros van a estar
presentados para representar los promedios o generalizaciones sobre las respuestas en general. Todos los
datos van a estar guardados en un lugar seguro que solamente pueden acceder las investigadoras. Al
terminar el estudio, van a destruir toda la información que conecta el participante con sus respuestas.
Participación & Sacarse
Su participación es completamente voluntaria. Usted tiene el derecho de decidir a negar a participar. Si
usted decide a participar, puede dejar de participar en cualquier momento sin ninguna consecuencia.
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Preguntas sobre el Estudio
Si usted tiene preguntas o dudas acerca del tiempo de su participación en el estudio o después de su
terminación, o si le gustaría recibir una copia de los resultados completos del estudio, por favor contacte
a:
Hyong Yeom
Social Work
James Madison University
yeomhs@jmu.edu
Telephone: 540-568-8087
Deborah Stranges
Blue Ridge Area Health Education Center
James Madison University
strangda@jmu.edu
Telephone: 540-568-3383
Kim Hartzler-Weakley
Office on Children and Youth
James Madison University
hartzlkm@jmu.edu
Telephone: 540-568-7083
Preguntas acerca de sus Derechos como un Sujeto del Estudio
Dr. David Cockley
Chair, Institutional Review Board
James Madison University
(540) 568-2834
cocklede@jmu.edu
Conferir el Consentimiento
He leído este formulario de consentimiento y comprendo lo que me están pidiendo como un participante
de este estudio. Libremente doy mi consentimiento a participar. He recibido respuestas satisfactorias a
todas mis preguntas. Las investigadoras me proveyeron una copia de este formulario. Yo certifico que
tengo por lo menos 18 años.
______________________________________
Nombre del Participante (escrito)
______________________________________ ______________
Nombre del Participante (firmado)
Fecha
______________________________________ ______________
Nombre de la Investigadora (firmado)
Fecha
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Encuesta de Promotores de Salud
1.
¿Cuál es su edad? ____________________________
2.
¿Cuál es su sexo?
3.
¿Cuántos dependientes tiene usted? _________________________personas
4.
¿Cuál es su país de origen? ____________________________________________________
5.
¿Cuándo completó usted el Programa PDS? (Estación/Año) ______________/______________
6.
¿Cómo descubrió usted el Programa PDS? Marque todos que aplican.
1) Masculino_______ 2) Femenino_______
1) _____Boca-a-Boca
2) _____Periódico
3) _____Volantes
4) _____Internet/la Red
5) _____Radio
6) _____Otra fuente: Por favor especifique:_____________________________________________
7.
¿Por qué participó usted en el Programa PDS?
______________________________________________________________________________________
El Auto-Estima:
8.
¿Es que el Programa PDS ha aumentado su interés en dedicarse a las carreras en el ámbito de la salud?
1) Sí
9.
2) No______
¿Qué tan bien está usted preparado para compartir información sobre la salud con otras personas desde que
usted complete el Programa PDS?
1) Muy Bien
2) Bien____ 3)
Un Poco____ 4) No Bien______
10. ¿Usted le ha ensenado a un amigo, un familiar, vecino, o miembro de su comunidad sobre algo de la salud
desde que usted se certificó como Promotor/a?
1)
Sí _______ 2)
No_______
En caso que sí, ¿con qué frecuencia? ____________________veces por semana
11. ¿Con que frecuencia le piden sus amigos información de la salud de usted?
1) Muy a menudo____ 2) A menudo____ 3) A veces____ 4) Raramente____
5) Nunca____
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12. ¿Usted ha usado esta información del Programa PDS para su propio cuidado de salud?
1)
Sí_______
2)
No________
13. ¿Cómo le ha afectado el Programa PDS en lo que respecta a:
a.
Autoestima:
1) Aumentó mucho_____ 2)
4) Disminuyó un poco_____
b.
5) Disminuyó mucho_____
2) Aumentó un poco _____
4) Disminuyó un poco _____
3) No cambió _____
5) Disminuyó mucho _____
Liderazgo:
1) Aumentó mucho _____
2) Aumentó un poco _____
4) Disminuyó un poco _____
d.
3) No cambió_____
Participación en la Comunidad:
1) Aumentó mucho _____
c.
Aumentó un poco_____
3) No cambió _____
5) Disminuyó mucho _____
Atribución de Poder:
1) Aumentó mucho _____
2) Aumentó un poco _____
4) Disminuyó un poco _____
3) No cambió _____
5) Disminuyó mucho _____
La Educación:
14. ¿Cuál era el nivel de escuela más alto que había usted completado antes de completar el Programa PDS? Y
¿cuál era su ámbito de su concentración/especialización (si aplica)? Marque todas que aplican.
1) ______Menos de la escuela secundaria
2) ______Escuela Secundaria/GED
3) ______Programa de Certificación (ex: CNA, EMT, etc.) en_______________________________
4) ______Algunos estudios universitarios, concentrando en:_________________________________
5) ______Título de Asociado de 2 años, en:______________________________________________
6) ______ Título de Asociado de 4 años (BA, BS) en:_____________________________________
7) ______Algunos estudios posgrados, en el ámbito de:____________________________________
8)
______Título de Posgrado en:_____________________________________________________
9) ______Título de Doctorado en:____________________________________________________
10) ______Título Profesional (MD, JD) en_____________________________________________
11) ______Otro: Por favor especifique:__________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
15. ¿Cuál es su nivel de educación desde que complete el Programa PDS? Y cuál es el ámbito de su
especialización (si es aplicable)? Marque todos que aplican.
1) ______ Menos de la escuela secundaria
2) ______ Escuela Secundaria/GED
3) ______ Programa de Certificación (ex: CNA, EMT, etc.) en: _____________________________
4) ______ Algunos estudios universitarios, concentrando en: ________________________________
5) ______ Título de Asociado de 2 años, en:_____________________________________________
6) ______ Título de Asociado de 4 años (BA, BS) en:_____________________________________
7) ______ Algunos estudios posgrados, en el ámbito de:____________________________________
8) ______ Título de Posgrado en :_____________________________________________________
9) ______ Título de Doctorado en:_____________________________________________________
10) ______ Título Profesional (MD, JD) en:______________________________________________
11) ______ Otro: Por favor especifique _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
16. Después de completar el Programa PDS, ha usted participado en algunos programas de educación continua
(ej: clases en la comunidad, talleres, entrenamientos, conferencias, etc.)?
1) Sí_______ 2) No_______
En caso que sí, ¿con qué frecuencia? __________________veces por año
17. ¿Cuáles fueron los temas de estos programas educativos?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
El Empleo:
18. ¿Está usted elegible para trabajar en los Estados Unidos?
1) Sí______
2) No_______
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19. Por favor lista cualquier trabajo/empleo que usted había tenido antes de completar el Programa PDS.
Título
Lugar
(ciudad, estado)
Agencia/Organización
Descripción del trabajo
20. Por favor, marque cualquier de los siguientes puestos que usted había tenido en los EEUU antes de
participar en el Programa PDS. Marque todos que le aplican.
1) ______Enfermera Titulada (Registered Nurse)
2) ______Asistente de Salud en el Hogar (Home Health Aid)
3) ______Asistente Médico (Medical Assistant)
4) ______Técnico de Farmacia (Pharmacy technician)
5) ______Secretaria Médica (Medical Secretary)
6) ______Asistente Dental (Dental Assistant)
7) ______Administradora de Cuidado de la Salud (Healthcare Administrator)
8) ______Técnico de Recuerdos Médicos e Información de la Salud (Medical Records and
Health Information Technician)
9) ______Fisioterapeuta (Physical Therapist)
10) ______Técnico en Emergencias Médicas y/o Paramédico (EMT and/or Paramedic)
11) ______Otros:Por favor, especifique:_____________________________________________
21. ¿Le ha ayudado el Programa PDS encontrar empleo?
1) Sí ______
2) No _______
En caso afirmativo, por favor explique cómo: _________________________________________________
22. ¿Usa usted el conocimiento del Programa en su trabajo actual?
1) Sí____ 2) No____
En caso afirmativo, por favor explique cómo:__________________________________________________
23. ¿Actualmente está usted trabajando en el campo de la salud?
1) Sí ______
2) No ______
En caso afirmativo, por favor identifique el ámbito: ____________________________________________
24. ¿Actualmente está usted en un puesto de gestión?
1) Sí ______
2) No ______
En caso afirmativo, por favor identifique su puesto: ____________________________________________
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25. Por favor lista cualquier trabjo/empleo que usted había tenido desde que completara el Programa PDS.
Título
Lugar
(ciudad, estado)
Agencia/Organización
Descripción del trabajo
26. Por favor, marque cualquier de los siguientes puestos que usted ha tenido desde que complete el Programa
PDS. Marque todos que le aplican.
1) ______ Enfermera Titulada (Registered Nurse)
2) ______ Asistente de Salud en el Hogar (Home Health Aid)
3) ______ Asistente Médico (Medical Assistant)
4) ______ Técnico de Farmacia (Pharmacy Technician)
5) ______ Secretaria Médica (Medical Secretary)
6) ______ Asistente Dental (Dental Assistant)
7) ______ Administradora de Cuidado de la Salud (Healthcare Administrator)
8) ______ Técnico de Recuerdos Médicos e Información de la Salud (Medical Records and Health
Information Technician)
9) ______ Fisioterapeuta (Physical Therapist)
10) ______ Técnico en Emergencias Médicas y/o Paramédico (EMT and/or Paramedic)
11) ______ Otros: Por favor, especifique: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
27. Al completar el Programa PDS: (Marque todos que le aplican y escriba la frecuencia.)
1) ______Les hablé a mis amigos/familiares sobre el cuidado de salud: _____________veces al mes.
2) ______Detecté problemas de la salud en mis amigos, familiares, vecinos, miembros de la comunidad
por exámenes y pruebas (presión arterial, glucosa, nutrición, etc.): _____________veces al mes.
3) ______Refería a la gente que tenía necesidades de la salud a los sistemas existentes:
_____________veces al mes.
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4) ______Di información sobre la inscripción de niños elegibles al Medicaid o planes de seguranza
suplementaria: _____________veces al mes.
5) ______Distribuía y explicaba materiales de la salud en español: _____________veces al mes.
6) ______Participaba en actividades comunitarias de la salud en Iglesias, vecindarios, y lugares de
trabajo: _____________veces al mes.
7) ______Servía de voluntario en centros médicos, hospitales, y organizaciones de servicios
comunitarios: _____________veces al mes.
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