volumen en emergencias reposición perioperatoria del volumen
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INFO colloids � No 4. 3. REPOSICIÓN PERIOPERATORIA TERAPIA DE REEMPLAZO DE DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR VOLUMEN EN EMERGENCIAS Dra. Mª Soledad Asuero de Lis. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante. Dra. Victoria Moral García. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Dra. María Victoria González Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Info colloids 1. I ntroducción ........................... ............................................................3 2. C onceptos generales en la reposición del volumen intravascular... ............................................................4 2.1. Distribución del agua en los compartimentos del organismo 4 2.2. Cinética de los líquidos administrados 5 2.3. Predicción del volumen de expansión sanguíneo de una solución 5 3 . C aracter í sticas de los sueros utili zados en la reposición de la volemia .. ............................................................ 6 3.1. Soluciones de Cristaloides 3.1.1. Posibles efectos biológicos de las soluciones de cristaloides 3.2. Soluciones de Coloides 7 7 7 3.2.1. Almidones: Función renal y Coagulación 9 3.2.2. Propiedades antiinflamatorias de los Almidones 9 4. Pautas de reposición de la volemia................................................10 4.1. Shock hipovolémico 10 4.2. Sueroterapia perioperatoria 11 4.2.1 Pauta de sueroterapia Restrictiva 11 4.2.2. Pauta de sueroterapia Liberal 12 5. M onitoriz ación de la respuesta a la sueroterapia .......................1 3 6. Ef ectos adversos asociados con la reposición de l í q uidos i .v ......................... ...........................................................1 6 7. C onclusiones ......................................................................................1 7 8. B ibliogra f ía ........................................................................................1 8 Fresenius Kabi España, S.A Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, 16-18 - Planta 17 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75 Depósito legal: B-2111-2008 ISSN: 1888-3761 REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR REPOSICIÓN PERIOPERATORIA DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Dra. Mª Soledad Asuero(1). Dra. Victoria Moral García(2) 1) Jefe de Servicio de Anestesiología Reanimación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 2) Jefe de Servicio de Anestesiología Reanimación. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 1. INTRODUCCIÓN La administración intravenosa (iv) de soluciones de cristaloides, para reponer las pérdidas corporales de agua y electrolitos data del s.XIX. T. Latta y W. O´Shaughnessy, durante la epidemia de cólera en Inglaterra en 1831, observaron en la veno-sección de las personas fallecidas por dicha enfermedad, que la sangre no fluía de forma continua sino gota a gota, lo que les sugirió una pérdida de volumen intravascular (por vómitos y diarreas), que era necesario reponer para evitar su deshidratación y muerte1,2,3. El primer paciente tratado con cristaloides fue una mujer a la que se le inyectó en la vena basílica, una solución con cloruro sódico fabricada con agua hervida (Central Board of Health, 23 de mayo de 1832 por T.Latta). A pesar de su recuperación inicial falleció horas más tarde. La idea de “reposición de líquidos iv, como tal”, apareció publicado por primera vez en el Lancet del 23 de junio de 18324,5,6,7 y en 1864 Goltz afirmó que la pérdida de volumen intravascular podía causar la muerte, independientemente de la pérdida de células rojas. Quince años más tarde, en 1879, comenzaron las primeras transfusiones sanguíneas. En este tiempo, Kronecker y Sander experimentaron en perros la reposición de líquidos iv, tras una sangría del 50%-60%, que se repuso con una solución templada de 6 g de sal cocida, 0,05 g de hidróxido sódico y un litro de agua destilada, a través de la yugular externa. Bischoff, en Basilea, en 1881, puso en práctica estos resultados utilizando un catéter intraarterial, en una paciente con anemia aguda postparto2,3. En 1889 se aceptó la solución salina 0,9% (SS) iv para la reposición de volumen y, a partir de ese momento, se convirtió en una herramienta fundamental en la resucitación de pacientes. Se denominaron “soluciones de cristaloides” a las soluciones de iones inorgánicos y pequeñas moléculas orgánicas disueltas en agua. Las limitaciones del SS iv en el mantenimiento del volumen circulante se hicieron patentes en la primera guerra mundial. Se investigaron sustancias de mayor permanencia intravascular y se empezaron a utilizar soluciones iv de goma de acacia (6% en 9% de suero salino) y de salino hipertónico, junto con la administración de sangre3. En los años siguientes, la reposición iv con SS, de forma liberal, fue el tratamiento fundamental, para preservar la función renal y disminuir la mortalidad en pacientes críticos8. Shoemaker et al. en 19799, expuso las ventajas de incluir coloides en la resucitación de pacientes para obtener una rápida recuperación de las constantes hemodinámicas y mantener la presión coloidosmótica y estableció el concepto de “resucitación con parámetros supranormales”10. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la microcirculación y de que el volumen sanguíneo era uno de los factores determinantes del gasto cardiaco, estableció que la reposición de dicho volumen tenía un papel importante en la prevención de la hipoperfusión orgánica. La administración iv de soluciones cristaloides, balanceadas o no, es indispensable en la reposición de las pérdidas del volumen intravascular e intersticial, pero su asociación con coloides, es 3 fundamental para estabilizar el volumen circulante, tanto durante la cirugía como en el período perioperatorio. El tipo de pauta elegida, en cuanto volumen, calidad de los líquidos y relación cristaloide/coloide, influye en la evolución del proceso quirúrgico, ya que el déficit o el exceso de hidratación tiene repercusión directa sobre la función cardiovascular, renal y pulmonar del paciente. 2.Conceptos generales en la reposición del Volumen Intravascular El valor del retorno venoso esta representado por la precarga y depende del volumen sanguíneo. Los tres factores determinantes del gasto cardiaco: precarga, postcarga y contractilidad, se adaptan en cada momento a las circunstancias con el objetivo de mantener la perfusión orgánica en rango normal, asegurando el aporte de oxígeno a los tejidos, adecuándolo a la demanda metabólica. Estos factores están regulados por los niveles de hormonas en sangre, por el sistema nervioso autónomo y los metabolitos a nivel tisular. La disminución del gasto cardiaco (CO), por alteración de alguno de los factores mencionados, puede dar lugar a hipoperfusión regional y disfunción multiorgánica, que se acompaña de aumento de la mortalidad11. 2.1 Distribución del agua en los compartimentos del organismo. El agua total supone el 60% del peso corporal, del que 2/3 es agua intracelular (aproximadamente 30L, para un individuo de 75 Kg) y el tercio restante (aproximadamente 15L) pertenece al compartimento extracelular, que se divide entre el espacio intravascular e intersticial12. Las pérdidas agudas de volumen intravascular, de forma absoluta (hemorragia) o relativa (venodilatación, atrapamiento), tienen repercusión sobre los parámetros clínicos básicos del paciente en mayor o menor medida, dependiendo de su cuantía (Tabla 1)13,14. Tabla 1. Clasificación de los pacientes según la gravedad de la hemorragia. Parámetros Clínicos Clase I Clase II Clase III Clase IV N +/- +++ +++ Pérdida sanguínea (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000 Frecuencia del pulso (latidos/ minuto) <100 >100 >120 >140 Presión arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida Amplitud del pulso Normal Disminuido Disminuido Disminuido Frecuencia respiratoria (resp./minuto) 14-20 20-30 30-40 >40 >30 20-30 15-50 <5 Ligeramente ansioso Ansiedad Moderada Muy ansioso Confuso Letárgico Efecto elevación de las piernas (TILT Test) Diuresis (ml/hora) Sistema nervioso central (estado mental) (Adaptado de: ACS/TLS Classification. American College of Surgeons/Advence Trauma Life Support)13 4 REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR El antiguo test de elevación de las piernas (TILT test), para observar la repercusión del volumen de retorno venoso sobre la circulación general, se ha puesto de nuevo de actualidad en la práctica clínica, en el diagnóstico de algún grado de hipovolemia.15,16 La red venosa, vasos de capacitancia, amortiguan los cambios de volumen de la circulación sistémica. La capacitancia se define como la cantidad de sangre contenida en territorio venoso, tras un cambio de presión (relación presión/volumen)17,18. El grado de dilatación venosa, por bloqueo simpático (anestesia regional) o presencia de fiebre, puede producir una hipovolemia relativa, ya que este sistema es capaz de atrapar hasta el 75% del volumen circulante. 2.2 Cinética de los líquidos administrados por vía iv. El endotelio vascular es muy permeable a los pequeños iones Na+ y Cl-. El movimiento de las soluciones electrolíticas a través de las membranas se rige por la ley de Starling y la de la Osmolaridad, la cual está influida por: la presión oncótica, la presencia de infección e inflamación, la integridad de la pared vascular, el estado de la hemostasia, las características de los líquidos infundidos, y la duración del tratamiento. En el caso del agua (solución de dextrosa, sin efecto oncótico), se mueve libremente por los tres compartimentos, vascular, intersticial e intracelular para mantener igual la osmolaridad intra y extracelular. El aumento de la permeabilidad vascular (por inflamación, insuficiencia cardiaca, sepsis) puede favorecer el paso de parte del volumen intravascular hacia espacios transcelulares aislados, sin intercambio compartimental, como en el caso de cirugía mayor abdominal, que mantiene el líquido en el territorio esplácnico. 2.3 Predicción del volumen de expansión sanguíneo de una solución Podemos estimar el volumen de expansión intravascular de una solución administrada iv, para reponer un determinado volumen circulante perdido, aplicando la siguiente fórmula: PVE = VI x Volumen Plasmático/Volumen de Distribución de la solución administrada Donde PVE es el Volumen de Expansión que queremos obtener y el VI es el Volumen que deberemos Infundir19. Ejemplo de aplicación a las distintas soluciones administradas por vía iv: 1. Solución de Dextrosa 5%, la glucosa se metaboliza y el agua se distribuye por los tres compartimentos, el 60% peso corporal. Lo que resulta en: 500 ml (PVE) = VI x 3 (VP) /70 kg x 0,6 500 = VI x 3/42 VI = 7 l. Más de 10 veces el volumen intravascular que deberíamos reponer. 2. Soluciones de Cristaloides: Salina 0,9% o Balanceadas. Vd: El 20% del peso corporal (compartimento vascular e interticial) 500 ml (PVE) = VI x 3/70 x 0,2 500 = VI x 3/14 VI = 2,3 l. 4 veces el volumen intravascular que queremos reponer 3. Soluciones de Coloides de PM medio. Vd: Es el volumen circulante ≈ VP (0,3-0,4) 500 ml (PVE) = VI x 3/70 x 0,4 500 = VI x 3/28 VI = 500 cc. El mismo volumen que queremos reponer 5 Como los cristaloides escapan rápido del espacio intravascular hacia el espacio intersticial, en aproximadamente 20-30 min, la reposición de pérdidas importantes de volumen circulante con ellos, conlleva la administración iv de grandes cantidades, que conduce a una sobrecarga de volumen, de electrolitos y tendencia al desarrollo de edema. El comportamiento de las soluciones de coloides es diferente, ya que permanecen en el territorio vascular, teniéndose que administrar tan solo la cantidad de volumen perdido. Su vida media en él, dependerá del peso molecular de la molécula en particular, de su vía de eliminación y del tipo de degradación/metabolización. 3.Características de las Soluciones utilizadas en la reposición de la volemia • Soluciones de Cristaloides. Son soluciones de iones inorgánicos y pequeñas moléculas orgánicas disueltas en agua. • Soluciones Glucosadas. Constituidas por dextrosa disuelta en agua. Al no tener iones orgánicos en solución no poseen las mismas características de los cristaloides. • Soluciones de Coloides. Son soluciones de moléculas de tamaño variable y distinto origen (gelatinas, almidón o dextrano) en un medio salino, con concentraciones de electrolitos balanceadas o no. La controversia sobre la relación entre cristaloides y coloides, dentro de una pauta de sueroterapia, no se ha resuelto todavía, pero si se han podido observar los beneficios tras su administración conjunta. Trabajos como el de Morretti et al.20, han mostrado que la administración intra-operatoria de coloides, junto con cristaloides, se asociaba con una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía mayor electiva, no cardiaca, además de menores complicaciones en el postoperatorio. Los autores estudiaron 90 pacientes randomizados, con dos pautas de administración de líquidos i.v., observando que el grupo que recibió coloides, finalmente se les infundió menor volumen total de líquidos, para alcanzar los mismos parámetros hemodinámicos y tuvieron menos complicaciones postoperatorias, en relación con el edema y menos días de disfunción gastrointestinal. Tabla 2. Soluciones Cristaloides mOsm/ Litro Na+ (mEq/L) K+ (meq/L) Ca++ (meq/L) Mg++ (meq/L) Cl(meq/L) Ácidos Orgánicos (mEq/L) Glucosa (gr/L) Hiposalino 0,45% 154 77 - - - 77 - - Fisiológico 0,9% 308 154 - - - 154 - - Ringer 309 147 4 5 - 156 - - Ringer Lactato 276 130 4 1,5 - 109 28 - Plasmalyte® 294 140 5 - 1,5 98 27 - Glucoplurisalino 437 50 22,5 1,25 2,5 50 38 50 Isolite® 559 142 10 2,5 1,5 103 47 50 Normaión restaurador 579 137 10 5 3 102 47 50 127 Acetato: 24 Malato: 5 - Isofundin® 6 304 140 4 5 2 REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR También Mythen MG et al21, analizaron la recuperación de la función gastrointestinal en dos grupos de pacientes programados para cirugía mayor, no cardiaca, en los que uno recibe coloides y otro sólo cristaloides, obteniendo resultados similares a los anteriores. 3.1. Cristaloides Las soluciones de los cristaloides no tienen igual concentración de electrolitos que el plasma, ni la misma osmolaridad. De hecho, tal como se muestra en la Tabla 2, el SS al 0,9% no es fisiológico y su concentración de cloro, administrada en grandes volúmenes, puede conducir a hipercloremia transitoria. La solución Isolite y Normaión Restaurador tienen una concentración de Na+ y Cl– similar a la del plasma pero la concentración de K+ es mayor, así como su osmolaridad. Se denominan soluciones balanceadas aquellas que tienen concentraciones de Na+ y Cl– iguales o muy parecidas a las del plasma. La solución de Ringer Lactato y el Isofundin® tienen concentraciones de electrolitos parecidas, aunque la primera es ligeramente hipotónica y la segunda tiene una concentración de Cl– más elevada que la del Ringer, pero menor que la del SS. La solución de Plasmalyte® es la que tiene una composición electrolítica más similar al plasma, es isotónica, y tiene un pH de 7,4, dentro del rango fisiológico. Estas soluciones también se diferencian en su composición de ácidos orgánicos: lactato, malato, acetato y en sus pequeñas concentraciones de calcio y magnesio. 3.1.1. Posibles efectos biológicos de los cristaloides. Existen diferentes líneas de investigación, que intentan encontrar soluciones cristaloides con otros efectos biológicos, como añadir piruvato a la solución Ringer, para aprovechar sus posibles ventajas antioxidantes a nivel del metabolismo celular. El piruvato es una pequeña molécula, presente en las células a concentraciones milimolares, que tiene un papel clave entre el metabolismo aerobio y anaerobio de la glucosa. También es un potente agente quelante de radicales de oxígeno, implicados en la cadena de reacciones inflamatorias presentes en procesos críticos, sépticos o isquémicos. La utilidad del piruvato o del etil-piruvato, como agente terapéutico en infusión con solución Ringer iv, ha sido imposible de probar debido a la gran inestabilidad de la molécula en la solución. La unión de esta molécula con calcio ionizado, para su estabilización, y su perfusión en tejidos ha producido resultados esperanzadores, en el endotelio intestinal de ratas a las que se les había provocado isquemia intestinal22. Sin embargo, esta posible mejora en la composición del cristaloide todavía está lejos de su utilización en la clínica. 3.2. Coloides Las soluciones de coloides contienen moléculas con poder osmótico y oncótico, que les confieren mayor permanencia intravascular y alcanzan un poder de expansión similar o superior al de la albúmina humana, que siempre se utiliza como patrón de referencia. Así, mientras la albúmina tiene una capacidad de atraer dentro del espacio vascular 18ml de agua/g de sustancia, la de los almidones es alrededor de 15,5ml/g. En condiciones de permeabilidad capilar normal, la capacidad de expansión del volumen circulante de estas soluciones estará en función: del volumen de solución administrado, de la concentración de la misma y de su velocidad de infusión23. Todas las soluciones de coloides sintéticos son soluciones polidispersas (el tamaño de las moléculas en solución no es igual) y su peso molecular (Mw) determina el poder de expansión de volumen. La relación entre el Mw y el número de moléculas en solución que tienen ese Mw (Mn), establece el Índice de Polidispersión, que está en relación directa con su tiempo de permanencia intravascular24 (Tabla 3) 7 Tabla 3. Características de los coloides Producto Nombre comercial Albúmina Concentración % Origen Capacidad de expansión Tiempo de acción Dosis máxima Alteración hemostática Alteración función renal Capacidad alergénica 4 Humano < 100% 6-8 h - 0 + + 150% 4-6 h 1,5 g/kg +++ + ++ 80% 4-6 h 1,5 g/kg +++ + + 70-80% 2-3 h - 0a+ 0 +++ 70-80% 2-3 h - 0a+ 0 +++ Dextrano 70 Macrodex® 10 Dextrano 40 Rheomacrodex® 10 Gelatinas con puentes de urea Gelatinas succiniladas Hemocé® 3-4 Gelafundina® 3,5 Polímeros de glucosa Polímeros de glucosa Colágeno bovino Colágeno bovino HEA 200/0,5 Hemohes® 6 Patata 100% 4-6 h 33 ml/kg ++ + + HEA 130/0,42 Isohes® 6 Patata 100% 4-6 h 50 ml/kg 0a+ No hay estudios No hay estudios HEA 130/0,4 Voluven®* 6 Maíz 100% 4-6 h 50 ml/kg 0a+ 0 + HEA 130/0,4 Volulyte®* 6 Maíz 100% 4-6 h 50 ml/kg 0a+ 0 + * Voluven®, HEA 130/0,4 al 6% en solución salina 0,9% // Volulyte®, HEA 130/0,4 al 6% en solución polielectrolítica balanceada. • Dextranos. Se obtenienen por biosíntesis de la bacteria Leuconostoc con el enzima dextrano sacarosa. Han caído en desuso, especialmente el de peso molecular 70.000 Da, por sus efectos sobre la coagulación y la función renal. • Gelatinas. Derivan del colágeno bovino. La gelatina más utilizada en la actualidad es la succinilada, Gelafundina® (solución al 4%). Tiene un Mw de 30.000Da y un Mn de 23.200Da, una osmolaridad de 274 mOm/l y no contiene calcio como el Hemocé®. Por el contenido en Ca++ es incompatible su administración en la misma línea de la sangre. No se conocen casos de transmisión de enfermedad de la variante de Creutzfeldt-Jacob tras la administración de gelatinas, pero sí que su capacidad alergénica es mayor que la del almidón. • Almidón. Son polímeros naturales de la glucosa, obtenidos del maíz o de la patata. Se hidrolizan por la amilasa plasmática y el grado de hidroxietilación (radical hidroxietilo: -O-CH2-CH2-OH) en los carbonos de la molécula C2 y C6 (expresado de 0 a 1) retrasa su eliminación. Debido a ese tipo de metabolismo (unión del enzima a la molécula de almidón), es normal un aumento del nivel plasmático de la amilasa plasmática tras su administración (unas cinco veces el valor basal25). 8 El almidón derivado del maíz está formado por amilopectina, molécula ramificada, mientras que el derivado de la patata tiene una mezcla de amilosa (molécula lineal), 20-30%, y un 70-80% de amilopectina. A mayor cantidad de amilopectina, más difícil de degradar la molécula por la a-amilasa, y por tanto, mayor permanencia en el espacio intravascular. El poder de expansión del volumen circulante, el tiempo de permanencia intravascular, así como sus efectos reológicos y posible afectación de la coagulación sanguínea difieren según su peso molecular y el grado de sustitución (penta, tetra almidones)26. Los almidones de Mw elevado (450-480 KDa) se han dejado de utilizar, por sus efectos colaterales sobre la coagulación y su acumulo en el sistema retículoendotelial27, al igual que de peso molecular más bajo, Expafusin® (70 kDa), por su escasa vida media intravascular. En la actualidad, en Europa, ya sólo se utilizan los derivados de Mw medio y bajo: HEA 200/0,5 (Hemohes®) al 6% en SS, HEA 130/0,42 al 6% (Isohes®), HEA 130/0,42 al 6% (Venofundin®) en SS, HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®) en SS28, y HEA 130/0,4 al 6% (Volulyte®) en solución polielectrolítica balanceada. REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR 3.2.1. Almidones: Función renal y Coagulación El almidón de peso molecular 130/0,4 al 6% parece ser el coloide de elección, por presentar menor frecuencia de efectos adversos sobre la función renal, incluso en pacientes críticos, la coagulación y mejor perfil de eliminación, sin acúmulo en tejidos.29, 30, 31 Estudios como el de Boldt J et al.32, controlado doble ciego, en pacientes programados para cirugía mayor abdominal, que utilizaron HEA 130/0,40 (Voluven®), para corregir la hipovolemia, siguiendo parámetros hemodinámicos establecidos, demostraron que no se produjo ningún efecto deletéreo del almidón sobre la función renal. En este mismo sentido, Godet G et al.33, en un trabajo prospectivo randomizado en pacientes programados para cirugía aórtica, reponiendo volumen con HEA 130/0.4 (Voluven®), demuestran que el almidón no tuvo efectos deletéreos sobre la función renal, ya deteriorada en el preoperatorio. En un nuevo estudio de Kozek-Langenecker SA et al34, en el que se utiliza el HEA 130/0,4 (Voluven®) como expansor de volumen iv en el perioperatorio, se llega a la misma conclusión sobre su eficacia y mínimos efectos sobre la coagulación. Por otro lado, existe la controversia sobre si es mejor utilizar el HEA 130/0,4 en solución salina o en balanceada. Estudios como el de Roche AM et al.35, han postulado que las soluciones balanceadas, por su teórica menor repercusión sobre la coagulación, podrían repercutir sobre un menor sangrado quirúrgico, pero, a pesar de los resultados, no se encuentran los mecanismos responsables para esta hipótesis. 3.2.2. Propiedades antiinflamatorias de los almidones Dado que la estructura de la molécula del almidón de Mw medio (HEA 130/0,4) es casi igual a la del glucógeno humano (con 16 carbonos, en lugar de 14), es un producto artificial que no resulta extraño en el organismo y algunos estudios indican que pueden tener un efecto anti-inflamatorio. El traumatismo, la cirugía mayor y la infección, entre otros factores, pueden alterar el balance inmunológico fisiológico del paciente y producir un proceso inflamatorio sistémico. Situaciones como una mala perfusión tisular, pueden desencadenar dicho proceso con liberación de potentes mediadores inflamatorios en la circulación, citokinas pro y anti-inflamatorias, como las interleucinas (IL) 6, 8 y 10, que juegan un papel dominante en la respuesta inflamatoria aguda a nivel local y sistémico. Estos mediadores están implicados en el desarrollo del síndrome de disfunción aguda postoperatoria y en el del distress respiratorio agudo. El nivel de IL 6 se correlaciona con la gravedad y el tipo de cirugía realizada, junto con las moléculas de adhesión celular como las E-selectinas (ELAM-1, moléculas de adhesión leucocitaria endotelial) o las moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1), que regulan la compleja interacción entre las células inmunes36. El HEA 130/0,4 al 6% parece ser el coloide de elección, por presentar menor frecuencia de efectos adversos sobre la función renal, la coagulación y sin acumulación en tejidos. Lang K et al37, comprobaron en 36 pacientes intervenidos de cirugía electiva abdominal, que la reposición del volumen intravascular con HEA 130/0,4 (Voluven®) redujo la respuesta inflamatoria, comparados con los que recibieron terapia sólo con RL. Bodlt J et al.38, realizaron un estudio prospectivo, randomizado en 66 pacientes, mayores de 65 años, estudiando la variabilidad de los marcadores inflamatorios, además de los parámetros hemodinámicos (objetivo: mantener la presión venosa central entre 8 y 12 cm H2O), con tres tipos de soluciones para la reposición volémica, HEA 130/0,4, RL y SS. Los valores de la Proteína C, IL-6, IL-8, ELAM-1, ICAM-1, tras una cirugía de 5h, en el primer día del postoperatorio, fueron más altos en los pacientes que recibieron soluciones cristaloides. 9 4. Pautas de reposición de la volemia 4.1. Shock Hipovolémico Cuando el paciente pierde entre el 30-40% de su volemia existe peligro inminente de muerte (Tabla 1). La reposición del volumen perdido con la infusión de líquidos i.v., independientemente de la necesidad de transfundir hemoderivados, debe aumentar el CO, el flujo sanguíneo y la perfusión a los órganos, ya que el corazón esta trabajando con un retorno venoso bajo. La fluidoterapia estará guiada por los objetivos de resucitación establecidos, aportados por la Surviving Sepsis Campaing Guideliness39. En general, en la primera hora de tratamiento, tras la infusión de 750-1.000 ml de cristaloides, se contempla la infusión de bolos de coloides, para estabilizar el volumen circulante y mantener los cristaloides administrados dentro del espacio intravascular, además de la administración de sangre, de acuerdo con la situación clínica y los datos analíticos. Es imprescindible vigilar la respuesta hemodinámica a la sueroterapia para establecer los pasos a seguir y evitar la sobrehidratación. La figura 1 indica dichos pasos, en función de los parámetros clínicos, los datos de laboratorio y los resultados obtenidos tras los tratamientos previos. Fig 1. Algoritmo de actuación en la reposición perioperatoria de líquidos • Estimar: El volumen circulante/intersticial perdido (por naúseas, vómitos, ayuno, preparaciones especiales, fístulas) • Valorar: Tipo de cirugía realizada o prevista • Pr. Sistólica < 90 mmHg o < 20% por debajo de la basal • Fr. C > 90 lat/min o > 20% basal en 3 mediciones seguidas • Vol. Orina < 0,5 ml/h durante 2h. 1) 250 ml Ringer Lactato i.v. en 15´ Se considera respuesta adecuada para los tres parámetros citados, alcanzar rangos normales. Valorar repercusión en Pr. Sistólica, Fr. C y Diuresis Repetir, si es necesario, hasta un máximo de 750 ml 2) Si no respuesta adecuada en esos 45´ 250 ml Coloide en 15´ 3) Si no respuesta adecuada al finalizar los 60´ de inicio del tratamiento. (1) Valorar repercusión en Pr. Sistólica, Fr. C y Diuresis Colocar catéter de PVC Repetir bolo de Coloide 250 ml en 15´ Valorar - Repercusión en PVC, Pr. Sist., Fr. C. 4) Si: - PVC < 10cm H2O - Hcto > 22% - No Aumento de Diuresis? Si: - Hcto < 21% Considerar además la posible necesidad de administrar Hematíes Concentrados 5a) Si: - PVC > 10-12cm H2O - Hcto > 22% Si: - Hcto < 21% 5b) Si: - PVC < 10-12cm H2O - Hcto > 22% Si: - Hcto < 21% Poco aumento de Diuresis. Repetir 1 bolo de Coloide 250 ml en 15´ - Limite PVC: Hasta 16cm H20 - Pr. Sistólica, Fr. C y Diuresis? - Valorar diuréticos Valorar administración de Hematíes Concentrados, además de Administrar simultaneamente en 30’ Coloide 200 ml Ringer L 200 ml Valorar administración de Hematíes Concentrados, con 6) Si: - PVC > 12-16cm H2O NO respuesta hemodinámica y diuresis adecuada Valorar: Inotropos y Diuréticos Monitorizar GC (no invasivo/invasivo) 7) Si: - PVC = 12-16cm H2O - Hcto > 22% Respuesta hemodinámica y diuresis adecuada Valorar: Reposición/Restricción de liquidos i.v Mantener Relación: Cristaloides/Coloide (1/1) Vigilar: Diuresis y Ganancia de Peso Valorar: Diuréticos Considerar: Tiempo Monitorización GC (no invasivo?) Pr. Sistólica: Presión Arterial Sistólica, fr. C.: Frecuencia Cardiaca Vol. Orina: Volumen de Orina, PVC: Presión Venosa Central, GC: Gasto Cardíaco 10 Valorar: - Repercución en PVC, Pr. Sist., Fr. C. - Aumento de Diuresis?? REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR 4.2. Sueroterapia perioperatoria El objetivo es hidratar y corregir los déficits de volumen, relativos o absolutos, para garantizar una adecuada perfusión y metabolismo tisular, mantener las condiciones de homeostasis y evitar las complicaciones del exceso de hidratación (edema). Tal y como se muestra la tabla 4, en el periodo perioperatorio se deben reponer las pérdidas ocurridas antes de la cirugía, las debidas a las horas de ayuno y las debidas a la propia cirugía. En las últimas décadas han aparecido dos tendencias, según la pauta de reposición de volumen iv en el período post o perioperatorio: Liberal, con reposición hídrica mayor de 4ml/kg/24h, y Restrictiva con una reposición menor de 4ml/kg/24h. El debate sobre cuál es la relación adecuada cristaloide/coloide continua y se guiará por los resultados obtenidos tras la infusión del volumen iv pautado. En teoría, su administración conjunta permitiría disminuir el volumen total de reemplazamiento sanguíneo al estabilizar más rápidamente dicho volumen circulante. En la tabla 5, se reflejan otras causas que influyen en las necesidades de hidratación. En relación con la pauta de reposición hidroelectrolítica, se debe tener en cuenta que los pacientes mayores de 65 años tienen una reserva funcional orgánica, cardíaca y sistémica, limitada fisiológicamente por la edad, que se agrava si existe alguna patología asociada. Es frecuente la presencia de disfunción diastólica, con gasto cardiaco normal, a expensas de un aumento del tiempo de contracción sistólica y disminución del tiempo diastólico. Por ello, ante sobrecargas agudas de volumen, el corazón no puede responder a la velocidad requerida.40,41,42,43 En estos pacientes se debe plantear una reposición hídrica restrictiva, estabilizando el volumen intravascular con coloides, con el fin de disminuir el volumen total de líquidos administrados y evitar la sobrecarga de electrolitos. 4.2.1. Pauta de sueroterapia restrictiva En los últimos años se mantiene un debate sobre la conveniencia de realizar una sueroterapia restrictiva vs la liberal o permisiva. El objetivo de Tabla 4. Sueroterapia en el período Perioperatorio INTRAOPERATORIO Volumen de infusión previsto Cirugía mayor abdominal, con paquete intestinal 6-8 ml/Kg/h (sin contar las pérdidas hemáticas), expuesto y gran superficie de evaporación. asociando cristaloides y coloides En cirugías menos invasivas 4 ml/Kg/h En cirugías poco agresivas 2ml/kg/h, siguiendo siempre los parámetros hemodinámicos del paciente POSTOPERATORIO: Volumen de infusión previsto La pauta de cristaloides asociados o no a coloides puede ser: • Restrictiva: ≤ 4ml/Kg/día • Liberal con volúmenes superiores Tabla 5. Causas que influyen en la necesidad de reposición de volumen intravascular durante el periodo perioperatorio Depleción de agua y solutos • Disminución de la ingesta: ayuno, anorexia, edad avanzada. Alteración del nivel de conciencia • Incremento de las pérdidas: vómitos, diarreas, fiebre. Efecto de los fármacos anestésicos • Vasodilatación: hipovolemia relativa • Depresión miocárdica: reducción del gasto cardiaco Reducción del volumen circulante • Pérdidas de volumen sanguíneo • Tercer espacio • Pérdidas de líquidos al intersticio por aumento de la permeabilidad capilar: sepsis y otros estados inflamatorios 11 esta “restricción” ha sido reducir las complicaciones postoperatorias (fundamentalmente pulmonares, asociadas a sobrehidratación) y mejorar el resultado de la cirugía (disminuyendo los días de íleo paralítico). La mayor parte de los estudios publicados se han realizado en cirugía abdominal, predominantemente neoplasia de colon. Apoyando la terapia restrictiva, Lobo DN et al.44 concluyen que la administración de menos de 2 litros de cristaloides (77 mmol de Na+) al día, frente a más de 3 L de cristaloides al día (154 mmol de Na+), permitió una recuperación más precoz de la función gastrointestinal, con 3 días menos de estancia hospitalaria. Bransdtrup B et al.45, realizaron una pauta de hidratación restrictiva y otra liberal en un estudio con 141 pacientes, durante los 6 primeros días del postoperatorio de cirugía colorectal programada. El volumen administrado fue de 2.740 mL (< 3,5 L/ día), en el grupo restrictivo y de 5.388 mL (> 3,5 L/ día) en el grupo estándar. El número total de complicaciones fue menor en el grupo restrictivo, destacando las complicaciones médicas, no relacionadas con la cirugía. A pesar de los resultados de los estudios anteriores, el edema intersticial, derivado de un balance hídrico positivo, es uno de los posibles factores implicados en la disfunción intestinal postoperatoria, pero la evidencia de este hecho en humanos es sólo circunstancial. Nisanevich V, et al.46, analizaron 152 pacientes programados para cirugía abdominal, que recibieron bien 4 mL/Kg (régimen restrictivo) ó 10-12 ml/Kg de RL (régimen liberal). Los pacientes del grupo restrictivo recibieron sólo 1.230 mL (aunque un 1/3 pacientes precisaron bolos adicionales de volumen para mantener la estabilidad hemodinámica), frente a los 3.670 ml del grupo liberal. El número de pacientes con complicaciones fue similar, pero con la pauta restrictiva se redujo el tiempo de íleo paralítico y la estancia hospitalaria (8 vs 9 días). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Spahn D et al.47, con terapias de restricción en el aporte de volumen iv, utilizando como guía de esa reposición intravascular los valores resultantes de la optimización del volumen sistólico. 12 4.2.2. Pauta de sueroterapia liberal En contrapartida, otros estudios han aportado datos que cuestionan el beneficio de la restricción de líquidos. Arkilic et al.48, determinó la oxigenación tisular muscular en el brazo del paciente, en dos grupos randomizados. Al grupo liberal se le administró 16-18 mL/Kg/h de cristaloide durante la cirugía y la 1ª hora del postoperatorio, frente a 8-10 mL /Kg/h en el conservador. En el primer grupo se observó un aumento significativo de la perfusión tisular y la presión parcial de oxígeno tisular. Holte et al.49, estudiaron en pacientes seleccionados para colecistectomía por laparoscopia en régimen ambulatorio, la posible repercusión general de la reposición volémica durante la cirugía, con 15 mL/Kg, restrictiva o liberal, 40 mL/Kg, de Ringer Lactato. El grupo liberal, tuvo una mejora en la función pulmonar, capacidad de ejercicio físico, menos nauseas, menor respuesta de estrés y hubo más pacientes con criterio de alta. En resumen, es difícil extraer conclusiones de estos estudios, ya que no existe una definición clara sobre qué es una fluidoterapia estándar, restrictiva o liberal y pocos han utilizado una monitorización para guiar la reposición volémica requerida, fijando unos mismos objetivos. Tampoco está claro que las pautas fijas de volumen sean beneficiosas para todos los pacientes, ya que unos casos los mantendrá en una situación de hipovolemia, mientras que otros pueden acabar en sobrehidratación. Aunque es evidente que la hidratación excesiva debe evitarse, no es posible con los datos disponibles hasta ahora, defender en la reposición volémica una política restrictiva absoluta, en todas las circunstancias. Sin embargo, cada vez se insiste más en la necesidad de realizar una reposición hidroelectrolítica guiada por objetivos, planificando las pautas de reposición de volumen y vigilando su repercusión sistémica en cada tipo de procedimiento quirúrgico, para evitar los posibles efectos deletéreos de una excesiva sobrecarga de volumen50. Manteniendo este criterio proponemos el siguiente algoritmo (Fig.2). REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Fig 2. Protocolo para la Reposición Perioperatoria de Líquidos iv. s3UEROTERAPIADEBASE s3ITUACIón general del paciente TA sistólica <90mmHg / <20% basal FC >90 l/min ó >20% basal En 3 mediciones consecutivas Diuresis <0,5 ml/kg/h En 2 horas 1. Bolos de RL: 250cc en 15 min 2. Si no hay respuesta en 30 min: repetir hasta un máximo de 1000cc 3. Si no anuria: Bolo de HEA 130/0,4. 100 cc en 15 min 1. Bolos de RL: 250cc en 15 min 2. Repetir, si precisa, hasta un máximo de 1000 cc 3. Añadir bolo de HEA 130/0,4: 100 cc en 15 min. 4. Verificar respuesta hemodinámica No respuesta hemodinámica Diuresis < 0,5 ml/kg/h Considerar coloides: 250 cc en 30 min Repercusión clínica y hemodinámica? Presión Venosa Central Considerar: fármacos vasoactivos ó diuréticos, según clínica y valores hemodinámicos (Seguir algoritmo Fig.1) 5.Monitorización Bolos dede Coloides la respuesta a la sueroterapia La determinación de la respuesta a la sueroterapia es fundamental para estimar y corregir los defectos de la precarga circulatoria y evitar la mala perfusión tisular. Con frecuencia la sueroterapia se administra sin una adecuada monitorización que permita administrar el volumen necesario, para evitar las consecuencias de una infra ó sobrehidratación de los pacientes. Por ello se propugnan esquemas de sueroterapia “guiada por objetivos“ como los propuestos por la Surviving Sepsis Campaing que, con evidencia científica 1C recomiendan sueroterapia suficiente para mantener en los pacientes los siguientes valores hemodinámicos: Presión venosa central (PVC) entre 8 y 12 mm Hg, Tensión arterial media ≥65 mm Hg, Diuresis horaria > 0,5ml/kg peso/hora y Saturación venosa central ó mixta de oxígeno ≥70% ó ≥65% respectivamente39. Con dichos objetivos se pretende conseguir un volumen circulante efectivo, que evite las consecuencias hemodinámicas y metabólicas que los estados de hipovolemia tienen sobre órganos vitales (cerebro, corazón) y órganos no vitales (intestino, piel, riñón). Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de la hipovolemia es el mantenimiento de la presión arterial media en rangos de normalidad. Pese a su importancia, tal estrategia no asegura la existencia de hipoperfusión oculta en órganos no vitales. Se ha comprobado en voluntarios sanos, que la pérdida de hasta un 30% del volumen sanguíneo provoca variaciones significativas en los índices de perfusión tisular, sin modificaciones apreciables en los valores hemodinámicos convencionales51. Es importante destacar, que el 13 mantenimiento de la presión arterial media es un objetivo básico en la sueroterapia, para evitar la hipoperfusión de órganos vitales, pero no es suficiente para asegurar la perfusión tisular en el resto del organismo. La medición de los valores de PVC y de presión capilar pulmonar (PCP) se han utilizado y se siguen utilizando como índices del volumen intravascular, asumiendo sin una clara evidencia científica que dichos valores dan una idea del volúmen diastólico final de ambos ventrículos. No obstante, se trata Con frecuencia la sueroterapia se administra sin una adecuada monitorización, necesaria para evitar una infra ó sobrehidratación de los pacientes. de valores estáticos y las estrategias de reposición volémica, guiadas exclusivamente por dichos valores, tienen una eficacia limitada y discutida, ya que pueden variar según la funcionalidad cardíaca de cada paciente y no tienen en cuenta que la precarga cardíaca depende tanto del volúmen intravascular (que genera valores de presión) como del tono vascular, dependiente a su vez de numerosos reflejos y mediadores vasoactivos (catecolaminas, eje renina-angiotensina-áldosterona, vasopresina, etc).18,19 Por todo ello, la recomendación actual es dirigir la sueroterapia a través de indicadores dinámicos de la precarga sanguínea, que permitan cuantificar el volúmen eficaz e identificar la capacidad de respuesta de los pacientes a dicha reposición. Entre dichos parámetros destacan, por su fiabilidad y sencillez: 1. El análisis de las variaciones respiratorias de la onda de pletismografía. Las variaciones de la onda de pletismografía superiores al 13%, durante las fases de inspiración y espiración, predicen una respuesta eficaz a la sueroterapia, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%. Las condiciones de fiabilidad de esta medida se centran, por el momento, en pacientes en ventilación mecánica, sin esfuerzo ventilatorio y con ritmo cardíaco regular52. 14 2. El descenso inspiratorio de la PVC. Se ha usado en la clínica de rutina desde siempre. La hipótesis sobre la que descansa este indicador es que sino existe estado de hipovolemia no se producen variaciones de la PVC, en relación con el ciclo respiratorio. Sin embargo, cuando con la inspiración se produce un descenso mayor ó igual a 1 mm Hg en los valores de PVC, puede considerarse que el paciente tendrá una respuesta positiva a un nuevo aporte de sueroterapia. Aunque atractivo por su sencillez de aplicación y porque puede utilizarse en pacientes en ventilación espontánea, actualmente la auténtica eficacia de este parámetro se encuentra en debate53. 3. La elevación de 45º de las extremidades inferiores sobre el plano horizontal. Esta maniobra incluida en la resucitación inicial de pacientes, se plantea en la actualidad como un buen predictor de respuesta efectiva a la sueroterapia. Con su aplicación, se provoca una transferencia gravitacional de sangre hacia el compartimento circulatorio central y un aumento del volúmen de eyección sistólico en los pacientes respondedores a la sueroterapia. Es una maniobra sencilla e independiente de la interrelación corazónpulmón, por lo que puede aplicarse en pacientes en ventilación mecánica ó espontánea y en pacientes con arritmias cardíacas. Por doppler esofágico ha podido comprobarse que los pacientes en los que se produce un aumento del 15% en el flujo sanguíneo de la aorta descendente, por la elevación de las piernas a 45º por encima del plano horizontal, son buenos respondedores a la sueroterapia. En forma similar, los pacientes que durante esta maniobra experimentan un incremento del 15% en el volúmen de eyección cardíaco, medido por ecocardiografía transtorácica, pueden considerarse también respondedores a la sueroterapia con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 100%18,53. En pacientes con shock hipovolémico refractario a las medidas de sueroterapia convencionales la Conferencia de Consenso sobre Monitorización Hemodinámica de los pacientes en estado de Shock, recomienda la monitorización del gasto cardíaco para el uso eficaz y combinado de REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR sueroterapia y fármacos vasoactivos e inotrópicos54. Igualmente, en pacientes sometidos a cirugías con alto intercambio de líquidos corporales, la maximización del volúmen de eyección sistólico, con sueroterapia guiada por monitorización del CO en la fase intraoperatoria, ha demostrado ser eficaz en términos de reducción de complicaciones y estancia postoperatorias55. Tal monitorización ha requerido, hasta hace poco, la aplicación de catéteres en arteria pulmonar. Los conocidos riesgos de yatrogenia y complejidad asociados a esta monitorización, han sido las causas fundamentales de su infrautilización especialmente en los pacientes quirúrgicos56. Por fortuna, se dispone en la actualidad de sistemas de monitorización mínimamente invasiva del gasto cardíaco, que con una fiabilidad creciente día a día, por la incorporación de mejoras tecnológicas, permiten la monitorización contínua y en tiempo real del CO. Entre los sistemas de monitorización mínimamente invasivos del CO merece la pena resaltar los siguientes: • Sistema de medición Doppler. Los datos obtenidos mediante el Doppler esofágico son útiles como guía de la reposición hídrica57,58. De la curva de flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente se estima el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el tiempo de flujo sistólico, corregido con la frecuencia cardíaca (FTc). Sus principales inconvenientes son la necesidad de usar normogramas para estimar el diámetro aórtico y la necesidad de mantener estable la punta de la sonda en el tercio medio esofágico, para disponer de una buena ventana de imagen. Los resultados de las tendencias de esta monitorización son más fiables que sus valores absolutos. Se ha demostrado su utilidad en la reposición volémica guiada por sus valores en cirugía abdominal, con: recuperación precoz de la función intestinal (Wakeling HG59), menor estancia hospitalaria (Gan TJ60), menor número de ingresos en UCI (Conway DH61), y menor estancia hospitalaria con menor morbilidad (Noblett SE55). • La ecocardiografía transtorácica y transesofágica62, con un principio de funcionamiento similar al utilizado por doppler, permite valorar de forma completamente objetiva el llenado ventricular, calcular la fracción de eyección y valorar la respuesta del ventrículo a la infusión de volumen63. Ha demostrado estrecha correlación con los valores de gasto cardíaco obtenidos por termodilución convencional y permite la medición dinámica del sistema cardiovascular. Es por tanto, la excelencia en monitorización cardiovascular pero en la actualidad es de uso limitado, no siempre está disponible y precisa entrenamiento y experiencia para interpretar sus resultados. • La medición del gasto cardíaco por análisis de los gases respiratorios aplica, en pacientes intubados, el principio de Fick, con reinhalación parcial (sistema NICO®) o calculado directamente por el respirador (Temel Supra®). Estos sistemas precisan una situación respiratoria estable y no están suficientemente validados respecto a los convencionales, ya que situaciones de shock o shunt intrapulmonar disminuyen su fiabilidad64,65. • Otro gran grupo de equipos, permiten la medición mínimamente invasiva del CO a partir de las variaciones de la onda de presión arterial. Unos requieren calibración inicial con litio55 (LIDCO®) o por termodilución transpulmonar (PICCO®) para poder incluir los valores de la compliancia arterial en los cálculos hemodinámicos derivados. Otros equipos (LIDCOPLUS®, FLOTRAC®)66 utilizan bien nomogramas, en sustitución de la calibración basal. En relación con todos ellos existe una creciente información científica que, casi mayoritariamente, avala su eficacia en la medición mínimamente invasiva de los parámetros de funcionalidad cardíaca en el seguimiento de los resultados de la sueroterapia guiada por objetivos hemodinámicos67. • En la monitorización de la respuesta a la sueroterapia debe incluirse también, de forma imprescindible, la monitorización del estado metabólico. La hipovolemia provoca hipoperfusión tisular que se traduce por acidosis metabólica (acidosis láctica) con impacto demostrado 15 sobre la supervivencia a largo plazo. La acidosis, durante la sueroterapia de reposición, puede tener diferentes etiologías: disminución de la concentración plasmática de cationes (preferentemente Na+), excesiva concentración plasmática de cloro (habitualmente de origen yatrógeno y relacionado con sueroterapia no balanceada) ó acumulación de ácidos orgánicos (ácido láctico, cuerpos cetónicos, etc). Por todo ello, cualquier sueroterapia realizada para combatir estados de shock hipovolémico y en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugías, con gran intercambio de líquidos corporales, es imperativa la monitorización periódica del equilibrio ácido-base, del ionograma y la determinación de lactatos orgánicos, que permita corregir con precocidad la causa de la posible acidosis asociada al proceso y evitar sus consecuencia sistémicas. 6. Efectos adversos asociados con la reposición de líquidos iv La administración de SS produce una acidosis dilucional transitoria (Shires y Holman en 1948). Durante los años 1990, se publicaron una serie de estudios clínicos mostrando que la infusión de volúmenes moderados de SS 0,9%, “que realmente no es fisiológica”, se asociaba con disminución transitoria de los niveles en sangre del bicarbonato y aumento del cloro. Posteriormente, se ha comprobado que la infusión de 15 mL/Kg/h de SS en pacientes ginecológicas produce una marcada acidosis en comparación con pacientes que recibieron una solución equilibrada de cristaloides (Plasmalyte®)68. Esta acidosis puede tener efecto sobre el flujo renal, según la situación inicial del paciente, el volumen total de SS administrado, la velocidad de infusión, y la velocidad en la modificación fisiológica de la composición del espacio extracelular69. A pesar de que la acidosis hiperclorémica inducida por SS 0.9% - por su transitoriedad - tiene un bajo impacto sobre la mortalidad postoperatoria, su existencia puede afectar la morbilidad postoperatoria. En un estudio en voluntarios, se vio que la infusión de 50 mL /Kg de SS vs. Ringer Lactato (RL) produjo cambios mentales subjetivos, disconfort abdominal y retraso en el comienzo de la diuresis, debido a una vasoconstricción renal y de mucosa intestinal70. En cirugía ambulatoria ginecológica, 16 asociada a alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, la reposición del déficit líquido producido por el ayuno mediante la infusión de 2 mL/Kg/ hora de RL, versus una infusión constante de 3 mL/ Kg de SS 0,9%, disminuyó la incidencia de náuseas y vómitos (59% vs. 87 %) así como su gravedad a las 4, 24 y 48 h, y además, tuvieron menos dolor55,57. Otros estudios han mostrado que la reposición del volumen intravascular y el gasto cardiaco con grandes volúmenes de líquidos, mejoraban la perfusión gastrointestinal y reducían la disfunción del aparato digestivo57,59,71. La acidosis hiperclorémica inducida por la administración de SS 0,9%, puede enmascarar y/o asociarse a estados de acidosis metabólica de causa orgánica (acidosis láctica). Como ésta es un signo inequívoco de hipoperfusión tisular y tiene impacto probado sobre la mortalidad postoperatoria,72 la situación puede confundir al clínico si interpreta dicha acidosis hiperclorémica como signo de hipoperfusión tisular, que condicionaría una administración adicional de cristaloides, que agravaría involuntariamente el estado de hipercloremia y acidosis73. Los efectos fisiológicos de la administración de líquidos iv, también se han estudiado en voluntarios sanos y se ha visto que una infusión de 40 ml/Kg de RL, versus 5 ml/Kg, produjo un aumento de peso significativo durante 24 horas, con repercusión REPOSICIÓN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR sobre la función pulmonar, especialmente sobre el “peak flow”, lo que supuso una reducción de la misma en un 5-7% adicional a la producida por la propia cirugía abdominal (30-50% en incisión supra-infra umbilical), que no se recuperaba hasta pasadas varias semanas74. Los resultados de una revisión centrada en los efectos de la administración de grandes volúmenes de líquidos iv75, sugieren que la sobrehidratación puede tener efectos deletéreos sobre: la función cardiaca (por la necesidad de aumentar esa función para manejar el exceso de volumen), la función pulmonar (acúmulo de agua en los pulmones), la recuperación de la motilidad gastrointestinal (días de íleo paralítico), la oxigenación tisular y la cicatrización de la herida (exceso de líquidos en los tejidos, en las zonas de sutura), la respuesta hormonal a la cirugía y sobre la coagulación (los cristaloides favorecen el estado de hipercoaguilabilidad, lo que predispone al posible desarrollo de trombosis). Así pues, a pesar de los avances en la monitorización y mejores conocimientos de la homeostasis todavía se echa en falta la existencia de guías, basadas en la evidencia, en relación con idoneidad del tipo de suero y volumen de administración de líquidos iv perioperatorios. Sin embargo, parece más que probado que la administración de grandes volúmenes de líquidos en el período perioperatorio puede ser deletéreo en procedimientos de cirugía mayor, aunque la mala perfusión del tracto gastrointestinal tiene efectos negativos sobre la morbimortalidad. En ese caso, será necesario realizar una sobrehidratación siempre dirigida por objetivos, con control hemodinámico. 7. CONCLUSIONES • La reposición del volumen intravascular en periodo perioperatorio tiene como objetivo principal evitar el desarrollo de hipovolemia e hipoperfusión orgánica, planfinicándose en función del tipo de paciente, cirugía y sin aplicar una regla fija. • En situación de shock siempre se deben seguir las indicaciones de la Survival Sepsis Campaigne. • Se recomiendan soluciones de cristaloides balanceadas, para evitar la sobrecarga de cloro y sodio. • Debemos monitorizar la respuesta a la reposición volémica de los pacientes para evitar una sobrehidratación. • La administración de coloides, asociados a cristaloides, disminuye el volumen total de reposición de líquidos iv requeridos y la sobrecarga electrolítica. • De los coloides comercializados, el HEA 130/0,4 en SS (Voluven®) o en Solución Polielectrolítica Balanceada (Volulyte®) es el que, de momento, se puede considerar más cercano al coloide ideal. 17 8. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguíneo circulante adecuado durante procedimientos quirúrgicos. 4.2. Posología y forma de administración Para perfusión intravenosa continua. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observación del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). Dosis máxima diaria: Hasta 50 ml de Voluven® 6% por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil- almidón y 7,7 mmol de sodio por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml de Voluven® 6% para un paciente de 70 kg. Voluven® 6% se puede administrar repetitivamente durante varios días de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duración del tratamiento depende de la duración y magnitud de la hipovolemia, de la hemodinámica y de la hemodilución. Tratamiento en niños. Existen datos clínicos limitados sobre la utilización de Voluven® 6% en niños. Se administró a 41 niños incluyendo desde recién nacidos a niños de edad inferior a 2 años, a una dosis media de 16 ± 9 ml/kg para la estabilización de la hemodinámica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver la sección 4.4). La dosis en niños debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinámica, y el estado de hidratación. 4.3. Contraindicaciones - Sobrecarga de líquidos (hiperhidratación) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva - Fallo renal con oliguria o anuria - Pacientes que reciben un tratamiento de diálisis - Hemorragia intracraneal - Hipernatremia grave o hipercloremia grave - Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se debe evitar en general la sobrecarga de líquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideración particularmente para pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratación y se debe adaptar la posología. En casos de deshidratación grave se debe administrar primero una solución cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad hepática grave o alteraciones hemorrágicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el líquido suficiente y monitorizar regularmente la función renal y balance de líquidos. Se deben monitorizar los electrolitos séricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilización de Voluven® 6% en niños. En cirugía no cardiaca de niños menores de dos años, la tolerancia de Voluven® 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albúmina al 5%. Voluven® 6% puede ser administrado a bebés prematuros y recién nacidos, únicamente después de una rigurosa evaluación de la relación beneficio/riesgo. En relación con la aparición de reacciones anafilactoides ver la sección 4.8 “Reacciones Adversas”. 4.5. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interacción No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietilalmidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8 “Reacciones adversas”. 4.6. Embarazo y lactancia No hay actualmente disponibles datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal (ver la sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven® 6% debe ser utilizado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria No procede. 4.8. Reacciones adversas Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidón raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso en que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. La administración prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidón causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reacción adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentración de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietilalmidón y puede interferir con el diagnóstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Con la administración de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulación de la sangre, dependiendo de la dosis. 4.9. Sobredosis Como con todos los expansores plasmáticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas Código ATC: BO5A A07 Grupo farmacoterapéutico: Sustitutos plasmáticos y fracciones de proteínas plasmáticas. Voluven® 6% es un coloide artificial para la reposición de volumen, cuyo efecto en la expansión del volumen intravascular y hemodilución depende de la sustitución molar de los grupos hidroxietilo (0,4), del peso molecular medio (130.000 Da), de la concentración (6%) así como de la dosificación y velocidad de perfusión. La perfusión de 500 ml de Voluven® 6% durante 30 minutos en voluntarios sanos da lugar a un aumento de volumen no expansivo de aproximadamente un 100% del volumen perfundido, tipo “meseta”, con una duración de aproximadamente 4 a 6 horas. El cambio isovolémico de sangre con Voluven® 6% mantiene el volumen sanguíneo durante un mínimo de 6 horas. 5.2. Propiedades farmacocinéticas La farmacocinética del hidroxietilalmidón es compleja, depende del peso molecular y fundamentalmente del grado de sustitución molar. Cuando se administra intravenosamente, las moléculas menores al umbral renal (60.000– 70.000 Da) se excretan directamente por la orina mientras que las moléculas mayores se metabolizan mediante la α-amilasa plasmática, antes de que los productos de degradación se excreten renalmente. El peso molecular medio in vivo de Voluven® 6% en el plasma es de 70.000-80.000 Da inmediatamente después de la perfusión y se mantiene por encima del umbral renal durante el periodo de tratamiento. El volumen de distribución es aproximadamente de 5,9 litros. A los 30 minutos de la perfusión, el nivel plasmático de Voluven® 6% es todavía el 75% de la concentración máxima. Después de 6 horas, el nivel plasmático ha disminuido a un 14%. Después de la administración de una dosis única de 500 ml de hidroxietilalmidón, los niveles plasmáticos casi han vuelto a los niveles basales a las 24 h. Cuando se administró una dosis de 500 ml de Voluven® 6%, el aclaramiento plasmático fue de 31,4 ml/min, con una AUC de 14,3 mg/ml h, lo que muestra una farmacocinética no lineal. Cuando se administró una dosis única de 500 ml, las vidas medias plasmáticas fueron t 1/2α = 1,4 h y t 1/2β=12,1 h. Utilizando la misma dosis (500 ml) en sujetos con una insuficiencia renal estable de moderada a grave, la AUC aumentó moderadamente en un factor de 1,7 (límites de confianza (95%): 1,44 y 2,07) en sujetos con un CLCr < 50 ml/min comparado con > 50 ml/min. La vida media final y la concentración máxima de HES no se vieron afectadas por la insuficiencia renal. Para un CLCr ≥ 30 ml/min, el 59% del fármaco se pudo recuperar en orina en comparación al 51% para un CLCr 15-30 ml/min. Incluso después de una administración diaria a voluntarios de 500 ml de una solución de HES 130/0,4 al 10% durante un periodo de 10 días, no se produjo una acumulación plasmática significativa. En un experimento en ratas utilizando dosis repetidas de 0,7g/kg de peso por día de Voluven® 6% durante 18 días, la acumulación tisular después de 52 días fue del 0,6% del total de la dosis administrada. No hay datos disponibles sobre la utilización de Voluven® 6% en diálisis. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad Toxicidad subcrónica: La perfusión intravenosa de 9 g de hidroxietilalmidón como Voluven® 6%/kg de peso/día en ratas y perros durante 3 meses no dio lugar a signos de toxicidad, exceptuando una toxicidad debida a un aumento de la carga de trabajo del riñón y del hígado, captación y metabolismo del hidroxietilalmidón en el sistema retículo-endotelial, parénquima hepático y otros tejidos, asociada a un estado no fisiológico de los animales durante el periodo de ensayo. La dosis menos tóxica es de aproximadamente 9 g de hidroxietilalmidón como Voluven® 6%/kg de peso/día, que es como mínimo 3 veces mayor que los niveles de la dosis terapéutica máxima en humanos. Toxicidad en la reproducción: El tipo de hidroxietilalmidón presente en Voluven® 6% no tiene propiedades teratogénicas en ratas o conejos. Se observaron efectos embrioletales en conejos a 50 ml/kg de peso/día. En ratas, una inyección en bolus de esta dosis durante el embarazo y lactancia redujo el peso corporal de las crías e indujo retrasos en el desarrollo. Se observó signos de sobrecarga en las madres. No se han realizado estudios de fertilidad en animales expuestos directamente 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS 6.1. Lista de excipientes Hidróxido de sodio. Ácido clorhídrico. Agua para inyección. 6.2. Incompatibilidades Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Período de validez a) Caducidad del producto en su envase comercial Botella de vidrio: 5 años. Bolsa Freeflex: 3 años. Bolsa de PVC: 2 años b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación No congelar 6.5. Naturaleza y contenido de los envases Botellas de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio: 10x250ml, 10X500ml Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa 10x250ml, 20x250ml 10x500ml, 15x500ml sin sobrebolsa 40x250ml, 20x500ml Bolsa de PVC 25x250ml, 15x500ml Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones 6.6. Instrucciones de uso/manipulación Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierta la botella o la bolsa. No utilizar Voluven® 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solución no utilizada. Utilizar únicamente si la solución es transparente, libre de partículas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 64.001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ REVALI­DACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 26-081999 Fecha de la última revalidación: 26-08-2004. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO Enero 2005. FECHA DE ELABORACIÓN DEL MATERIAL Septiembre 2008. 19 ¿Por qué escoger VOL08/9 Voluven ® para ía o d a b iatr Apro en ped so su u TRANQUILIDAD Y CONFIANZA PARA TODOS Administrable en niños, adultos y ancianos MUCHO MÁS QUE UN SIMPLE COLOIDE
