Cap.17-19 (Sec. II
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SECCIÓN 2 PRÁCTICAS COMUNES EN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES Figura 18-1 Representación esquemática de la despolarización y la repolarización del corazón y su influencia en el ECG. La despolarización se representa con zonas oscuras y la repolarización son las zonas oscuras que se vuelven blancas de nuevo. (De Hurst JW: Ventricular Electrocardiography, New York: Gower Medical, 1991.) Figura 18-2 A B C D E El efecto de la onda de despolarización en la deflexión del ECG. (De Tilley LP: Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992.) extremidades que formaban un triángulo equilateral alrededor del corazón.6 Cuando se colocan los electrodos en las extremidades, no se forma un verdadero triángulo equilateral, pero es suficiente para el objetivo requerido. Estas derivaciones se encuentran en el plano frontal del cuerpo. Cada derivación bipolar consiste en un electrodo positivo y uno negativo, y se refieren como grupo como las “derivaciones estándar” (Tabla 18-2). 152 A partir del sistema original de derivaciones, se desarrolló un segundo grupo de tres derivaciones que se denomina como las derivaciones aumentadas unipolares de las extremidades. Se emplean los mismos electrodos que en las derivaciones bipolares; aún así, sólo un electrodo s establece como polo positivo y una media de los otros dos electrodos establece el punto de referencia neutral (como diferencia del uso de un polo negativo).7 CAPÍTULO 18 Electrocardiografía Tabla 18-2. Colocación de los Electrodos en el ECG Derivaciones Bipolares de Extremidades Nombre Localización del Electrodo Positivo Localización del Electrodo Negativo Derivación I Derivación II Derivación III Extremidad anterior derecha Extremidad anterior derecha Extremidad anterior izquierda Extremidad anterior izquierda Extremidad posterior izquierda Extremidad posterior izquierda Derivaciones Unipolares de Extremidades Nombre Electrodos que Establecen el Punto Neutro de Referencia Electrodo positivo aVR AVL AVF Extremidad anterior izquierda y posterior izquierda Extremidad anterior derecha y posterior izquierda Extremidad anterior izquierda y anterior derecha Extremidad anterior derecha Extremidad anterior izquierda Extremidad posterior izquierda Derivaciones Unipolares Torácicas Precordiales* Nombre Localización del Electrodo de Exploración rV2 V2 V4 V10 5º espacio intercostal derecho en un punto medio entre el esternón y la unión costocondral 6º espacio intercostal izquierdo a nivel de la unión costocondral 6º espacio intercostal izquierdo a nivel de la unión costocondral 7º proceso espinoso dorsal * En todas lar derivaciones torácicas los tres electrodos de las extremidades deben permanecer en su sitio para establecer un punto de referencia cero (extremidad anterior derecha, extremidad anterior izquierda y extremidad posterior izquierda).11 Como una derivación unipolar sólo registra la mitad del voltaje que registra una bipolar, el aparato de ECG va a amplificar las deflexiones doblando su altura. Este es el motivo por el cual se denominan derivaciones “aumentadas” (ver Tabla 18-2). La combinación de las derivaciones estándar con las aumentadas es lo que se denomina el sistema de derivaciones hexaxial. Las derivaciones estándar valoran la actividad eléctrica de grandes áreas del corazón. Esto es útil en la determinación de arritmias y anormalidades en las deflecciones P-QRS-T. también juegan un papel en la determinación del eje eléctrico medio.5 En cambio, las derivaciones aumentadas de las extremidades valoran únicamente la dirección de la actividad eléctrica en regiones específicas del corazón. Por ello, las derivaciones unipolares tienden a ser más útiles en la determinación del eje eléctrico del corazón.5 Puede emplearse un grupo de derivaciones unipolares torácicas precordiales para detectar aumentos ventriculares o bloqueos de rama, o para verificar la presencia de ondas P anormales.5,8 Las derivaciones torácicas envuelven el corazón en los planos sagital o horizontal, en vez del plano frontal. Los tres electrodos de las extremidades se dejan en su lugar para establecer un punto de referencia cero en el centro del corazón, y se coloca un cuarto electrodo de exploración unipolar que se coloca en varias posiciones del tórax para evaluar la actividad eléctrica. La derivación V10 es la que más frecuentemente se emplea para las derivaciones precordiales (ver Tabla 18-2). ¿CÓMO OBTENER UNA LECTURA DE ECG DIAGNÓSTICA? Posicionamiento e Inmovilización Cuando se obtiene una lectura de ECG, es importante minimizar la actividad alrededor del paciente y aportar una superficie cómoda para que el paciente yazca sobre ella, empleando una alfombra o material de goma siempre que sea posible. Es imperativo que sea una superficie no conductora para evitar las interferencias eléctricas. El paciente debe encontrarse en decúbito lateral derecho con las extremidades perpendiculares al cuerpo y ligeramente separadas (Fig. 18-3). Los animales con distrés respiratorio pueden no tolerar esta posición y la única opción puede ser registrar el ECG en decúbito esternal o en estación. Cuando el animal no se encuentra en decúbito lateral, el ECG puede emplearse para valorar el ritmo y los intervalos pero puede no ser preciso para las mediciones de amplitud. Los pacientes jóvenes, agresivos o estresados pueden requerir inmovilización química aunque no suele ser necesario.Aunque las deflexiones de onda y el eje eléctrico no deberían afectarse demasiado, algunos fármacos pueden inducir arritmias, lo cual debe ser considerado a la hora de interpretar los resultados.5 Colocación de los Electrodos Una vez que el paciente se encuentra en la posición apropiada, los electrodos se fijan empleando pinzas cocodrilo directamente sobre la piel, empleando estas mismas pinzas fijadas a 153 SECCIÓN 2 PRÁCTICAS COMUNES EN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES Figura 18-3 Tabla 18-3. Código de Colores de los Electrodos Color del Electrodo del ECG Lugar de Colocación Blanco Extremidad anterior derecha Negro Extremidad anterior izquierda Rojo Extremidad posterior izquierda Verde Extremidad posterior derecha Marrón Electrodo torácico *Pueden haber variaciones según el aparato. Paciente en decúbito lateral derecho con las extremidades perpendiculares al cuerpo y ligeramente separadas con los electrodos del ECG. Esta es la posición estándar apropiada para registrar un ECG. Fotografía cortesía de Vicki Matteson. alambres subcutáneos, parches de electrodo o incluso placas metálicas sujetadas en su lugar mediante bandas de goma. Cuando se emplean pinzas cocodrilo directamente sobre la piel, se recomienda que se hayan alisado los dientes antes de colocarlas en el paciente porque son afilados y pueden ser dolorosas. Si se sospecha que el animal va a necesitar una monitorización del ECG a más largo plazo, es mejor emplear alambres subcutáneos de acero inoxidable o parches de electrodos ya que lo va a tolerar mejor. Para obtener mejores resultados, antes de colocar los electrodos, el pelo del paciente debe ser rasurado para permitir un contacto completo entre el electrodo y la piel. Cuando se emplean las pinzas cocodrilo o alambres subcutáneos, hay que rasurar próximamente al olécranon, en la parte caudal de las extremidades anteriores y sobre el ligamento patelar en la cara craneal de las extremidades posteriores.5 Si el paciente muestra distrés respiratorio o taquipnea, estos puntos pueden tener que desplazarse distalmente en las extremidades. Cuando se emplean parches de electrodos, hay que rasurar la parte caudal o craneal de los huesos carpales y tarsales. Los parches tienden a provocar menos interferencia con el caminar. El uso de alcohol o pastas o geles de electrodos va a mejorar más la conducción eléctrica. El alcohol se evapora rápidamente, por lo que si se requiere una lectura prolongada o continua, una pasta o gel de electrodos es una opción mejor.5,9 La mayor parte de aparatos de ECG tienen un código de colores para la colocación (Tabla 18-3). Es importante colocar estos electrodos en la localización correcta para evaluar las deflecciones de ondas. Ahora que el paciente se encuentra en la posición adecuada y los electrodos de las extremidades están colocados, es el momento de iniciar el registro del ECG. Los ECGs se registran en papel milimetrado, el cual está dividido por líneas horizontales y verticales separadas 1mm. Cada quinta línea está marcada con una tinta más oscura. Por ello, los cuadrados delimitados por tinta más oscura son de 5 x 5 mm.Todas las máquinas de ECG 154 deberían estar calibradas de forma que un tamaño complejo pueda compararse con un estándar. Esta calibración se consigue empleando el selector de sensibilidad. La sensibilidad estándar es de 1 mV = 1cm, lo cual significa que un mV de corriente provoca una deflexión de 10 pequeños cuadrados o de 2 cuadrados de tinta más oscura en altura. Si el paciente que está siendo registrado provoca que el estilete salga del papel constantemente, la sensibilidad puede cambiarse a 1 mV = 0,5 cm. Contrariamente, si las ondas del ECG de un paciente son demasiado pequeñas para ser evaluadas, la sensibilidad puede doblarse a 1 mV = 2 cm. Una vez establecida la sensibilidad, debe determinarse la velocidad del papel. Las dos opciones más comunes para la velocidad del papel son 25 mm/seg y 50 mm/seg. La mayoría de ECGs en perros y gatos se realizan a 50 mm/seg. Aún así, cuando se emplea la de 25 mm/seg se puede valorar mejor la presencia de arritmias. A 25 mm/seg, cada cuadrado de 5 mm equivale a 0,2 segundos (200 mseg) y cada grupo de 5 cuadrados de tinta oscura equivale a 1 segundo. A 50 mm/seg, cada 10 cuadrados de tinta oscura son equivalentes a 1 segundo. Este es el motivo por el cual es importante conocer la velocidad del papel cuando llega el momento de determinar la frecuencia cardíaca y la duración de los intervalos. El tercer punto a recordar al registrar un ECG es mantener el trazado centrado en el papel. Esto se consigue empleando el botón de posición del estilete. Puede ser necesario realizar ajustes múltiples de la posición del estilete durante el registro del ECG y por ello debe mantenerse una mano sobre el botón de posición durante el proceso. Hay que registrar cuatro o cinco buenos complejos en cada una de las seis derivaciones de las extremidades a 50 mm/seg y luego registrar un tramo largo de la derivación que produjo las mayores deflexiones (generalmente la derivación II) a 25 mm/seg.7 Si también se están registrando derivaciones precordiales, el registro deberá detenerse para cada colocación del electrodo de exploración y luego reiniciado. Registro Continuo versus Intermitente Muchas arritmias se presentan de forma intermitente y por lo tanto la realización de ECG de forma periódica reduce la probabilidad de que la arritmia pase desapercibida.Algunas arritmias se presentan más frecuentemente con frecuencias cardía- CAPÍTULO 18 cas bajas (especialmente las contracciones ventriculares prematuras) y por ello va a ser más fácil verlas mientras el paciente duerme o por lo menos se encuentra muy relajado. De hecho, el acto en sí mismo de mover al paciente y colocar los electrodos del ECG puede hacer desaparecer una arritmia simplemente por el incremento de la frecuencia cardíaca que se da durante la actividad. En estos casos, está más indicada una monitorización continua del ECG. Por otro lado, cuando se buscan anomalías electrolíticas, bloqueos de rama o la eficacia de algunos tratamientos farmacológicos, puede ser suficiente con un registro intermitente de ECG (Tabla 18-4). Con esto, es importante evaluar el objetivo del ECG para determinar cual es el protocolo de monitorización más efectivo, contínuo o intermitente. ARTEFACTOS OBSERVADOS COMÚNMENTE Los artefactos son distorsiones del ECG superimpuestas sobre el ritmo del paciente. Suelen deberse a problemas técnicos o mecánicos y no están relacionados con los eventos cardíacos reales en el paciente. Un artefacto puede impedir por completo la capacidad de uno para interpretar un ECG.5 Por ello, es imperativo conocer y minimizar o eliminar estas distorsiones. Interferencias Eléctricas Un aparato de ECG es una pieza de un equipamiento eléctrico que necesita ser aislado apropiadamente. Si esto no se hace, la máquina va a detectar una corriente alterna de los enchufes Electrocardiografía que le aportan electricidad así como de otros aparatos de la habitación y va a registrar una secuencia regular de 60 MHz y ondas picudas hacia arriba y hacia abajo por segundo. Esto es lo que se denomina interferencia de ciclo 60, Existen varias formas de evitar este problema. Lo primero es asegurarse que el que el cable tenga una toma de tierra, para ellos es necesario un enchufe de tres clavijas. En segundo lugar, hay que constatar que los extremos de los electrodos estén limpios y bien asegurados al paciente así como al cable que los conecta a la máquina. Puede emplearse un electrodo separado para conectar el paciente al aparato. Éste debe también estar bien asegurado. No hay que emplear cantidades excesivas de alcohol. En tercer lugar, puede ser necesario desenchufar los equipos cercanos y apagar las luces fluorescentes. Las cajas que se calientan eléctricamente van a provocar interferencias y puede ser necesario desconectarlas. En cuarto lugar, hay que evitar que los electrodos se toquen entre ellos separando ligeramente las extremidades del paciente. Finalmente, hay que asegurarse que hay una esterilla de goma por debajo del paciente si se está empleando una superficie metálica. Temblores Musculares El movimiento del paciente, ya sea con temblores, contracciones musculares, ronroneo de los gatos o forcejeos, va a provocar artefactos como movimientos irregulares de la línea basal. Por ello, es esencial que el paciente se encuentre lo más relajado posible. Emplear tiempo para relajar al paciente y determinar si es mejor o peor tener al propietario en la habitación. Tabla 18-2. Monitorización del ECG Continua versus Intermitente Casos más adecuados por Monitorización Contínua del ECG Postraumática: Especialmente traumatismo torácico Rotura de vejiga/uréter/uretra Hemorragia incontrolada Traumatismo craneal Post-quirúrgica: Especialmente esplenectomía Gastropexia por dilatación/vólvulo gástrico Cualquier cirugía cardiaca Colocación de marcapasos Tiroidectomía Paratiroidectomía Feocromocitoma Pericardiectomía Casos que demuestren arritmias inestables que pueden suponer un riesgo para la vida del animal inmediato Síndrome del seno enfermo Taquicardia ventricular multifocal Bloqueo AV de tercer grado Taquiarritmias/bradiarritmias paroxísticas Historia de síncopes Hipoxia severa Efusión pericárdica Casos más adecuados por Monitorización Intermitente del ECG Estados de enfermedad propensos a alteraciones electrolíticas Hipoadrenocorticismo Algunas neoplasias Pacientes con medicaciones cardíacas a largo plazo b-bloqueantes Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina Hipertiroidismo, hipotiroidismo Electrocución Cetoacidosis diabética Insuficiencia renal Obstrucción uretral Bloqueantes de los canales de calcio Glucósidos digitálicos Filariosis cardiaca Enfermedad de Cushing Sospecha de bloqueo de rama 155 SECCIÓN 2 PRÁCTICAS COMUNES EN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES Hay que asegurarse que los electrodos no estén provocando dolor.Algunas veces, una manipulación suave de la laringe va a hacer que el gato pare de ronronear.5 También puede ser efectivo soplar un poco en la cara del gato o acercar una bola de algodón impregnada de alcohol cerca de su nariz. Si es necesario, se puede colocar una mano encima de la pared torácica y aplicar una presión moderada para minimizar los temblores temporalmente y mejorar la calidad del registro del ECG.5, 9 Como último recurso, puede reducirse la sensibilidad para minimizar los artefactos. Línea Base Errante La línea base errante está provocada por una fluctuación en la resistencia entre un electrodo y el paciente. La causa más común son los patrones respiratorios y la tos. Existen tres opciones potenciales para corregir este problema. La primera es mover los electrodos de las extremidades anteriores por debajo del codo y por debajo de la rodilla en las posteriores para minimizar las interferencias por movimientos del tórax. La segunda es que muchos pacientes van a mejorar mucho si se les permite colocarse o yacer en decúbito esternal en vez de lateral. Aunque esto va a afectar la evaluación de la amplitud de onda, no va a afectar a la interpretación de la frecuencia y el ritmo. Finalmente se puede intentar mantener la boca del paciente cerrada en intervalos de 3-4 segundos, lo justo para obtener un registro decente. En perros y gatos, la deflexión esperada global en la derivación II es positiva (ver Fig.18-4). • Segmento ST: El segmento ST representa la fase inicial de la repolarización ventricular. En perros y gatos debe haber una elevación o depresión mínima respecto la línea base (ver Fig. 18-4). • Onda T: La onda T refleja la repolarización (relajación) ventricular. En perros y gatos puede ser positiva, con muescas, negativa o bifásica (ver Fig.18-4). • Onda U: La onda U es una pequeña deflexión que puede aparecer inmediatamente después de la onda T. En humanos se ha asociado con hipokalemia.5,10 • Punto J: El punto J representa la finalización de la despolarización ventricular. Suele aparecer como una deflexión positiva terminal en el segmento ST.5 • QRS con muescas: El QRS se considera “con muescas” cuando tiene más de un punto de giro en la misma deflexión. Por ello, si cuando la onda R ya está bajando existe una desviación momentánea hacia arriba que luego vuelve a la dirección original (hacia abajo) y continúa hacia la línea base, se trata de un QRS con muescas. Figura 18-4 0,1 seg 0,02 seg Obesidad La obesidad provoca unos complejos QRS de bajo voltaje de forma generalizada. El bajo voltaje se debe al incremento de la distancia entre el corazón y el electrodo.5 IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LAS ONDAS DE UN COMPLEJO P-QRS-T NORMAL 0,5 mV Antes de evaluar un ECG uno debe entender de forma básica los componentes que forman parte de complejo P-QRST, incluyendo la fuente de origen y la duración esperada de la deflexión: • Onda P: La onda P representa la despolarización atrial. La anchura de una onda P determina el tiempo que tarda un impulso en pasar del nodo SA al nodo AV. En perros y gatos, la deflexión esperada en la derivación II es positiva (Fig. 18-4). • Intérvalo PR: El intervalo PR representa el tiempo en el que el impulso eléctrico está viajando del nodo SA a través del nodo AV hacia los ventrículos. Durante este tiempo los ventrículos se están llenando (ver Fig.18-4). • Complejo QRS: El complejo QRS dibuja la despolarización septal y ventricular izquierda y derecha. En este complejo, la onda Q es la primera deflexión negativa, la onda R es la primera deflexión positiva y la onda S es la primera deflección negativa que sigue a la onda R. Si no existe onda R y sólo hay deflexiones negativas, se denomina onda QS. 156 0,1 mV LÍNEA BASE INTERVALO P-R INTERVALO Q-T Complejo de ECG normal representado a una velocidad del papel de 50 mm/seg. CAPÍTULO 18 ANÁLISIS DEL ECG Cuando se analiza un ECG es útil coger el hábito de seguir los mismos pasos cada vez. Esto va a incrementar la familiarización con los trazados normales y mejorar el reconocimiento de los trazados anormales. Los pasos son los siguientes: (1) calcular la frecuencia cardíaca, (2) interpretar el ritmo, (3) medir la duración y la amplitud, (4) identificar efectos de anormalidades electrolíticas, (5) establecer un eje eléctrico medio y (6) identificar los efectos de incremento de tamaño atrial y ventricular. Cálculo de la Frecuencia Cardíaca Debe determinarse tanto la frecuencia cardíaca atrial como la ventricular empleando un trazo de la derivación II. Existen varias formas de calcular la frecuencia cardíaca. Se elige la más apropiada en base a las siguientes situaciones: • Cuando la frecuencia cardíaca es irregular y: 1. La velocidad del papel es de 50 mm/seg: Empezando con la onda R que parte de la primera línea de un cuadrado de tinta oscura (cuadrado de 5 3 5), contar 30 cuadrados de tinta oscura. Esto representa 3 segundos de duración. Entonces contar el número de ondas R que se dan en estos 3 segundos y multiplicarlo por 20, Con esto se obtiene la frecuencia ventricular por minuto. Se puede realizar lo mismo empleando la onda P para conseguir la frecuencia atrial. 2. La velocidad del papel es de 25 mm/seg: Hacer lo mismo que en el caso anterior excepto en que se multiplica por 10 (en vez de por 20) para conseguir las frecuencias finales porque 30 cuadrados equivalen a 6 segundos. • Cuando la frecuencia cardíaca es regular y: 1. La velocidad del papel es de 50 mm/seg: Contar el número de cuadrados pequeños (cuadrados de 1 3 1) que se dan en un intervalo R-R y dividir ese número por 3.000 para obtener la frecuencia ventricular (hay 3000 cuadrados pequeños en un minuto de tiempo a esta velocidad del papel). Hacer lo mismo con los intervalos P-P para conocer la frecuencia atrial. 2. La velocidad del papel es de 25 mm/seg: Hacer lo mismo que en el caso anterior excepto en que hay que dividir por 1500 (en vez de 3000). (Hay 1.500 cuadrados pequeños en un minuto de tiempo a esta velocidad del papel.) Interpretación del Ritmo Cuando se evalúa el ritmo, hay que inspeccionar todos los registros de ritmo en todas las derivaciones obtenidas. Se empieza con una inspección general de arritmias. ¿Existen? ¿Son frecuentes o sólo se dan ocasionalmente? ¿Son predecibles? ¿Se trata de un patrón regular o irregular? Hay que evaluar los complejos en general en busca de alternancia eléctrica, lo cual es un patrón de amplitudes alternantes en los complejos del ECG.12 Electrocardiografía La alternancia más común es una variación en la altura de los complejos QRS. En segundo lugar hay que evaluar las ondas P. ¿Están presentes? ¿Se dan a intervalos regulares? ¿Son uniformes o multiformes?. A continuación hay que evaluar el complejo QRS. ¿Tienen una configuración variable o todos tienen un aspecto similar? ¿Es ancho o estrecho? Entonces hay que evaluar la relación entre las ondas P y los complejos QRS. ¿Existe una relación o existen de forma independiente? ¿Existe una onda P para cada complejo QRS y viceversa? A continuación hay que valuar si el segmento ST se encuentra elevado o deprimido respecto la línea basa. ¿Existe una desviación o curvatura de la onda S respecto la onda T? Finalmente se inspecciona la onda T. ¿Es la polaridad consistente? ¿Son las ondas excesivamente grandes o pequeñas? Medición de la Duración y la Amplitud La medición de la duración y la amplitud de las ondas e intervalos es el siguiente paso en el análisis del ECG. Para que este paso sea preciso, es necesario que el paciente se haya colocado en decúbito lateral derecho con las extremidades extendidas a 90º respecto el cuerpo y ligeramente separadas. Si esta posición no es posible, la medición de la amplitud va a estar alterada pero la duración y las mediciones de los intervalos continúan siendo válidas. Cuando se habla de mediciones no hay que incluir la anchura de la línea. Una vez se conoce la anchura de una onda o intervalo, debe convertirse a segundos. Hay que conocer la velocidad del papel (a una velocidad de papel de 50 mm/seg, un cuadrado de 1 mm = 0,02 segundos y a 25 mm/seg, un cuadrado de 1 mm = 0,04 segundos.) Cuando se miden las amplitudes de las ondas, la altura debe determinarse en mV (1 mm = 0,1 mV). En la Tabla 18-5 se enumeran los valores normales. Identificación de los Efectos de Alteraciones Electrolíticas Las alteraciones electrolíticas pueden provocar numerosas anormalidades en el ECG. Los electrolitos más importantes relacionados con estas alteraciones son el potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++). El potasio es un componente integral de la conducción eléctrica a nivel de la membrana celular. Por ello, pueden observarse numerosas anormalidades en el ECG cuando existen niveles inapropiados de K+. En el caso de la hipokalemia, las anormalidades posibles incluyen una prolongación del intervalo PR o complejo QRS (o ambos), ondas P altas o una onda T aplanada o invertida.13 La bradicardia sinusal, bloqueos AV de primer grado, taquicardia paroxística y disociación AV son arritmias posibles debidas a la hipokalemia.13 Por otro lado, la hipercaliemia se asocia con ondas T picudas, prolongación del intervalo PR, ausencia de ondas P y prolongación de complejos QRS.13 Las arritmias que pueden detectarse con niveles excesivos de K+ incluyen bradicardia, parada atrial, bloqueo cardíaco de tercer grado, latidos ventriculares ectópicos y fibrilación ventricular.13 Los cambios en el calcio principalmente afectan a los intervalos QT. En el caso de la hipocalcemia, el intervalo QT va a estar prolongado. En el caso de la hipercalcemia va a estar acortado.14 157 SECCIÓN 2 PRÁCTICAS COMUNES EN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES Tabla 18-5. Valores Normales en Perros y Gatos Perros Gatos Frecuencia cardíaca Razas gigantes: 60-140 Perros adultos: 70-160 Razas toy: 80-180 Cachorros: hasta 220 Dormidos (100) – excitados (240) Onda P (límite alto) Anchura: 0,04 seg Anchura: 0,04 seg Altura: 0,4 mV Altura: 0,2 mV Intervalo PR 0,06-0,13 seg 0,05-0,09 seg Complejo QRS (límite alto) Anchura: 0,06 seg Anchura: 0,04 seg Altura: 3,0 mV Altura: 0,9 mV Intervalo QT (dependiendo de la frecuencia cardíaca) 0,15-0,25 seg 0,07-0,20 seg Segmento ST No > 0,2 mV de elevación o depresión No elevación o depresión Onda T Positiva, negativa o bifásica Positiva, negativa o bifásica Eje eléctrico medio 140º a 1100º 0º a 1 160º (De Kittleson MD, Kienle RD: Small Animal Cardiovascular Medicine, St. Louis, CV Mosby, 1998) Los niveles anormales de magnesio pueden provocar numerosas arritmias. La hipomagnesemia puede provocar taquicardia supraventricular, torsades de pointes, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.13 La hipermagnesemia tiende a provocar una conducción retrasada. Esto va a reflejarse como un intervalo PR prolongado y puede progresar a un bloqueo AV de tercer grado.13 Establecimiento del Eje Eléctrico Medio El eje eléctrico medio (MEA) se refiere a la dirección media del potencial, eléctrico generado por el corazón durante todo el ciclo cardíaco.15 En medicina veterinaria esta información se emplea principalmente para determinar agrandamiento de cámaras y defectos de conducción intraventriculares, como los bloqueos de rama. Existen numerosas formas de medir el MEA. La más precisa (y lenta) es medir la amplitud neta de la onda QRS en la derivación I y la amplitud neta del QRS en la derivación III y reflejarlas ambas en un gráfico. El gráfico pretende ser una ilustración del plano frontal del paciente como si fuera un círculo de 360º con los ejes horizontal y vertical cruzándose en el centro del corazón. El eje horizontal se asume 0º en el lado derecho y 180º en el izquierdo. Esto representa la derivación I en el sistema 158 de derivaciones hexaxial que cruza el corazón desde el brazo derecho al izquierdo. El eje vertical se asume –90º en la parte de arriba y 190º en la de abajo y representa la derivación aVF. Las derivaciones restantes se reflejan de forma similar, tal como se observa en la Figura 18-5. Empleando este gráfico, si la deflexión neta de la derivación I fue de 15 y la de la derivación III de 19, se dibujaría un punto representando cada uno de estos valores en el eje respectivo (derivación I y III). Luego se dibujaría una línea perpendicular a cada uno de estos puntos, y el lugar donde estas líneas interseccionan sería la dirección del MEA (Fig. 18-6). Un modo más simple para determinar el MEA sería encontrar la derivación isoeléctrica. Se evalúan las seis derivaciones de las extremidades en el sistema de derivaciones hexaxial y se decide qué derivación tiene el valor de la suma de deflexiones igual a cero (deflexiones con igual distancia por encima y por debajo de la línea base). Esta es la derivación denominada isoeléctrica. Si esta derivación existe, el MEA es perpendicular a este eje. Por lo tanto, si la derivación isoeléctrica es la aVL, el eje perpendicular es la derivación II. Si el valor neto en la derivación II es positivo, el MEA de este animal sería de 160º. Si existen dos derivaciones isoeléctricas, se emplea la más pequeña. Cuando no hay derivaciones isoeléctricas, el MEA no puede determinarse en el plano frontal.5 CAPÍTULO 18 Electrocardiografía Figura 18-5. A C B D Sistema de derivaciones hexaxial para perros y gatos ilustrando el plano frontal del paciente en un círculo de 360º. A son las tres derivaciones bipolares estándar, B son las tres derivaciones unipolares, C y D las muestran superimpuestas una sobre la otra en el perro y el gato y las marcas de grados. (De Tilley LP: Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, 3ª edición, Philadelphia: Lea & Febiger, 1992.) Un tercer método para determinar el MEA es emplear el axis con la mayor deflexión. Este método se basa en asumir que la derivación con la mayor deflexión del QRS es paralela al MEA. Si la deflexión es hacia abajo, el MEA va a seguir el eje en el lado negativo y si es hacia arriba, va a seguir el lado positivo. Por lo tanto, si la mayor deflexión es en la derivación aVF y hacia arriba, el MEA va a ser de +90º. Si existen dos derivaciones con la misma altura del QRS, el eje en general va a encontrarse entre los dos ejes de las derivaciones. Como muestra, si la derivación II y la aVF tienen la misma deflexión en positivo, el MEA se encontrará entre +60º y +90º.Aunque los dos últimos métodos no son precisos, lo son lo suficiente como para determinar desviaciones hacia la derecha o la izquierda del eje. En perros y gatos, una desviación hacia la derecha del eje puede asociarse con hipertrofia ventricular derecha o bloqueos de rama derecha. Las desviaciones hacia la izquierda del eje en perros y gatos pueden asociarse con cardiomiopatía hipertrófica así como otras enfermedades ventriculares, bloqueos fasciculares izquierdos anteriores e hipercaliemia. Aún así, es más probable que se asocie con enfermedad difusa del miocardio o bloqueo de rama izquierda o ambos. Identificación de los Efectos del Aumento de Tamaño Atrial o Ventricular El aumento de tamaño de las cámaras cardíacas puede provocar alteraciones en el ECG. Así, el aumento del atrio izquierdo puede provocar incremento de la anchura de las ondas P, mientras que el aumento del atrio derecho puede provocar un aumento de la altura en la onda P. Una onda P alta, ancha y dividida es consistente con un aumento biatrial. El aumento del 159
