1 Datos Relacionados con las funciones, cargos y

MINISTERIO DE EDUCACION
Universidad Nacional de General Sarmiento
Declaración Jurada de los cargos y actividades que desempeña el causante
LC_LE_o_DNI_Nº:
1
Cédula de Identidad Nº:
Expedida por:
En caso de no poseer estos documentos especifique su documentación:
Fecha de Nacimiento:
C. Electrónico:
Apellido:
Nombres:
2
Domicilio.
3 Calle:
Localidad:
Nro.:
C.P.:
Piso:
Pcia.:
Dto.:
Tel.:
Datos Relacionados con las funciones, cargos y ocupaciones.
Repartición donde presta servicios
Ministerio, Secretaría de Estado, ect.
Repartición: Ministerio de Educación,
Ciencia y Tecnología - Universidad
Nacional de Gral. Sarmiento
Dependencia, Oficina, Facultad:
Instituto de Industria 4
Cumple horario (Completo o Reducido)
De horas:
a
Sueldo o Retribución: $
Imputación Presupuestaria:
Lugar donde desempeña funciones
Calle: J. M. Gutiérrez
Nº: 1150
Localidad: Los Polvorines
Pcia.: Buenos Aires
Funciones que desempeña:
Ingreso (fecha):
Certifico que los datos consignados precedentemente son
exactos y correctos
Claudio Fardelli Corropolese
Lugar:
Fecha:
En otra Repartición Nacional, Provincial y/o Municipal
Ministerio, Secretaría de Estado, etc.:
Repartición:
Dependencia, Oficina, Facultad:
5
Calle:
Nº:
Localidad:
Pcia.:
Funciones que desempeña:
Ingreso (fecha):
Cumple horario (Completo o Reducido)
/
/
Certificación del Organismo correspondiente
De horas:
a
Sueldo o Retribución:
Imputación Presupuestaria:
Lugar:
Fecha
Firma
Fecha:
Aclaración
MINISTERIO DE EDUCACION
Universidad Nacional de General Sarmiento
Declaración Jurada de los cargos y actividades que desempeña el causante
En otra Repartición Nacional, Provincial y/o Municipal
Ministerio, Secretaría de Estado, etc.:
Nº:
Calle:
Localidad:
Repartición:
Pcia.:
Funciones que desempeña:
Dependencia, Oficina, Facultad:
6
Ingreso (fecha):
/
/
Certificación del Organismo correspondiente
Cumple horario (Completo o Reducido)
De horas:
a
Sueldo o Retribución:
Imputación Presupuestaria:
Lugar:
Fecha:
En tareas o actividades no oficiales
Lugar donde presta servicios:
Empleador:
Sueldo o retribución:
7
Horario que cumple
Funciones que desempeña:
a
De horas:
Ingreso (fecha):
4
/
Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)
En caso de ser titular de alguna pasividad establecer:
Institución o Caja que lo abona:
Causa:
Régimen:
8
/
Desde qué fecha:
/
/
Importe:
Determinar si percibe el beneficio o ha sido suspendido a pedido del titular. (Sí lo percibo / Lo he
suspendido)
Cuadro demostrativo del cumplimiento de los horarios para los cargos y actividades
Certificación del
Organismo
Dom
Lun
Mar
Mié
Jue
Vie
Sáb
correspondiente
de
de
de
de
de
de
de
a
UNGS a
a
a
a
a
a
5
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
6
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
7
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
de
a
Lugar y Fecha: Los Polvorines,
de
de 201
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y
entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas sanciones
disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que
se produzcan en el futuro.
Lugar y fecha: Los Polvorines,
de
de 201 .
Firma del Declarante
Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que antecede.
Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad.
Certificación del Jefe