FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA EMISIÓN DEL SEGURO DE CAUCIÓN EN GENERAL INFORMACIÓN GENERAL DEL SEGURO DE CAUCIÓN: No. de Póliza: Monto Caucionado Total: Del: al: Moneda: Lugar y Fecha: Tipo de Operación: Vigencia del Seguro: Clase de Seguro: INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE - PERSONA JURÍDICA: Ocupación: Razón Social: Nombre Comercial: Representante Legal: Edad: DPI: NIT: Tel(s)/Fax.: Dirección: Correo Electrónico: Tiempo de Establecida la Empresa: Actividad a que se Dedica: INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE - PERSONA INDIVIDUAL: Nombre Completo: Tel(s)/Fax.: DPI: Correo Electrónico: Dirección: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Puesto que desempeña: Sueldo Mensual: Solicita a Seguros Agromercantil, S.A., la emisión de un Seguro de Caución bajo las Características Siguientes: INFORMACIÓN SOBRE LA SOLICITUD: Tipo de Seguro de Caución Solicitado: Monto del Seguro de Caución: Para Garantizar: A Favor de (Beneficiario): Con Domicilio en: Monto del Contrato: Porcentaje del Seguro: Dirección: Vehículo Marca: DESCRIPCIÓN DE BIENES INMUEBLES DE SU PROPIEDAD: Finca: Folio: Libro: DESCRIPCIÓN DE BIENES MUEBLES DE SU PROPIEDAD: Estilo: Modelo: Placas: 0.00% Valor: Valor: Otros: Nombre de la Institución: Nombre: REFERENCIAS BANCARIAS Y CREDITICIAS: Departamento: Tipo de Relación: REFERENCIAS DE PARTICULARES QUE NO SEAN PARIENTES: Ocupación: Teléfono: Teléfono: Seguros Anteriores: El Solicitante ha sido asegurado de caución con anterioridad: Compañía Aseguradora: Tipo de Contra-Garantías: Descripción: Nombre de Contra-Fiadores: DESCRIPCIÓN DE CONTRA-GARANTÍAS PROPUESTAS POR EL FIADO: Monto Contra-Garantía: Porcentaje del Monto Caucionado: Documento Accesorio: Nombre para Facturación: Dirección: Monto: INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN: NIT: Código Interno Identificación Cliente: DATOS DEL SEGURO DE CAUCIÓN: Documento Base: Monto del Contrato: Responsabilidad Caucionada: % de Responsabilidad: Agente / Corredor: Código Agente: Tarifa: Prima Neta: Gastos Emisión: I.V.A.: PRIMA TOTAL: Firma del Solicitante La presente solicitud no constituye compromiso ni obligación para la emisión del presente Seguro de Caución y autorizo a la Aseguradora para que pueda verificar por cualquier medio la información proporcionada en este formulario "Texto registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 881-2013 del 4 de Septiembre del 2013"