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Fisiología del ciclo menstrual
Dr. Alfaro
Los componentes del ciclo menstrual van a ser superiores e inferiores.
Superiores: hipotálamo e hipófisis.
Inferiores: ovario y endometrio.
HIPOTÁLAMO:
- Situado en la base del encéfalo, forma el suelo del tercer ventrículo y parte de sus paredes laterales.
- Está dividido en 3 partes: periventricular, medial y lateral.
- Funciona como el centro sensor y coordinador de todo el ciclo menstrual
- Asas de autoregulación: cortos, largos y ultracortos.
- Hormonas hipofisiotrópicas: GnRH, CRH, GHRH, TRH. Llegan a la hipófisis por el sistema porta
hipofisiario.
- Estimula principalmente la adenohipófisis.
HIPÓFISIS:
- Dividida en 3 partes: Neuro (posterior), Adeno (anterior) y Pars intermedia.
- Adenohipófisis se deriva del ectodermo, principalmente de la bolsa de Rathke. No esta compuesta de
tejido neural y no tiene conexión directa con el hipotálamo.
- Neurohipófisis deriva del neuroectodermo.
- Pars intermedia: No hay barrera hematoencefálica, hay comunicación directa con los vasos portales.
Neurohipófisis:
- Tejido neuroectodérmico del tercer ventrículo. Es una extensión directa del hipotálamo.
- Núcleo supraventricular y paraóptico son los productores a nivel hipotalámico de las sustancias que
se van a almacenar en neurohipófisis: oxitocina y vasopresina.
Adenohipófisis:
- Libera: ACTH, LH, FSH, GH y TSH.
- FSH y LH: estimula la producción de estrógenos y progesterona.
GnRH:
- Células productoras de GnRH están en el núcleo arcuato. El Síndrome de Kallman: disminución
núcleo arcuato se encuentra a nivel inferior del hipotálamo y o no producción de la GnRH y
anosmia.
esta muy cerca del quiasma óptico y del I y II PC.
- Semi vida corta de 2-4 min (hasta 3-5min).
- Control de ciclo reproductivo depende de la liberación pulsátil de esta hormona. Es la única que se
comporta de esta manera.
- Dependiendo de la liberación se da la producción de FSH y LH.
- Tiene sistemas de retroalimentación positiva o negativa: down/up regulation.
- Si secreción es continua genera down regulation de los receptores.
- Si la exposición es intermitente y débil: up regulation.
- La frecuencia y la amplitud de la secreción varía a lo largo del ciclo menstrual.
Hay un ciclo ovárico y otro uterino. El ovárico se divide en fases folicular y luteínica.
Folicular:
- Se produce FSH.
- Pulsos frecuentes y de pequeña amplitud.
- Los primeros 8-10 días del ciclo.
Luteínica:
- Se produce LH
- Disminuye frecuencia y aumenta amplitud.
La GnRH es una hormona estimuladora que estimula la FSH y LH, es por los cambios de amplitud y
frecuencia.
Secreción pulsátil de GnRH en
fases folicular y luteínica
respectivamente.
Existes medicamentos que son agonistas o antagonistas de la GnRH:
Agonistas de GnRH:
- Producen regulación a la baja.
- Semivida más larga que la endógena.
- En las primeras 3 semanas hay aumento de la FSH y LH. Después ocurre disminución.
- Se utiliza para: endometriosis, miomatosis uterina, pubertad precoz, sangrado uterino anemizante
(SUA), cánceres hormonodependientes.
- Efectos secundarios: se lleva a la paciente a menopausia.
- De uso exclusivo de especialista.
Antagonistas de la GnRH:
- Compiten por los receptores para gonadotropinas y producen una inhibición inmediata.
- Estado hipoestrogénico y muy similar a la menopausia.
- Tiene más efectos secundarios, se utilizan por máximo de 6 meses.
- Sirve para: endometriosis, Ca de próstata. Son más de uso urológico.
Opioides:
- Endorfinas inhiben la GnRH. Por ejemplo endorfinas de producción deportiva, ocurre una inhibición
y esto provoca que las deportistas de alto imparto sean infértiles. Esteroides incrementan endorfinas
y disminuyen gonadotropinas.
- Encefalinas.
- Dinorfinas.
Prolactina:
- Se produce en la adenohipófisis, es la única que no tiene sustancia estimuladora hipotalámica, sólo
tiene hormona supresora: dopamina. La dopamina también puede inhibir las gonadotropinas por la
similaridad de estas con la prolactina.
Serotonina:
- Produce estimulación de la prolactina.
Norarenalina:
- Efecto estimulante sobre la GnRH.
FSH y LH:
- Secretadas por células gonadotropas sensibles a la estimulación de la GnRH.
- FSH, LH y TSH: tienen una subunidad alfa idéntica, sólo difiere la subunidad beta.
- Esteroides actúan intranuclearmente, provocan translocación en el núcleo para generar a su vez
transcripción en el ADN, para producir una respuesta celular con una inducción de proteínas.
Sustancias que van a ser positivas o negativas a su acción:
Activina:
- Hormona de producción ovárica, que se produce en las células de la granulosa.
- Provoca aumento de la FSH a nivel hipofisiario.
Otros que producen aumento: esteroides gonadales, sustancias GnRH estimulantes.
Inhibina:
- Actúa sobre células de la teca produciendo LH.
- Feedback negativo.
Folistatina:
- Efecto negativo sobre la activina.
Algunos opioides pueden generar disfunción de la GnRH y disminución de la producción hipofisiaria.
OVARIO Y ENDOMETRIO:
Ciclo Menstrual:
- Ovárico: folicular y lúteo
- Uterino: proliferativa y secretora
- Normal: 28 días. El rango de normalidad de duración de la menstruación es 2-6 días.
Ciclo ovárico:
Fase folicular:
- Función principal: dentro de un cohorte de folículos, de 7 a 10, elegir uno solo.
- FSH es la que tiene el papel principal. Se estimula desde el día 0 hasta el día 7. Estimula el cohorte
de folículos.
- Al final de esta fase hay un pico de LH.
- FSH va a ayudar a generar el cohorte y salva a los folículos de la apoptosis y los recluta para un
desarrollo previo. Induce aromatización de los andrógenos (en las células de la granulosa). Se ejerce
retroalimentación positiva sobre la secreción de la LH, como feedback negativo hacia la FSH; la
GnRH cambia su pulsatilidad y su frecuencia.
- Cuando se aumenta LH se estimula la producción de andrógenos.
- La LH es una hormona androgénica, genera atresia de los folículos y queda el folículo que esta más
preparado, que tenga receptores más adecuados para ese poco estrógeno que se esta produciendo y
que la LH esta disminuyendo. Entonces se genera un folículo dominante que va a tener una
capacidad de secreción estrogénica mayor para generar una maduración final.
- Al folículo dominante se le llama: Folículo de Graaf es el que más estrógenos produce.
- Célula de la granulosa: tiene receptores de FSH y produce estrógenos.
- Células de la teca: receptores de LH y produce andrógenos.
- FSH hace que el folículo dominante utilice sus andrógenos para aromatizarlos.
- FHS induce aromatización de andrógenos
- FSH induce receptores de LH en células de la granulosa.
Inhibina B:
- Se produce en las células de la teca y va a ser la hormona encargada de hacerle feedback negativo a la
FSH.
Activina:
- Estimula la LH.
LH:
- Inicia luteinización: pasar de la fase folicular a la fase lútea.
- Producción de progesterona en las células de la granulosa.
- Estimular el ambiente ideal para el embrión en el endometrio.
- Cuando se ocupa progesterona hay retroalimentación positiva con estrógenos, si hay aumento de
estrógenos hay disminución de progesterona y viceversa. La caída de estrógenos a la mitad del ciclo
es lo que provoca el pico de LH. El pico de LH es el encargado de romper el folículo y producir la
ovulación, esto ocurre de 12 a 36h antes de la ovulación.
- Cuando se produce la ovulación el folículo se rompe y el óvulo sale, lo que queda del folículo se
vuelve a formar, esto genera una cicatriz que genera un cuerpo hemorrágico, porque se va a llenar de
sangre. Las pacientes que no absorben el cuerpo hemorrágico, no se le realiza nada a no ser que haya
una torsión.
- En el caso de un embarazo el cuerpo lúteo secreta de estrógenos, progesterona y de hCG sub beta,
para fomentar el desarrollo de un producto.
Fase luteínica:
- Después de la ovulación se tiene la fase lútea, que es donde se forma el cuerpo lúteo, su función es
dar soporte ovárico al endometrio para sostener a un embrión.
- Hormonas: progesterona y estrógenos. LH y FSH ya no juegan papel tan importante.
- Función lútea normal requiere de un óptimo desarrollo folicular preovulatorio, alteraciones
menstruales anovulatorias, por ejemplo: ovario poliquistico, transtorno hormonal por un desarrollo
inadecuado del ciclo (adolescente o premenopausica). Sino tengo desarrollo adecuado de estrógenos,
no voy a tener un adecuado desarrollo de progesterona, y por lo tanto tampoco de la ovulación.
Cuando se da la caída hay una iniciación del ciclo con una secreción inicial de GnRH.
- Estradiol, progesterona e inhibina A: suprimen las gonadotropinas, principalmente la FSH e inhiben
el crecimiento folicular.
- Al disminuir estradiol y progesterona se produce un aumento en la secreción de LH.
- Si no hay fecundación del óvulo, ahí por el día 21, el cuerpo lúteo no funcionó, hay caída progresiva
de estradiol y progesterona hasta llegar a un estado completo de no hormonas, más o menos en el
día 28 y esto genera la menstruación.
- Hay un aumento de FSH inicial mayor que la LH y hay un pico el día 14 de la LH, genera proteolisis
del folículo y así la ovulación. En la fase lútea, la FSH y LH casi no tienen función, la que más tiene
es la LH en producir un aumento de progesterona.
- Estrógenos: pico inicial entre días 10 y 14, baja antes de la ovulación y tiene otro pico el día 21, no
tan importante como el de la progesterona.
- Progesterona: aumento después del día 14 hasta el día 21 y cae al final del ciclo menstrual.
- Periodo fértil: 24-72h fértil después de la ovulación. Periodo estéril después de que pasen esos 3 días
porque se llega a la fase lútea.
- Periodo fértil puede variar desde el día 9 hasta el 18, por lo cambios hormonales de cada paciente.
- Periodo estéril inicial, pero no se puede decir cuál es, porque se puede acortar o alargar.
Teoría de la doble célula:
- Trabajo en conjunto de células de la granulosa y de la teca para producción de andrógenos o
estrógenos. Andrógenos iniciales que van a ser el sustrato de la enzima aromatasa que esta en la
granulosa, para producir estrógenos. Los estrógenos los usa el folículo para crecer.
- En la célula de la teca se produce la activina y la inhibina.
Ciclo endometrial:
Fase proliferativa:
- Es variable.
Fase secretora:
- Fija de 14 días.
- De esta forma se madura de buena manera el endometrio para que sea un buen sitio de implantación.
- Dura 14 días en: producir el cuerpo lúteo, en regresión del cuerpo lúteo (sino esta embarazada), el
cese del apoyo hormonal al endometrio usualmente está dado por la caída de la progesterona,
necrosis en la mucosa, formación de focos hemorrágicos y menstruación.
Endometrio:
- Capa basal que es regenerada mes a mes.
- Aumento principal entre días 5 y 16.
Menstruación normal:
- 75% arterial (de las arterias basales y espiraladas del endometrio) y 25% venoso.
- Contenido: desechos tisulares, PGs, fibrinolisina. Las PGs a nivel endometrial producen una
inflamación local exagerada, esto esta asociado al dolor con la menstruación.
- Duración: de 3-5 días, pero puede ser hasta 8.
- Promedio de sangrado: 30cc (puede ser desde 20 hasta 60-80cc).
- Endometrio se regenera a partir de la capa basal, primero se hace proliferativo y luego secretor,
estimulado por estrógenos.
Cérvix:
- E2: los primeros 14 días, producen moco diluido y alcalino. Histológicamente se le llama patrón de
fern (helecho), característico también del líquido amniótico que es rico en estrógenos. Esto es así,
porque se necesita que el semen se capacite a nivel de cérvix y que el moco se diluido y alcalino que
le permita el paso.
- Progesterona: se desarrolla posteriormente, moco espeso, compacto, muy celular. Histología: patrón
totalmente desordenado. Hay infiltración de leucocitos.
- Cada 15 días cambia de composición celular, inicialmente se cornifica, aumenta células basales y
superficiales los primeros 14 días, y la progesterona en los siguientes produce un epitelio
proliferativo.
Estrógenos:
- Componenetes principales: betaestradiol (el más importante en mujeres en edad reproductiva),
estrol (componenete más débil que el estradiol pero no tan débil como el estriol, tiene su papel más
importante en la etapa post menopausica, puede llegar a jugar el papel que antes jugaba el estradiol).
- La célula de la teca, tiene enzimas que generan colesterol que pasa a androstenediona, que a su vez
por la teoría de la doble células, por estímulo de la FSH produce estradiol por medio de la aromatasa.
- Paso del colesterol a la androstenediona se produce por medio de la progesterona. Colesterol (17C)
es un precursor de la pregnenolona (18C), la progesterona puede pasar a andrógenos (20C) o
estrógenos (21C).
Uso de temperatura corporal basal:
LH:
- Hormona termogénica
- 12h después del pico hay una elevación de la temperatura corporal de 0,2-0,6 C.