Atención Primaria en el Sistema Único de Salud de Brasil

Atención Primaria en el Sistema Único de Salud de Brasil
Ligia Giovanella (Ensp/Fiocruz)
La Atención Básica, denominación empleada para la Atención Primaria en Brasil, con la
implementación del Sistema Único de Salud (SUS) fue descentralizada para los municípios a partir de
1990. Hoy, los más de 5500 municipios son responsables por la Atención Básica las 38 mil Unidades
Basicas de Salud instaladas en todo el pais. Estas Unidades Básicas de Salud trabajan en colaboración
con el gobierno estatal y los municípios de la región organizados en redes y deben garantizar la
atención especializada y hospitalar para sus poblaciones conforme a las necesidades de salud.
Durante los 25 años del SUS diversos modelos asistenciales y concepciones de la APS
estuvieron y aún permanecen en disputa en la Atención Básica en el país: desde una concepción
selectiva con canasta básica de servicios orientados a la población en extrema pobreza, pasando por
una concepción como atención de primer nivel o como mero servicio de primer contacto y atención
rápida, hasta la concepción de una atención primaria integral, es decir, una concepciión que la asume
como estrategia organizadora de redes de atención, tal como es planteado actualmente en la Política
Nacional de Atención Básica.
Desde finales de los años 90, el Ministerio de Salud asumió el Programa de Salud a la Família
como estrategia para reorientar la Atención Básica en el país. La concepción de Atención Primaria de
la Estrategia de Salud a la Família preconiza un equipo de caracter multiprofesional que trabaja con
definición de territorio de cobertura, adscripción de población, catastro y acompañamiento de la
población residente en el área territorial de atención.
Se pretende que la Unidad de Salud de la Família (USF) constituya la puerta de entrada
preferencial al sistema de salud local y que sea el primer nivel de atención resolutivo, integrado a las
redes de servicios más complejos. El equipo esta compuesto por médico (que debería ser
generalista), un enfermero, uno o dos técnicos o auxiliares de enfermeria y de 5 a 6 agentes
comunitarios de salud (ACS), todos con contratos de trabajo integral de 40 horas semanales.
Cada equipo es responsable, en promedio, de 3000 personas residentes en el territorio
delimitado. El Equipo de Salud de la Família debe conocer a las famílias de su territorio de cobertura,
identificar los problemas de salud y las situaciones de riesgo existentes en la comunidad, elaborar la
programación de las actividades para enfrentar los determinantes del proceso salud/enfermedad,
desarrollar acciones educativas e intersectoriales relacionadas con los problemas de salud
identificados y prestar asistencia integral a las famílias bajo su responsabilidad.
La Estrategia de Salud a la Familia, en su concepción, implica cambios en la dimensión
organizacional del modelo asistencial al constituir el Equipo de Salud de la Família (EqSF),
multiprofesional y responsable de la atención a la salud de la población en determinado territorio;
establecer el registro de las famílias para el acompañamiento de la USF, entendida como puerta de
entrada al sistema local y al primer nível de atención en la red de servicios; definir al generalista
como el profesional médico de atención básica; e instituir nuevos profesionales, como los Agentes
Comunitários de Salud, con un trabajo orientado a la comunidad, ampliando así la actuación del
equipo sobre los determinantes más generales del proceso salud-enfermedad.
A los EqSF pueden ser asociados un equipo de salud bucal compuesto por cirujano dentista y
auxiliar dental o un técnico dental. Para ampliar la resolutividad de los EqSF, desde 2008 el Ministerio
de Salud incentiva financiermente la creación de los Núcleos de Apoyo de Salud a la Família (NASF).
Los NASF están compuestos por otros profesionales de salud como psicólogo, asistente social,
farmaceútico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profesional de educación física, nutricionista, terapeuta
ocupacional, médico ginecólogo, médico homeópata, médico acupunturista, médico pediatra y
médico psiquiatra.
Su trabajo se basa en el apoyo matricial realizado principalmente por médio de contacto
directo con los EqSF en encuentros periódicos para discutir casos o problemas de salud seleccionados
por el equipo, atender conjuntamente y elaborar proyectos terapeúticos así como, realizar
actividades de formación permanente.
La Estrategia de Salud de Família se expandió a lo largo de la década del 2000 por todo el país
bajo una fuerte inducción del Ministério de Salud- por medio de incentivos financieros del piso de
atención básica variable que prevee pagos adicionales para los equipos completos y en
funcionamiento- alcanzando en 2013 a más del 94 % de los municípios brasileros con cobertura
poblacional de 101 millones de habitantes ( 53 % de la población) a traves de de 32 000 equipos
implantados y 240 mil ACS trabajando en todo el país, apoyados por 21.000 equipos de salud bucal y
1500 NASF .
La población no adscrita a un Equipo de Salud de la Família accesa a la atención básica a
través de los puestos de salud convencionales o de las Unidades de Atención Rápida (UPAs siglas en
portugués). Actualmente en el país se encuentran en operación 38 000 unidades básicas de salud en
gran parte de pequeñas acciones con un solo equipo, con importantes dificultades de asignación fija
de profesionales, especialmente médicos en zonas remotas y desfavorecidas.
Una mirada a las experiencias en curso demuestra una gran diversidad vis-à-vis las enormes
disparidades inter e intra -regionales y las enormes desigualdades sociales que marcan la realidad
brasileña. Sin embargo, los estudios comparativos entre la Estrategia de Salud de la Familia y la
atención primaria tradicional muestran resultados más positivos en el seguimiento y la atención y en
el impacto en los indicadores de salud en las áreas cubiertas por EqSF .
Actualmente, la atención primaria en Brasil pasa por un importante proceso de evaluación.
En 2012 se implementó el programa de Mejoramiento de la Calidad en la Atención Primaria y Acceso
en la Atención Basica ( PMAQ -AB ), que instituyó un componente de calidad en el PAB variable
relacionada con el desempeño de los equipos. El desempeño de los equipos de atención primaria se
están evaluando a partir de un conjunto de criterios y procesos de certificación, que incluye una
autoevaluación, una evaluación externa y el apoyo institucional para la mejora. También incluyen
inversiones para mejorar la infraestructura para la construcción y renovación de las unidades básicas.
Ciertamente, se observa un progreso significativo en la expansión de la cobertura y la mejora
del acceso en estos 25 años del SUS, aunque todavía hay muchos desafíos para garantizar el derecho
a la atención integral . Además de las dificultades de la integración de la red y de garantizar el acceso
a la atención especializada y hospitalaria , uno de los principales problemas de la atención primaria
en Brasil es la considerable dificultad de contar con los profesionales médicos en los equipos de salud
de la familia configurada por: la insuficiente disponibilidad de profesionales de la salud ,
especialmente en el norte y en el interior del nordeste, la competencia de los servicios privados (
alentada por los subsidios gubernamentales!), por los profesionales de la salud que simplemente
dejan de trabajar en el SUS, por el predomínio, en muchos municípios, de los contratos de trabajo
precario en el SUS para profesionales de la salud, y por la ausencia de médicos con formación
generalista o con la especialidad en medicina general y de familia. Estas deficiencias se expresan en
una alta rotación del personal de salud y en equipos incompletos, lo que dificulta el acceso oportuno
y la formación de vinculos y segumiento longitudinal en la atención, ambos atributos fundamentales
de una atención primaria efectiva.
Rio de janeiro 20 outubre de 2013