ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
una puesta al día
Sara Llufriu
Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM
sllufriu@clinic.ub.es
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Esclerosis Múltiple
INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidemiología
Fisiopatología
Historia Natural
Presentación clínica
Escalas de discapacidad
Diagnóstico: diagnóstico diferencial, criterios
diagnósticos
7. Pronóstico
8. Tratamiento
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1. Epidemiología
9 La principal causa de discapacidad NRL no traumática en pacientes
jóvenes
9 Prevalencia en España de: 80 casos/100.000 habitantes
9 Incidencia: 5 casos /100.000 habitantes/ año. Está aumentando
sobretodo en mujeres
9 Más frecuencia en países alejados del ecuador
Atlas MS resources in the world, 2008. OMS
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1. Epidemiología
9 Ratio mujeres/hombres: EM remitente-recidivante 2/1
EM primaria progresiva 1/1
9Edad media presentación: 30 años
9Causa desconocida (multifactorial): genético, virus, vitamina D…
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2. Fisiopatología
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica del SNC
- Inmunidad celular: T
- Inmunidad humoral: B
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9Inflamación
9Desmielinización
9Daño de los axones
Alteración de la conducción del
impulso neuronal a través de los
axones
Herz J. Experimental Neurology, 2010
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3. Historia Natural
9 Formas clínicas:
ƒ 1º brote o síndrome clínicamente aislado (SCA)
EM-SP
Pre-clínica
SCA
EM-RR
ƒ EM remitente-recidivante (EMRR): 80% de los casos
ƒ EM secundariamente progresiva (EMSP): el 50% EM RR
Umbral
Clínicollegan
a EMSP en 10 años
Atrofia y
ƒ EM primariamente
Degeneración
Axonal
progresiva (EMPP) (progresión de la
discapacidad desde el inicio, sin
McDonald
EM
Poser
CDEM
Carga lesional total
(T2)
brotes): 10%
Número de lesiones
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Esclerosis Múltiple
Formas clínicas de EM
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4. Presentación clínica
9 Brotes: nuevo síntoma neurológico de duración mayor a 24
horas. Inicio subagudo. Impredecibles
9Puede afectar a cualquier localización del sistema nervioso
central: cerebro, nervio óptico, médula espinal
9La recuperación puede ser completa o parcial en semanasmeses
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Presentación clínica: Alteración de la sensibilidad (45%)
• Según localización:
- afectación de una extremidad
- hemicorporal
- ambas piernas
- 4 extremidades
- nivel sensitivo abdominal
• Signos frecuentes:
-
Hipoestesia. Dificultad diferenciar romo-pinchazo / figuras
Alteración temperatura
Cordonal posterior (sensibilidad vibratoria y artocinética). Provoca
alteraciones del equilibrio
Síntomas positivos: hormigueos, signo de Lhermitte
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Presentación clínica: Alteración motora (40%)
• Según localización:
- paresia de una extremidad
- hemiparesia
- paraparesia
- tetraparesia
• Signos frecuentes:
- Debilidad
- Piramidalismo: reflejos osteotendinosos exaltados, signo de
Babinski, clonus
- Fatigabilidad
- Espasticidad
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Presentación clínica: Alteración tronco cerebral (25%)
• Signos frecuentes:
- Disartria
- Alteración oculomotora: diplopia (visión
doble), nistagmus, oftalmoplegia
internuclear
- Disfagia
Presentación clínica: Alteración cerebelosa (20%)
• Signos frecuentes:
- Vértigo
- Inestabilidad: dismetría de extremidades, ataxia de la marcha
- Temblor
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Presentación clínica: Neuritis óptica (20%)
Disminución de visión y dolor al movilizar el ojo
Fondo de ojo de un paciente con
neuritis óptica aguda
Presentación clínica: otros síntomas
• Alteraciones esfínteres: incontinencia, dificultad para iniciar la
micción
• Fatiga
• Alteraciones cognitivas: memoria, atención, funciones ejecutivas
• Síntomas de ansiedad y depresión
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5. Escalas de valoración en EM
Escala ampliada de discapacidad de Kurtzke
Escala de 0 (normal) a 10 (fallecimiento). Exploración neurológica y
marcha.
Sistemas funcionales: Visual, piramidal, tronco cerebral, cerebelo,
sensibilidad, vesical, cognitivo.
9 EDSS <4.0: alteración en sistemas funcionales sin afectar a la marcha
9 EDSS 4.0: compromete la deambulación ilimitada
9 EDSS 5.0: camina 200-300 metros sin apoyo ni descanso
9 EDSS 6.0: precisa de un apoyo para caminar
9 EDSS 6.5: precisa de dos apoyos para caminar
9 EDSS 7.0: camina no más de 5m
9 EDSS 7.5: incapaz de dar unos pasos
9 EDSS 8.5: encamado la mayor parte del día, puede usar las manos
http://www.neurostatus.net/scoring/index.php
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Multiple Sclerosis Functional Composite:
Utilización en ensayos clínicos. Cálculo mediante z-score
(comparación con sujetos sanos)
-Test marcha
-Prueba de los nueve palillos
-Test de atención
PASAT 3” - Form A
Test de los 25 pies
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Escala de espasticidad de Ashworth
Mide la resistencia al movimiento del músculo
90: no hay aumento del tono
91: ligero aumento del tono, leve resistencia a la movilización pasiva
de las extremidades
92: moderado aumento del tono pero se flexiona fácilmente la parte
afectada
93: considerable aumento del tono, dificultad para la movilización
pasiva
94: extremidad rígida en flexión o extensión
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6. Diagnóstico
Diseminación en tiempo y en espacio
RM
Clínica
LCR
Potenciales
evocados
Bandas oligoclonales
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Criterios diagnósticos: McDonald revisados 2010
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Diagnóstico: papel de la Resonancia Magnética
9 Nuevos criterios (Swanton et al):
Diseminación en espacio
Diseminación en tiempo
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Diseminación en espacio
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Diseminación en tiempo
2009
2010
2010
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Criterios diagnósticos: McDonald revisados 2010
9 Han permitido adelantar el diagnóstico a pacientes con un
único brote
9 Dan un mayor peso al papel de la RM porque a mayor
número de criterios de Swanton en RM → mayor riesgo de
que se produzca antes el 2º brote
9 Permiten iniciar tratamiento ya desde el primer evento
clínico
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9 Estudio de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar
Ayuda en casos de dudas diagnósticas
. Índice de IgG elevado
. Bandas oligoclonales positivas
9 Potenciales evocados
Ayudan a detectar afectación subclínica de otras regiones:
potenciales visuales, auditivos de tronco o somatosensoriales
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9 LA EM ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
Es necesario NO encontrar otra explicación a los síntomas/signos
Diagnóstico diferencial:
-Otras enfermedades desmielinizantes: Neuromielitis óptica
-Enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, síndrome
de Sjögren, síndrome antifosfolípido
-Sarcoidosis
-Enfermedades infecciosas
Analítica + historia clínica
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7. Pronóstico
9 No somos capaces en el momento actual de dar un pronóstico fiable
9 Variables relacionadas con un peor pronóstico:
Revisión sistemática (Langer-Gould, Arch Neurol 2006):
9 Esfínteres 1º brote: 4/5 estudios mal px. HR 1,5-3,1
9 Secuelas 1º brote: 5/5 estudios mal px. HR 1,3-3,3
9 Tº 1º y 2º brote: HR 1,6-1,9; < 1año HR 1,48
9 Tasa Anual Brotes en los 2 primeros años: 1; 2 a 4;o ≥ 5
Recuperación 1º brote: completa vs incompleta
(Confavreux, 2003)
Mediana tº a EDSS 4.0: 13 años vs 1 año
Mediana tº a EDSS 6.0: 27 años vs 13 años
9 El 50% casos EMRR pasarán a una forma secundariamente progresiva en
10 años; 80% en 20 años
9 Un 10% son formas benignas: EDSS ≤ 3.0 tras 15a evolución
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8. Tratamiento
5ª línea
4ª línea
3ª línea
2ª línea
Natalizumab / Fingolimod
1ª línea
INF-beta/ Acetato de glatiramero
Corticoides para los brotes: 1g metilprednisolona/d x 3-5d i.v
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Tratamientos de primera línea
9 Interferón beta:
PERFIL
12,5c
mx
3,5cm
Betaferon® 1995:
Subcutáneo, cada 48h
Avonex ®1997: Rebif® 1998: intramuscular, cada semana
subcutáneo, 3 veces/semana
9 Acetato de glatiramero:
Copaxone® 2004: subcutáneo, diario
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Tratamiento primera línea: indicaciones
9 1er
brote o síndrome clínico asilado: Betaferon®,
Avonex®, Copaxone®
9EM remitente-recidivante: Betaferon®, Rebif 22 o 44®,
Avonex®, Copaxone®
9EM secundariamente progresiva con brotes: Betaferon®,
Rebif 44®
9EM primariamente progresiva: no tratamientos aprobados
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Esclerosis Múltiple
Tratamiento primera línea: efectos clínicos y en RM
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Tratamientos de segunda línea
Tysabri® (natalizumab) 2006:
Endovenoso, 1 vez al mes
Gylenia® (fingolimod) 2012:
Oral, un comprimido (0,5mg) al día
Mayor eficacia que tratamientos de primera línea pero también
mayor riesgo: efectos adversos infecciosos potencialmente
graves
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Tratamientos sintomáticos
9Espasticidad: baclofeno oral o intratecal, sirdalud oral. Toxina
botulínica. Cannabis spray (espasticidad moderada-grave)
9Fatiga: antidepresivos, modafinilo etc. Se recomienda ejercicio físico
94-aminopiridina / Fampridina: aumenta velocidad de la marcha
(efecto limitado, 25% de los sujetos)
Neurorehabilitación:
- cognitiva
- del lenguaje
- de la disartria
- motora
- terapia ocupacional
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LA EM REQUIERE UN
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
Neurólogos
Otras
especialidades:
urología,
psiquiatría,
oftalmología
Paciente
Neurorehabilitación
Soporte
social/familiar/laboral
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Gracias por su atención
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