Medicol Cenferqt Dollos The Universilyof TexosSoufhwestern Children'sMedicol Center,PorklondHeolth& HospitolSystem TexosScottishRiteHospitolfor Children RetinoFoundotionof the Southwest, Zole LipshyUniversityHospitol,Sl. PqulUniversityHospilol MoncriefConcer Center The Universilyof TexosSouthwestern Autorizoci5nporo Usoy Reveloci6nde Informoci6nProfegidode Solud poro Prop6silosde Investigoci6n NOMBRE D EP A R T I C I P A N T E : y el Gener ol Cenier , Por klondHospifol n l . Us t e dc o n s i e ntee n p e rmi ti or U T S o u thwesierMedicol de susoludcon el Dr .Abhim onyuGor g y s u C e n te r,o co mp o rti rinfor m ocion Cli n i c oR l e s e o rch ") o p e r s o n oel n e l Un i ve rsi o n Cenierof Dollos( "lnvestigod or espor tyf T e xo sS o u thwesterMedicol al n r n n Ac i l ^ e y Fisicos Anor molidodes h o ce r e l si g u i e n tee studiode investigocion: vr vrvvvJl tiposde vor iociones en gr os o, M e t o b o l i c oe s n L i p o d i si ro fiuon, e stu diopor o entenderdifer entes -Amn n Ar r { i r ,ldne g ro soo re d i stri b u cion , BF i l e de gr oso,y losbosesgen6ticossubyocentesIR # 1093-37500. F/v, v,vs o usorinfor mocionde su soludpor o es te 2 . Us t e dc o n s i e n tee n p e rmi tior l o sIn ve stigodor es com por ton Pr o y e c t od e I n ve sti g o ci o nT. o mb i 6 nconsienteen per mitirque losInvestigodor es en el in f o r m o c i o d n e suso l u dco n o tro sq u e puedonestortr obojondocon losInvestigodor es P ro y e c t od e I nve sti g o ci o(" n R e ce p tor es") com o sigue. . NI H( N o t i o n oIln s ti tu teosf H e o l th )|n sti tutos Nocionoles de lo Soludl- Elpotr ocinodorinc l uy e r - r r n l o c n r i o rn q ; 5 9 1 ' 1 o e s ,n t i d O d e S ,g r u p o s o c o m p O f r i O Sq U e e s t 6 n t r o b O j O n d o p o r o o q u e S e o n vvv,vJ\-1v,v, |/! pro p i e d o dd e l p o tro ci n o d o r.E lp o trocinodorr ecibir or epor tesescr itos en l o de su por ticipoc i on de susoludpor o osegur orlo col i dodde in v e s t i g o c i o nE. lp o tro ci n o d o pr u e d e ver infor m ocion lo i n f o r m o c i o q n u e se u soe n l o i n ve stigocion. - Es tos . Rog e r sM R l .G C RCC o re L o b ,Mi n e roMetobolism s on Lob,QuestLob,AstonRodiology l ennel Pr oyectode Investi goc i on. s u e e sto ntro b o j o n docon U T Soutl- r wesier o t r o sf o c i l i d o de q - Es tees un . Th eU T S o u t h we ste rn institucionol] l n sti tu ti o n o Rle vi ewBoor d( lRB)[consejode r evision ^rr r^A nlo norcn r r nocn r rs l - rol ab l erd{ ae n e rg r u t (r1o r rq a 1utt e A csAe rrAe( s n Apt aent e nllnocs rdl aer er re - hcnh s o sd dce ocsa e - nc^nc o s ^qr urea esror nn rraec sr r p n r r r t i r - i n n n i ess6 1i n v e s t i g o c i o n .M i e m b r o sy p e r s o n o ld e l I R Be n U T S o u t h w e s t e r np u e d e n r e v i s o r l o s d o c u m e n t o sd e s u p o r t i c i p o c i 6 ne n e s t o i n v e s t i g o c i o n .U n r e p r e s e n t o n t ed e l I R Bl o p u e d e n n n t r r r - t r rnr r r r q i 6 f 9 ; m O C i OS S.iU S t e dn O q u i e r e ,n O C O ne S t Oi n v e S t i g O C i O n n O b r eS ue X p e r i e n C i O vvr rrvvrvr l\/vI t ie n eq u e c o n te sto nr i n g u n o sp re g u ntosque ellosle hogon. ( OHRP) de . Re p r e s e n t o n t de es l o Offi ceo f H u mo nReseor ch Pr otections [oficinode pr otecc i ones el Pr oyectode Investigociopnor o hu m o n o se n i nve sti g o ci o n lL o OH R Ppuede super visor y nor mos6ticos. co n l e ye s,re gulociones c o n f i r m ocr u mp l i mi e n to 3. Cu o n d os e o p osi b l el.o i n fo rmo ci o nd e susoludse guor dor oconfidenciol.Losleyesfeder ol es r, l oI n n r i r r n n ir{sfl H oyun q u i zo sn o Op l i q u e nO olgunOS inStituciones fuer Ode U T Southweste r n. rio c r : nr r r r cl n cRe ce p to reps o d rfOncOmpor tir infOr mocion de ustedConotr ossinSupe r m i s o.U T Y v v ' v J S o u t h w e s t e r n o p u e d e g o r o n t i z o rl o c o n f i d e n c i o l i d o dd e i n f o r m o c i o nd e s u s o l u d d e s p u 6 sd e q u e 6 s t o h o s i d oc o m p o r t i d o c o n l o sR e c i ; I BOARD REVIEW iI'{STITUTIONAL ACKNOWLEDGEMENT Revised05-2004 , v v v , v ' 4 4. Us t e dc o n s i e n tee n p e rmi tior l o sIn ve stigodor es o usory compor tirinfor m ocionde susol ud c o m o s i g u e :h isto ri o me d i co ,e xo me nesflsicos, DEXAscons,sconsde imogende r eso nonc i o m o g n e t i c os, c on sd e re so n o n ci od e e spectr oscoplo, exomenesde songr e,de or inoy oe e m b o r o z ob, i o psi e s, e sto tu sd e V l H ,medicociones que ustedestotomondoy que ho t om odo. 5. L o sIn v e s t i g o d o repsu e d e n u so ri n fo rm oci6n de susoludpor o cr eordotosde infor moci on '!rta nn In irlantifison. Losdotos de investigoci6n que no lo identificon se pueden usor y comportip r o r l osIn ve sti g o d o re(p s o re jemplo,en uno publicocionde losr esultodos del P ro y e c t od e I n ve sti g o ci o n to ); mb i 6 nse puedenusory compor tirpor losInvestigodor es y por l os F a n a n r n r o^c^ r o o tro sp ro p o si todse i nvestigoci6n p r que no estdnr elocionodos con el oy ec to de Investigocion. rvr vJ F/v 6 . Es too u t o r i z o c i oensvo l u n to ri o .L o sp roveedor es de cuidodode susoludtienenoue co nti nuor d o n d o l es e r v i ci odse cu i d o d o m6 d i co ounqueusteddecido no fir m orestooutor izoc i on. Si n e m b o r g o ,s iu s te dd e ci d e n o fi rmo re stooutor izocion, yo no podr o por ticiporen el pr oy ec tode lnve s t i g o c i 6 n . 7 . Es too u t o r i z o c i onno i i e n efe ch o d e ve ncim iento. B . S ic o m b i o d e p o re ce ry n o q u i e req u e colectemoso compor tom osinfor moci6nde sus ol ud, ust e dp u e d e c o n ce l o re stoo u to ri zo cion o cuolquierhor o. Sidecide conceloresto a \ rr ur frn.r .i zrnun i-Aun L r ut/ror . r 1 op o d r o p o r t i c i p o r e n e l P r o y e c t od e I n v e s t i g o c i o n .L o sI n v e s t i g o d o r e s trnv r {\nrr\r iJn V r nl ra A r l 1 . . . , u u rur ds lo1r y c o m p o r t i r l o i n f o r m o c i o nd e s u s o l u d q u e y o h o n c o l e c t o d o o n t e s d e n t a r t c i a r l^ ^ t c e l o r o l o o u t o r i z o c i o n .P o r o c o n c e l o r e s t o o u t o r i z o c i 6 n u , stedtiene oue e s c r i b i ro : Cloudio Quittner U T S o u t h w e s t e r nM e d i c o l C e n t e r 5 3 2 3H o r r vH i n e sB l v d . Dollos, TX 75390-9052 Telefono 214-648-9296 \-1vv vJrvv vvl 9. Le doron o usteduno copio de esto formo de outorizocion. F i r m od e l p o r t i c i p o n t ee n l o i n v e s t i o o c i o n Fecho Poro represenlqnfesleqoles del porliciponle en lo invesliqoci6n (si oplicoble) N o m b r e e n l e t r o d e m o l d e d e l r e p r e s e n t o n t el e o o l : R e l o c i o no l p o r t i c i p o n i ee n i n v e s t i g o c i o n : Y o c e r t i f i c oq u e t e n g o l o o u to ri d o dl e g o lbojo ley oplicoblepor o hocer estooutor izocio n e n nom b r ed e l p o r ti ci p o n tee n l o i n ve sti goci6n identificodoor r ibo.Lo bose por o esto o u t o ri d o dl e o o le s: ( e . 9 .p o d r e , m o d r e , c u s i o d i o l e g o l , p e r s o n o c o n p o d e r d e o b o g o d o , e t c . ) Firmodel represeniqnte legol Revised05-2004 Fecho