Fecha de Diligenciamiento DD MM Formato de Actualización de Datos Persona Natural AAAA Datos Personales Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Tipo Documento TI Nacionalidad (indique si tiene doble o múltiple nacionalidad) Número de Identificación Otro, ¿Cuál? CC CE Carné Diplomático Pasaporte Registro Civil ¿Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*)? SI Mi número de SSN/TIN en EE.UU. Es : NO *U.S. PERSON es una definición que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial en los Estados Unidos mayor a 183 días durante los últimos tres años). Ocupación Nivel de Estudios Estado Civil N° Personas a Cargo Empleado Empleado con Negocio Jubilado Primaria Doctorado Soltero Separado Universitario Pensionado Secundaria Especializacion Unión Libre Viudo Estudiante Rentista Ama de Casa Independiente Master Casado Técnico Datos de Localización Dirección de residencia / Barrio Ciudad / Departamento Teléfono Celular Teléfono de Residencia Correo Electrónico Datos de Información Laboral Nombre de la Empresa / Negocio Cargo Dirección Empresa / Negocio Teléfono Empresa Extensión Ciudad / Departamento Autorización Envío de Correspondencia Gracias por considerar el medio ambiente. Los extractos de todos sus productos, estados de cuenta o cualquier notificación, serán puestos a su disposición a través del Correo Electrónico que usted relacionó en este formulario. Si usted prefiere otro medio marque aquí: Dirección Residencia Dirección Laboral Actualización Información Financiera Ingresos Mensuales / Ventas mensuales $ Otros Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensuales $ Concepto Otros Ingresos Total Activo $ Total Ingresos Mensuales $ Total Pasivo $ Declaración Origen de Fondos Los recursos e ingresos provienen de: (detalle de la ocupación, profesión, actividad, negocio, etc.) Operaciones Internacionales (Moneda Extranjera) ¿Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Si No Tipo de Operaciones Exportación Importación Producto Financiero Número de Cuenta / Producto Banco Pago de Servicios Préstamos en Moneda Extranjera Moneda Saldo / Valor Crédito Otro, ¿Cuál? Ciudad / País Declaración de Información Básica y Financiera Certifico que he entregado la información relacionada y los soportes correspondientes, con el fin de realizar el proceso de Actualización de Datos Básicos e Información Financiera. En mi calidad de titular de información voluntariamente autorizo al Banco de Occidente para que directamente o a través de terceros El Banco, su matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de dicha matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas del Banco y en general las sociedades y demás Entidades vinculadas, o quien represente sus derechos, sea como cesionario, beneficiario de estos derechos o en cualquier otro carácter puedan acceder, almacenar, consultar, utilizar, compilar, tratar y compartir, sea de forma verbal, escrita o a través de cualquier medio, la información aquí consignada la cual se recauda con el propósito de actualizar mis datos y con fines comerciales, financieros, operativos, de seguridad, o para cualquier otro fin. Así mismo, permito el envío de notificaciones, alertas e información legal, financiera, de seguridad a mi terminal móvil, correo electrónico, aplicaciones de mensajería para teléfono inteligente (Smartphone en inglés) y/o cualquier otro mecanismo de contacto. Autorizo transmitir la información y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas y/o convenios aplicables. Igualmente autorizo el tratamiento de mis datos para el ofrecimiento de manera individual por parte del Banco o conjunta con terceros, productos y servicios propios de éste o de terceros, así como el envío de información propia o de terceros sea ésta de carácter comercial, financiera, de productos y servicios, a mi terminal móvil, e-mail, aplicaciones de mensajería para teléfono inteligente (Smartphone en inglés) y/o cualquier otro mecanismo de contacto. SI NO Firma del Cliente CC. Índice Derecho Para hacer efectiva está información y actualización es indispensable que usted registre su firma y huella dactilar. FTO-CAP-114 Mod. Sept 15