Consentimiento para el Uso y Divulgación de Imágenes, Voz y/o

Razón para el Consentimiento: ____________________
Fecha: _______________________
Consentimiento para el Uso y Divulgación de Imágenes, Voz y/o Testimonios escritos
Identificación del Paciente
Nombre Impreso: _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________
Dirección:
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Teléfono:
__________________________________
Informacion que se publicará– Cubriendo los periodos de cuidado de salud
Desde (fecha) ___________________________________ hasta (fecha) ______________________________________
Autorización para el Uso y Divulgación de la Información de la Salud.
Tipo de información para ser publicada:
Imágenes de Video, imágenes fotográficas, conversaciones, sonidos, cintas de audio, testimonios y declaraciones verbales y/o escritas, incluyendo información
biográfica e información protegida de la salud del individuo identificado anteriormente.
Propósito de la Solicitud
Para grabar videos, fotografiar y grabar audio de los pacientes para propósitos de mercadeo de la instalación, incluyendo pero no limitado a la producción de
grabaciones, folletines, anuncios, historias para Internet, videos, y captación similar de imagen y sonido para propósitos de publicación y/o distribución a
través de todos los medios de comunicación.
_____ (Iniciales) Pagos a OU Medicine (“Instalación”)
Esta actividad de mercadeo implica compensación/pago directo o indirecto de un tercero a la instalación por este uso de la información protegida de salud.
Marque Sí  No 
Personas Autorizadas a Recibir la Información
Estoy de acuerdo que la publicación y distribución de la información protegida de salud descrita aquí, puede y probablemente incluirá la distribución de tal
información al público general a través de varios métodos, incluyendo todos los tipos de medios de comunicación (ejemplo: TV, radio, periódicos, Internet)
para los propósitos de mercadeo de la instalación. Yo, también entiendo que la Instalación puede contratar a terceros para capturar imagen y/o voz del
individuo identificado anteriormente, y que mi información será usada y publicada por estos terceros como lo instruya la instalación.
____ (Iniciales) Divulgación de los Records de Abuso de Drogas y/o uso de Alcohol, y/ o Psiquiátrico, y/o VIH/SIDA
Yo entiendo que si cualquier de cinta de video o fotografía refiere droga y/o abuso de alcohol, atención psiquiátrica, enfermedad de transmisión sexual,
pruebas de hepatitis B o C, y/u otra información sensible, Yo estoy de acuerdo en su divulgación. Si no es aplicable marque 
Expiración & Derecho a Revocar la Autorización
Excepto en la medida esa acción ha sido ya tomada en virtud de esta autorización, en cualquier momento yo puedo revocar esta Autorización al presentar un
aviso por escrito al Oficial de la Privacidad de la Instalación en OU Medical Center o el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma . A
menos que sea revocada, esta Autorización vencerá en la siguiente fecha o evento: Tres años desde la fecha de la firma electrónica.
En el caso que la Instalación se haya basado en esta autorización para crear mercadeo y/u otros materiales promocionales presentando mi semejanza (ejemplo:
fotos o videos), cintas de audio de mi voz, mi nombre, mi testimonio o recomendación y/u otra información divulgada en cumplimiento con esta autorización,
yo entiendo y estoy de acuerdo, que la Instalación deberá retener el derecho de usar mi semejanza, voz, nombre, testimonio y/u otra información hasta el
momento que todo mercadeo y/o materiales promocionales entonces en existencia en el momento de cualquier revocación de esta Autorización sean
distribuidos, diseminados o expiren. Cualquier revocación de esta Autorización se hará efectiva sólo después de que todo mercadeo y/o materiales
promocionales sean distribuidos, diseminados o expirado.
Nueva Divulgación
Yo entiendo que la información divulgada por esta Autorización puede estar sujeta a nueva divulgación por cualquiera que la reciba, y la información ya no
estará protegida por el Acta de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996. La instalación, empleados, oficiales y doctores están por la
presente, liberados de cualquier responsabilidad legal o responsabilidad por la divulgación de la información anterior a la medida indicada y autorizada aquí.
La información autorizada para divulgación puede incluir records que pueden indicar la presencia de una enfermedad trasmisible o no trasmisible.
Firma del Paciente o Representante Personal Quien Puede Solicitar Divulgación
Yo entiendo que la instalación no puede condicionar tratamiento, pago, registración, o elegibilidad para beneficios para el individuo identificado anteriormente
ya sea firme esta forma de Autorización. Yo puedo inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o divulgada. Yo autorizo a la
instalación a usar y divulgar la información protegida de salud especificada en anterioridad para los fines expuestos anteriormente.
___ (marque casilla) Yo estoy de acuerdo con los términos de la Autorización para el Uso y Divulgación de la Información de Salud.
Firmado ____________________________________________________________________ Fecha_________________________________________
(Firma/Fecha: Reconocida y Acordada electrónicamente.)
Relación del representante legal con el paciente (e.j. padre, guardián) _________________________________________
Identidad verificada por el representante de OU Medicine (firma)
________________________________________
*Esta forma es para ser usada en conjunto con la forma titulada: “Autorización para el Uso y Distribución de la Información Protegida de Salud para Mercadeo
y/o Propósitos Promocionales”
CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACION DE IMAGEN, VOZ Y/O TESMINONIOS ESCRITOS
Para la consideración buena y valiosa, recibo de lo cual la presente reconoce, yo autorizo a HCA Healthcare de Oklahoma, Inc. haciendo negocio como OU
Medical Center y la Junta de Regentes de la Universidad de Oklahoma (juntos “OU Medicine”) y a sus respectivos padres, afiliados, subsidiarios, licenciados,
sucesores, y asignados para usar las fotografías mías/de mi hijo(a) incluyendo el derecho de publicar el nombre de mi hijo(a), fecha de nacimiento y la historia
de mi hijo(a) (colectivamente, los “Materiales). Yo entiendo que para los propósitos de este consentimiento, los términos “imagen” y “fotografía” abarcan
todavía fotografías, imágenes digitales, video y cualquier otro método para reproducir o editar mi/o la semejanza de mi hijo(a) o imagen conocida ahora o
posteriormente revelada.
OU Medicine será el dueño de la fotografía presentada con el derecho, en todo el mundo, de un número ilimitado de veces en perpetuidad, al derecho de autor,
de usar, de publicar, y licenciar a otros para usar de cualquier forma, incluyendo en el Internet, toda o cualquier porción del mismo o de una reproducción del
mismo, libre de cualquier pago, regalías, u otra remuneración de cualquier tipo a mí. Yo expresamente entiendo y estoy de acuerdo que los Materiales y todos
los resultados e ingresos derivados de los mismos, deberán ser la única y absoluta propiedad de OU Medicine para todos los efectos de cualquier tipo de
perpetuidad, libre y limpio de todas las reclamaciones de cualquier tipo hechas por mí/o por mi parte. Yo declaro además, que cualquier declaración hecha por
mí durante la aparición de mi hijo(a) o en los Materiales son verdaderos a lo mejor de mi conocimiento y que ni la aparición de ellos ni la de mi hijo(a) violará
o infringirá los derechos de ningún tercero. Yo por la presente declaro y garantizo que no le he dado a ninguna otra persona, entidad, o firma el derecho
exclusivo de usar mi nombre/o el de mi hijo(a), semejanza, voz, fotografía o historia, y que al firmar este documento no estoy en contra de cualquier otro
acuerdo del cual yo soy parte.
Por la presente renuncio a cualquier derecho de inspección o aprobación de los materiales y de mi aparición en dichos materiales y los usos a los que se puede
poner este tipo de materiales. Estoy de acuerdo que los materiales pueden ser editados en la discreción de medicina OU y que medicina OU está bajo ninguna
obligación de utilizar los materiales. Queda siempre suelte y descarga OU Medical Center y la Junta de regentes de la Universidad de Oklahoma y sus
respectivos miembros, oficiales, empleados.
Clientes y representantes de cualquier y todo reclamo, demanda, acciones, obligaciones y daña alguna contra nadie relativos al ejercicio de los permisos
otorgados en este documento.
Por la presente reconozco que soy responsable de declaraciones hechas por mí durante la grabación de mi voz y / o semejanza como se describió anteriormente,
que las declaraciones deberán consistir exclusivamente de mis opiniones y no representan necesariamente las de medicina OU, que no es responsable por el
contenido de los mismos de tales declaraciones.
Por la presente reconozco que ni OU Medicine ni ninguno de sus agentes o empleados han hecho representaciones o garantías de ningún tipo con respecto a
cualquier médico u otro asesoramiento o información que pueda recibir en relación con el aspecto de mi hijo/a y que no han confiado en tales representaciones
ni garantías en acordar a participar en la grabación de mi voz o semejanza como se describió anteriormente o en la ejecución de este consentimiento para Uso
y divulgación de la Imagen, Voz o Testimonios Escritos (el "consentimiento").
Firmo este consentimiento como acto voluntario, y en verdad habiendo leído en su totalidad y comprensión de los contenidos para mi satisfacción, y reconozco
que es vinculante para mí, mis representantes legales, herederos y designados. Entiendo que este consentimiento será firmado simultáneamente con el
formulario titulado Autorización para el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud para Mercadeo y propósitos promocionales (la "Autorización"),
y estoy de acuerdo que en caso de conflicto entre los dos documentos, se regulan por los términos de la autorización.
___ (marque la casilla) Estoy de acuerdo con los términos de la autorización para el uso y divulgación de la imagen, voz y/o testimonios escritos.
Firma del paciente/ Representante Legal: _________________________________________________Fecha__________________
Nombre Letra de Imprenta ____________________________________________________________________________________
Relación del Representante Legal con el Paciente (por ejemplo, los padres, tutor): ________________________________________