ARTICULO COMENTADO ENERO 2015 An official European Respiratory Society/American Thoracic Society Technical Standard: field walking tests in chronic respiratory disease Anne E. Holland, Martijn A. Spruit, Thierry Troosters, Milo A. Puhan, Ve´ronique Pepin, Didier Saey, Meredith C. McCormack, Brian W. Carlin, Frank C. Sciurba, Fabio Pitta, Jack Wanger, Neil MacIntyre, David A. Kaminsky, Bruce H. Culver, Susan M. Revill, Nidia A. Hernandes, Vasileios Andrianopoulos, Carlos Augusto Camillo, Katy E. Mitchell, Annemarie L. Lee, Catherine J. Hill and Sally J. Singh Eur Respir J 2014; 44: 1428–1446 ABSTRACT Field walking tests are commonly employed to evaluate exercise capacity, assess prognosis and evaluate treatment response in chronic respiratory diseases. In recent years, there has been a wealth of new literature pertinent to the conduct of the 6-min walk test (6MWT), and a growing evidence base describing the incremental and endurance shuttle walk tests (ISWT and ESWT, respectively). The aim of this document is to describe the standard operating procedures for the 6MWT, ISWT and ESWT, which can be consistently employed by clinicians and researchers. The Technical Standard was developed by a multidisciplinary and international group of clinicians and researchers with expertise in the application of field walking tests. The procedures are underpinned by a concurrent systematic review of literature relevant to measurement properties and test conduct in adults with chronic respiratory disease. Current data confirm that the 6MWT, ISWT and ESWT are valid, reliable and responsive to change with some interventions. However, results are sensitive to small changes in methodology. It is important that two tests are conducted for the 6MWT and ISWT. This Technical Standard for field walking tests reflects current evidence regarding procedures that should be used to achieve robust results. Comentario: El Test de Marcha de 6 minutos (T6M) es una evaluación de tolerancia al ejercicio que es usada ampliamente en nuestro medio. Además es utilizado para evaluar pronóstico y respuesta a intervenciones (Farmacológicas o no farmacológicas) en enfermedades respiratoria crónicas. Hasta ahora las normativas de procedimientos descriptas para la realización de este test eran las publicadas en el año 2002 por la American Thoracic Society (ATS). Desde ese año se han publicado gran cantidad de trabajos respecto al procedimiento e interpretación de este test además de otros test de campo te evaluación de tolerancia al ejercicio como el Shuttle Test Incremental (ISWT) y el Shuttle Test de Carga Constante (ESWT). Este documento de consenso actualiza las normativas de la ATS del año 2002 y se genera en conjunto con la European Respiratory Society (ERS) y evalúa los estándares técnicos para la realización y procedimiento no solo del T6M, sino del ISWT y del ESWT su validez, confiabilidad y respuesta a las intervenciones. Los hallazgos o cambios con respecto a las normativas 2002 más importantes de esta revisión de la literatura son: 1) La distancia caminada en 6 minutos es el resultado principal del T6M. 2) La distancia caminada en 6 minutos (6MWD), el ISWT y el ESWT demostraron ser validos para evaluar rendimiento físico, al poseer fuerte relación con otras mediciones de capacidad física y actividad física. Comparación directa de las demandas fisiológicas entre el T6M y un test de ejercicio cardiopulmonar (TECP) demostraron que VO2 pico y FC pico son similares entre los test. 3) Una menor distancia caminada en el T6M posee una fuerte asociación con el riesgo de hospitalizaciones y mortalidad en personas con enfermedades respiratorias crónicas, con un menor número de estudios que sugieren una similar relación con el ISWT. 4) La distancia caminada en 6 minutos poseen buena confiabilidad test-retest; sin embargo hay fuerte evidencia que de un efecto aprendizaje para el T6M y el IWST. Este documento a diferencia del anterior (2002) recomienda fuertemente la realización de dos test cuando el T6M o el ISWT se realizan por primera vez y sean utilizados para medir cambios en el tiempo. La evidencia no es tan clara para justificar la realización de dos test luego de una intervención de rehabilitación de tres meses de duración. 5) La distancia caminada en el T6M, el ISWT y el ESWT son sensibles a los tratamientos en personas con enfermedades respiratorias crónicas; sin embargo la mayoría de los estudios evaluaron respuesta a la Rehabilitación y pocos datos están disponibles para confirmar respuestas a otras intervenciones. 6) El T6M y el ISWT alcanzan un VO2 pico similar a un TECP. Como resultado, las contraindicaciones y precauciones para los test de campo son similares a las utilizadas para el TECP. Comentario: Este punto es discutible ya que las características de los test no son iguales. Durante el T6M los pacientes se autoimponen una velocidad que podría mantenerse en el tiempo (generalmente muy cerca de su carga crítica), la que estaría muy cerca del VO2 pico pero un 10-20% por debajo. El ISWT sí es un test máximo y tiene una mejor relación con el VO2 pico. Las demandas Metabólicas, ventilatorias, cardiovasculares no son similares. Teniendo en cuenta eso, utilizar las contraindicaciones y precauciones de un TECP para el T6M, parece responder más a cuestiones de seguridad, que a las características de los test. 7) La distancia caminada en el T6M es muy sensible a los cambios en la metodología, incluyendo el uso de incentivo, oxigeno suplementario, cambios en la distancia del pasillo y uso de ayuda marcha. Todas estas características deben permanecer constantes cuando se repite el test. Comentario: la incentivación propuesta en este documento no varía de la propuesta en el consenso del 2002. En cuanto a la utilización del oxígeno suplementario se deberá registrar la fuente, la interface y el flujo. En caso que se utilice oxígeno suplementario será el paciente quien cargue el dispositivo y en caso de no poder hacerlo por sí mismo, la persona que lo asista deberá caminar por detrás, para evitar marcar el paso. Esta normativa expresa que cuando el T6M se realiza pasillos de mayores a 15 mts, la diferencia sería pequeña comparada con pasillos de mayor distancia. 8) La menor saturación arterial de oxígeno (SpO2) medida con oximetría de pulso durante el T6M ha surgido como un importante marcador de severidad y pronostico de la enfermedad, sin embargo ese valor no suele ser consistente con el valor medido al final del test. Se recomienda la medición continua de la SpO2 para asegurar que se registre la SpO2 mas baja. Con respecto a si existe un valor mínimo de SpO2 para detener el test o si la desaturación es un criterio para ello, este documento especifica que no se han registrado eventos serios cuando la SpO2 cae hasta 80% por lo que el test es seguro hasta ese valor. Comentario: Este representa un cambio importante con respecto a la normativa ATS 2002, dado que según ese documento no era necesaria la medición continua de este parámetro. 9) La evidencia disponible sugiere que la Diferencia Mínima Importante (DMI) para el T6M es de 30 mts en adultos con enfermedades respiratorias crónicas. Comentario: este también es un dato novedoso, ya que en los últimos años, la DMI paso de 54 mts, a 35 mts o un cambio de 10% con respecto a la distancia inicial, 28 mts para las enfermedades intersticiales y ahora se unificó en 30 mts para cualquier tipo de enfermedad respiratoria crónica. Es importante destacar que la mayoría de los estudios que evaluaron la DMI para el T6M fueron hechos utilizando la rehabilitación como intervención. La DMI puede ser distinta para otras intervenciones, por ejemplo farmacológicas. 10) La Distancia es el parámetro principal de medición del ISWT, medida hasta los últimos 10 mts caminados. Comentario: Si bien la distancia es el parámetro principal de medición, la velocidad máxima lograda en el test puede ser de utilidad para programar intensidades de entrenamiento en sesiones domiciliarias. 11) El parámetro principal que surge del ESWT es el Tiempo. Comentario: Como cualquier Test de Carga Constante (TCC), es más sensible a los cambios post intervención (farmacológica o no farmacológica), que las otras evaluaciones de tolerancia al ejercicio como el T6M, el ISWT o el TECP. El ESWT no es muy utilizado en nuestro medio, donde se suele realizar los TCC en treadmil o en cicloergometro. Además, según estas normativas se requiere de un set de pistas de diferentes intensidades a las cuales el paciente debe mantener el paso (se elige una que corresponde a un determinado porcentaje de velocidad del ISWT) y una grabación con las instrucciones de realización del test que el paciente debe escuchar antes de comenzar la prueba. 12) La aplicación de diferentes ecuaciones de referencia para el T6M o el ISWT para un individuo dan lugar a variaciones sustanciales el valor predicho. Si se ha de utilizar una ecuación de referencia, se deberá aplicar una ecuación generada y verificada en una población local. Comentario final: En nuestro medio el T6M es el más utilizado entre los tres test descriptos en esta normativa. Como se mencionó, en nuestra práctica diaria las evaluaciones máximas incrementales suelen realizarse en Treadmil o en cicloergometro lo mismo que los TCC. Si bien la publicaciones Europeas o de Estados Unidos si utilizan cicloergometros para evaluar la carga máxima o el Tiempo límite, cuando se trata de la marcha no suelen utilizar la cinta de caminar. Para más detalle recomiendo fuertemente la lectura completa de esta guía de procedimiento. Lic. Ignacio Capparelli Kinesiólogo Fisiatra. MN: 6418 MP: 4899 Kinesiólogo de planta del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer. Programa-Respirar. e-mail: icapparelli@hotmail.com