Programa no Regulatorio en cinco Unidades de la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco, generadoras de residuos peligrosos biológico infecciosos Introducción A principios de los años noventas, la sociedad en general y el gobierno federal fueron sensibilizados por la opinión nacional e internacional respecto de los riesgos y peligros que representan los desechos médicos no tratados y comúnmente depositados en la basura ordinaria. Este hecho generó preocupación en las instancias reguladoras encargadas de vigilar y controlar la generación de los residuos peligrosos, se tomó conciencia de los riesgos innecesarios y reales a los que se exponía, no sólo la población que subsiste del reciclado informal de la basura, sino aquel personal que trabaja directamente con estos materiales, en particular en las unidades médicas El proceso de actividades inherentes a la atención médica en las unidades de salud, genera diversos tipos de residuos y deshechos que deben ser tratados bajo controles autorizados específicos. La mala clasificación y separación de los residuos hospitalarios (peligrosos y sólidos no peligrosos) representa un grave problema, no sólo por las consecuencias ambientales de mezclar residuos, sino también por el alto impacto económico que representa la erogación del presupuesto destinado a darle destino final legal a estos residuos, así como por los riesgos a la salud pública. Antecedentes El 19 de noviembre del 2004, la SEMARNAT publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Proyecto de la NOM-087-ECOL-1994 que estable la clasificación, separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los RPBI que se generan en establecimientos que prestan atención médica. Sin embargo, durante ese año no se pudo dar cumplimiento a esta iniciativa, pues no había presupuesto autorizado. En el año de 1995, algunas unidades médicas de la Secretaría de Salud inician su trámite para darse de alta ante la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL) como empresas generadoras de residuos peligrosos biológico infecciosos. 1 En mayo de 1996, se tenían registradas ante SEDESOL 24 unidades médicas (5 de 3er. Nivel, 15 de 2do. Nivel y 4 de 1er. Nivel de acuerdo a su clasificación como generadores), todas estas unidades generaban más de 25 Kg. al mes de RPBI. El 31 de octubre de 1997, la Dirección General de Programación y Presupuesto autorizó para el estado de Tabasco, el primer presupuesto, por la cantidad de $785,626.00, para el manejo de los residuos peligrosos biológico infecciosos (RPBI) en 24 unidades que se encontraban dentro del programa inicial de recolección, las cuales generaban aproximadamente 52,050 Kg. mensuales. En ese año, se inició la capacitación a todo el personal involucrado en el manejo de los RPBI en las unidades de atención médica de la Secretaría de Salud del estado de Tabasco. En 2004, se generaron un total de 216,140 Kg. de residuos en las 32 unidades médicas inscritas en el programa permanente de recolección, lo que representó un gasto de $2´619,829.00. En el año 2005, la generación de residuos se incrementó un poco más de 1,000 Kg la tendencia se mantuvo ascendente; aún cuando ya se contaba con un programa permanente de recolección de los RPBI en 32 unidades de salud y con un presupuesto establecido para tal fin. En esos años, la recolección externa anual del 2004 y 2005 siempre se encontró por arriba del presupuesto asignado. La generación de residuos por cada una de las unidades causó problemas financieros que llevaron a buscar alternativas de solución para sufragar el pago de las empresas recolectoras. Se contaba con un programa permanente de recolección, un presupuesto asignado, un programa de supervisión, se visitaban dos veces al año las unidades médicas, y un programa de capacitación, pero no se lograba abatir el exceso en la generación de residuos. Uno de los principales problemas que se encontraron fue que el personal que se capacitaba no conocía la normatividad y había muy poco interés en cumplirla, ya que era cambiado continuamente. Marco Regulatorio La Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, define como residuos peligrosos a todos aquellos residuos, en cualquier estado físico, que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas, representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente. 2 La Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental-Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, publicada en el Diario Oficial de la Federación en el año 2002 establece la clasificación de estos residuos, así como las especificaciones de manejo y obliga a su observancia a los establecimientos que los generen. Los residuos peligrosos Biológico-Infecciosos se han manejado con base en la regulación ambiental vigente, sin embargo, fue necesario actualizar la NOM-087-ECOL-1995 tomándose en consideración las experiencias y competencias de los sectores involucrados en su cumplimiento, con el fin de que sus disposiciones sean operativas y adecuadas para proteger el medio ambiente y la salud de la población en general. Después de su revisión, la observación de la Norma la realizó la SEMARNAT, a través de la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente y la SSA, a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, en los ámbitos de sus respetivas competencias y atribuciones de conformidad con las Bases de Colaboración que celebraron entre ellas. Entre los documentos que regulan los RPBI se encuentran: la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos, la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, la Ley General de Salud, la Ley General de Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente (LGEEPA), el Reglamento de la LGEEPA en materia de Residuos Peligrosos, la Norma Oficial Mexicana NOM-082-ECOL, el Acuerdo de Colaboración entre la SEMARNAT y la Secretaría de Salud (PROFEPA-COFEPRIS), y demás legislación vigente. Programa No Regulatorio Con base en los compromisos que la Secretaría de Salud adquirió con el Acuerdo, de establecer las políticas, procedimientos y criterios a que se sujetarán las autoridades sanitarias y derivado del problema de salud pública (riesgos a trabajadores y usuarios de los servicios) y de salud ambiental (daños al ambiente y riesgos innecesarios a la población en general), y con el objeto de aplicar estrategias, no como actos de autoridad, sino como medidas no regulatorias para el abatimiento de la generación de RPBI y la sensibilización en el cumplimiento de la normatividad, se propone la ejecución de un Programa No Regulatorio en cinco unidades de la Secretaría de Salud dadas de alta en el programa permanente de recolección, no como actos de autoridad, sino a través de acciones de supervisión y capacitación sanitaria. Se inscribieron 32 unidades en el Programa Permanente de Recolección. Previamente, se elaboró un diagnóstico de las cinco unidades elegidas, basado en el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 087. 3 Las unidades se eligieron de acuerdo a los servicios que prestan, su historial de generación y los resultados de las supervisiones hechas a sus procesos. Se incluyeron las siguientes unidades: Hospital General Dr. Juan Gram. Casasús, Hospital General Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Hospital General de Cunduacán, Hospital General de Cárdenas y CAAPS Maximiliano Dorantes. Se trabajó de febrero a noviembre del 2005. El objetivo fue lograr el cumplimiento de la norma en un 80% y abatir en un 10% la generación de residuos en el período de ejecución del programa. Se solicitó el consentimiento de los responsables de las unidades y se aplicó una cédula cerrada, basada en lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental-Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, para calificar su cumplimiento. Se realizaron siete visitas para la supervisión de unidades, se les dio asesoría y seis cursos de capacitación regional en materia de manejo y proceso interno de RPBI. Resultados En la figura 1 y 2 se puede observar el comportamiento de la generación en las 32 unidades inscritas en el programa permanente de recolección de la Secretaría de Salud sin intervención y con intervención respectivamente. Figura 1. Histórico de la generación de RPBI en las 32 unidades inscritas en el programa permanente de recolección sin intervención. 280.000 260.000 248.537 237.624 240.000 220.000 216.247 216.140 217.263 2004 2005 200.000 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 2001 2002 2003 KG. GENERADOS Lineal (KG. GENERADOS) FUENTE: MANFIESTOS DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS Figura 2. Histórico de la generación de RPBI en las 32 unidades inscritas en el programa permanente de recolección con intervención. 280.000 260.000 248.537 237.624 240.000 220.000 216.247 216.140 200.000 181.410 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 4 0 2001 2002 KG. GENERADOS 2003 2004 Lineal (KG. GENERADOS) FUENTE: MANFIESTOS DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS 2005 En la figura 3. Se observa la mejora en el cumplimiento de la normatividad de las unidades seleccionadas durante el período de supervisión y seguimiento. Figura. 3. Cumplimiento de las unidades seleccionadas durante el período de supervisión y seguimiento. 100 90 80 70 60 97 97 90 90 90 79 83 72 50 40 30 20 10 0 55 48 1 2 3 4 5 1.1.- HOSPITAL ROVIROSA 2.2.- HOSPITAL JUAN GRAHAM 3.3.- CAAPS MAXIMILIANO DORANTES 4.4.- HOSPITAL DE CUNDUACAN 5.5.- HOSPITAL DE CARDENAS En cuanto a costos, en la figura 4 se presenta el comparativo de las unidades seleccionadas, entre el 2004 y 2005 en la generación y el ahorro. Figura 4.Comparativo de costos en generación 2004-2005. GENERACIÓN DE RPBI POR KG. UNIDAD MEDICA 2004 2005 ($12.12 KLO) ($13.34 KLO) AHORRO EN KG. COSTO H.A.E. DR. JUAN GRAHAM CASASUS 36,753 36,271 482 $ 6,135.86 H.G. DR. GUSTAVO A ROVIROSA P. 64,641 37,196 27,445 $ 349,374.85 1,335 1,275 60 $ 763.8 11,346 6,783 4,563 $ 58,086.99 CAAPS. DR. MAXIMILIANO DORANTES H.G. CUNDUACAN H.G. DE CARDENAS TOTALES: 8,399 5,096 3,303 $ 42,047.19 122,474 86,621 35,853 $456,408.69 PRECIO PROMEDIO 12.73 En la figura 5 se presenta el beneficio neto económico de la aplicación del Programa No Regulatorio en las unidades seleccionadas. Figura 5 Beneficio obtenido de la aplicación del Programa en las unidades seleccionadas. COSTO DEL PROGRAMA NO REGULATORIO COSTO DE LA SUPERVISION COSTO DE LA CAPACITACION TOTAL $26,145.00 $8,640.00 $34,785.00 AHORRO COSTOS POR GENERACION DE RPBI COSTO DE KG GENERADOS ANTES DEL PROGRAMA $1.559.094,00 COSTO DE KG GENERADOS CON EL PROGRAMA $1.102.685,30 DIFERENCIA (AHORRO) $456.408,70 $421,623.70 EL PROYECTO REPRESENTO ALREDEDOR DEL 8% DE COSTO DEL AHORRO OBTENIDO 5 Conclusiones Contrario a lo que se pudiera pensar, los servicios que tienen la mayor generación de residuos peligrosos biológico-infecciosos en las unidades médicas seleccionadas (urgencias, cirugía, laboratorio, cesáreas, entre otros), en el período del 2004 con respecto al 2005 incrementaron su número. Por ejemplo, el Hospital General de Cárdenas, incremento en un 75% sus estudios de laboratorio. El comportamiento de la generación de RPBI, de manera general en las 32 unidades, se abatió en 35,000 Kg del 2004 al 2005 con la intervención. Solo la generación de las cinco unidades en programa representa el 48% del total de lo generado en el 2005. En promedio, se logró abatir en un 29% la generación de las cinco unidades con respecto al 2004, lo que significó un ahorro de un poco más de 35 mil kilogramos de RPBI generados; logrando un ahorro de $456,409 al presupuesto asignado para estas cinco unidades. El Hospital General Dr. Juan Graham Casasús logró mejorar en un18% el cumplimiento de la normatividad; el Hospital General Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez lo hizo en un 14%, el Hospital General de Cunduacán mejoró en un 11%, el Hospital General de Cárdenas lo hizo en un 49% y el CAAPS Maximiliano Dorantes logró mejorar con la intervención en un 35%. Nuevas estrategias 1. Se propone iniciar una segunda etapa del programa, con 10 unidades médicas diferentes inscritas en el Programa Permanente de Recolección. Estas unidades serán seleccionadas en relación a su bajo cumplimiento de la normatividad en el período 2005-2006 (por debajo del 60%) y su comportamiento de generación de RPBI. 2. Las cinco unidades trabajadas seguirán bajo supervisión y vigilancia sanitaria, así como capacitación para lograr el mantenimiento y mejora de sus logros. 3. A las diez unidades seleccionadas, por el nivel bajo de cumplimiento de la normatividad, se les visitará bajo el mismo esquema, pero mensual. Se les realizará una visita de supervisión y asesoría continua cada mes, para motivar e incentivar el cumplimiento de la normatividad. 4. Se realizarán seis cursos regionales para abarcar el total de las unidades generadoras de RPBI (incluyendo las diez unidades seleccionadas y las cinco unidades trabajadas). 6 5. A las cinco unidades del proyecto 2005 se les visitará trimestralmente para mantener o mejorar su cumplimiento. 6. Se evaluarán mensualmente los indicadores de atención médica y servicios de salud que puedan influir en la generación de RPBI. 7. Se gestionará ante la instancia respectiva, para que se incida en la mejora de los principales problemas de cumplimiento de la normatividad (infraestructura, capacitación y proceso interno). 7