Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica

terapéutica
Repercusiones nutricionales y
manejo de la pancreatitis crónica
Francisco Botella Romero y José Joaquín Alfaro Martínez
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica (PC) altera la
función pancreática exocrina y endocrina.
La causa principal es el abuso crónico
del alcohol. Las manifestaciones clínicas
son dolor abdominal, esteatorrea,
déficits nutricionales y diabetes mellitus.
El tratamiento se basa en analgesia,
abandono del alcohol, modificaciones
dietéticas, enzimas pancreáticas,
vitaminas liposolubles y aceite con
triglicéridos de cadena media.
Puntos clave
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El paciente típico es un varón de 40-70 años, con
historia de larga evolución de ingesta excesiva
de alcohol.
El dolor crónico, los déficits nutricionales por
mala digestión y la hiperglucemia ocasionan gran
número de consultas médicas.
La complicación más grave es el cáncer de
páncreas, que afecta al 5% de los pacientes con
PC de más de 20 años de evolución.
Los objetivos del tratamiento son el alivio
del dolor, la corrección de la insuficiencia
pancreática y el manejo de las complicaciones.
La Asociación Americana de Gastroenterología
ha publicado sus directrices para el tratamiento
del dolor en la PC (http://www.gastro.org/
wmspage.cfm).
L
a pancreatitis crónica (PC) es un síndrome progresivo que implica cambios inflamatorios en el
páncreas con daños estructurales permanentes
y alteraciones de la función exocrina y endocrina.
El dolor crónico, los déficits nutricionales por mala digestión y la hiperglucemia ocasionan gran número de
consultas e ingresos hospitalarios que constituyen una
carga importante para el sistema sanitario.
A pesar de los avances en su conocimiento, la PC sigue siendo una enfermedad que debilita al paciente y
frustra al médico. El abuso crónico del alcohol es responsable del 80% de los casos de PC (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones más comunes de la PC son el dolor abdominal, la esteatorrea y la diabetes, a veces con
presentación poco expresiva durante largos períodos.
El paciente típico es un varón de 40-70 años, con historia de larga evolución de ingesta excesiva de alcohol.
El dolor abdominal es la manifestación más común y
precoz en más del 80% de los casos, tras un prolongado período subclínico o paucisintomático. Suele ser
de localización epigástrica, irradiado a la espalda, en
ocasiones asociado con náuseas y vómitos y que puede
aliviarse inclinando el tronco hacia adelante. En un 20%
de los casos, los pacientes se presentan con insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina en ausencia de
dolor. Los pacientes con disfunción grave de páncreas
exocrino presentan dificultades para la digestión de los
Tabla 1
Causas más frecuentes
de pancreatitis crónica
Alcohólica (80%)
Fibrosis quística
Autoinmune
Hipertrigliceridemia severa
Pancreatitis tropical
Anomalías genéticas
Idiopática
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alimentos aunque no aparecen cantidades clínicamente
significativas de proteínas y grasas en heces hasta que
se pierde más del 90% de la función, lo que ocasiona
diarrea con heces voluminosas y grasientas y pérdida
de peso. La malabsorción de vitaminas liposolubles no
es infrecuente. La alteración en el pH duodenal puede causar déficit de vitamina B12 por dificultades en la
transferencia desde la proteína R al factor intrínseco. La
diabetes mellitus ocurre tarde en el curso de la enfermedad. Es más probable en pacientes con historia familiar o en los que se ha realizado una pancreatectomía.
Complicaciones
Las más frecuentes son: seudoquistes, ascitis pancreática, derrame pleural, estenosis de los conductos pancreáticos, cáncer de páncreas e hipertensión portal.
Muchas complicaciones se manifiestan con un cambio
en las características del dolor. La complicación más
grave es el cáncer de páncreas, que afecta al 5% de
los pacientes con PC de más de 20 años de evolución.
Los pacientes pueden desarrollar brotes de pancreatitis aguda, especialmente si siguen bebiendo, y debe
sospecharse en pacientes que desarrollan un repentino empeoramiento o cambio en el patrón de los síntomas.
Diagnóstico
El diagnóstico de PC se basa en datos clínicos, pruebas
de laboratorio y estudios de imagen. Cuando se presenta el cuadro completo de dolor, esteatorrea y diabetes, el diagnóstico no suele presentar dificultades, pero
la mayoría de las veces la única queja del paciente es el
dolor que obligará a descartar otras entidades como el
cáncer de páncreas, la pancreatitis aguda, la colecistitis,
la obstrucción intestinal y el infarto de miocardio.
En atención primaria, para el estudio inicial deben
emplearse tests poco invasivos y baratos como la demostración de mala digestión en heces y la ecografía
abdominal. Una radiografía simple de abdomen puede demostrar la presencia de calcificaciones en el área
pancreática en el 30% de los pacientes. La práctica de
una tomografía computarizada (TC) abdominal puede
ser útil para descartar pancreatitis aguda y otras anormalidades. Cuando la TC no es concluyente, debe
considerarse la realización de ecoendoscopia y/o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. En casos aislados, un test de estímulo con secretina puede
emplearse para objetivar la disminución de la función
pancreática exocrina, aunque su uso es cada vez menor.
La esteatorrea puede ser diagnosticada mediante la determinación cuantitativa de la excreción fecal de grasa
en 24 h con 3 días previos de dieta con 100 g de grasa.
La excreción de más de 7 g de grasa/día es diagnóstica,
aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen
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valores superiores a 20 g/día. En el contexto clínico
adecuado (paciente con síntomas típicos de dolor abdominal), la confirmación del aumento de la excreción
fecal de grasa puede ser suficiente para el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El cáncer de páncreas es el primer diagnóstico que
debe ser considerado en pacientes sospechosos de PC.
Su presencia es 26 veces más frecuente que en la población general y los síntomas pueden ser comunes (dolor,
ictericia, pérdida de peso). Otros diagnósticos que se
deben considerar son úlcera péptica, litiasis biliar y colon irritable.
Tratamiento
La historia natural de la PC es relativamente sombría,
en parte porque las terapias destinadas a “dejar al páncreas en reposo” son poco eficaces. Los objetivos del
tratamiento son el alivio del dolor, la corrección de la
insuficiencia pancreática y el manejo de las complicaciones.
La prioridad es el tratamiento del dolor (fig. 1), inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos. La mayoría
de los pacientes precisan analgésicos más potentes,
opiáceos de liberación prolongada o transdérmicos. El
control de la dispensación y el uso de gabapentina o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
son importantes para evitar el abuso y la adicción. Con
frecuencia se debe valorar remitir al paciente a una clínica especializada en el tratamiento del dolor. La Asociación Americana de Gastroenterología ha publicado
sus directrices para el tratamiento del dolor en la pancreatitis (http://www.gastro.org/wmspage.cfm ? parm1
= 4453).
Suprimir el alcohol
Una vez controlado el dolor, la primera medida debe
ir encaminada a suprimir el consumo de alcohol, sobre
todo cuando la etiología de la PC es alcohólica. Aunque
la abstinencia no produce siempre mejoría del dolor,
continuar con el consumo de alcohol se asocia con más
intensidad del dolor, más esteatorrea, mayor porcentaje
de diabetes y más complicaciones y mortalidad, incluso
con ingestas de alcohol < 50 g/día.
Dietoterapia
El tratamiento dietético de la esteatorrea puede intentarse con comidas de poco volumen, frecuentes y con
bajo contenido en grasa (unos 25 g/día) pero su eficacia
es variable.
Enzimas pancreáticas
La administración de suplementos enzimáticos puede
ser útil como estrategia inicial en pacientes con dolor
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Tabla 2
Preparados de enzimas pancreáticas en el mercado español
Nombre
Kreon 10.000®
Pankreoflat®
Pankreoflat granulado®
Composición
8.000 UPS de amilasa
Amilasa 6000 UF
Amilasa 6000 UF
10.000 UPS de lipasa
Lipasa 6.000 UF
Lipasa 6.000 UF
600 UPS de proteasas
Proteasa 400 UF
Proteasa 400 UF
Pancreatina 150 mg
Pancreatina 172 mg
Pancreatina 180 mg
Dimeticona 80 mg
Dimeticona 80 mg
Forma farmacéutica
Cápsulas de gelatina con
microesferas gastrorresistentes
Grageas
Sobres
Presentación (envases)
100 y 250 cápsulas
20 y 50 grageas
20 sobres
Laboratorio
Solvay Pharma S.A.
Solvay Pharma S.A.
Solvay Pharma S.A.
que no han respondido a otras medidas. Además de su
efecto directo sobre los alimentos, permite regular la liberación de colecistoquinina, que estimula la secreción
pancreática al favorecer la proteólisis de sus factores de
liberación. El tratamiento debe hacerse con formulaciones que contengan dosis altas de enzimas. Existen en el
Figura 1
mercado varios preparados con formulaciones distintas,
en ocasiones expresadas en unidades diferentes (1 UI
= 2-3 UPS). Debe asegurarse, al menos, 30.000 UI de
lipasa con cada toma de alimento (tabla 2) y añadirse
un inhibidor de la bomba de protones para evitar la degradación gástrica.
Algoritmo de tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica
AINE y/o paracetamol
Primer escalón
Añadir gabapentina
o ISRS
Segundo escalón
Tercer escalón
Uso empírico de enzimas
pancreáticas a altas dosis
Analgésicos opiáceos de larga
duración o transdérmicos
Remitir al paciente a una clínica especializada
Bloqueo del
plexo celíaco
Dilatación endoscópica
de las estenosis de
conductos y/o litotricia
Cirugía
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
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Vitaminas
Otros tratamientos
La suplementación de vitaminas liposolubles (A, D, E,
K) y, en ocasiones, B12 debe ser tenida en cuenta en la
esteatorrea refractaria y sus valores monitorizados en
pacientes en los que no se consigue recuperación de
peso.
El uso experimental de octeótrido ha mostrado resultados inconsistentes o negativos en el paciente con PC,
aunque se han publicado algunos casos con buena respuesta en el manejo de la ascitis quilosa.
Triglicéridos de cadena media
Los triglicéridos de cadena media (MCT) pueden aportar calorías “extra” ya que se absorben directamente
en la mucosa intestinal, son poco estimulantes del páncreas y son transportados al hígado vía porta. Se comercializan en envases de 200 y 20 ml. La dosis inicial para
un adulto es 30-40 ml/día en 3 o 4 tomas. Como efectos
adversos, cabe destacar náuseas y vómitos ocasionales,
molestias abdominales y diarrea. Puede mezclarse con
zumo, ensaladas, verduras, sopas o salsas (sin sobrepasar los 160 ºC).
Suplementos nutricionales
En un 10-15 % de los pacientes son necesarios suplementos nutricionales orales para mantener el estado
nutricional (fórmulas enterales enriquecidas en MCT y
péptidos hidrolizados). El 5% de los pacientes precisa
nutrición artificial completa para mantener el estado
nutricional.
Tratamiento de la hiperglucemia
El manejo de la diabetes en las fases avanzadas de la PC
puede ser problemático, particularmente si el paciente
continúa bebiendo. Generalmente requiere insulina. El
tratamiento difiere del de la diabetes tipo 1 típica ya
que las células alfa, productoras de glucagón, también
están afectadas, lo que resulta en más hipoglucemias y
menores necesidades de insulina.
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J
ErrorEs habitualEs
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l
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Usar enzimas pancreáticas a bajas dosis.
Normalmente se precisan 12-24 comprimidos
cada 24 h.
No descartar la presencia de cáncer de
páncreas.
No remitir al paciente a una clínica especializada
en tratamiento del dolor y permitir que
desarrolle dependencia a opiáceos.
biblioGraFÍa rECoMENDaDa
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