Reporte de desviaciones al protocolo

COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO
INSTITUTO COSTARRICENSE DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS
Reporte de desviaciones y violaciones al protocolo
Debe presentarse el original al CEC en los primeros diez días de cada mes.
(Favor completar la siguiente información a máquina o computadora)
INFORMACION GENERAL DEL PROTOCOLO
1.
Fecha:
2.
Reporte correspondiente al mes de:
3.
Número de Protocolo del CEC-ICIC:
4.
Número de Protocolo del Patrocinador:
5.
Nombre del Investigador principal:
Anotar las desviaciones y violaciones al protocolo:
Iniciales del
participante
6.
Número del
participante
Descripción de la desviación/violación
al protocolo
Medidas correctivas (si aplican)
Comentarios adicionales (si aplican): _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Nombre y firma del Investigador Principal:
Informe de desviaciones y violaciones, v 2 del 16/10/09
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