NUMERO35 MAYO DE 1999 ..LOSPROBLEMASMAS COMUNES DEL COLON Y EL RECTO'' Abraham KestenbergH., MD. Proctblogo- Cirujano de Colon y Recto FIGURA # T La información contenidaen este artículo, complementalos temas de la Carta de la Salud números20 y 32, "Síndromede Intestino Initable y Diverticulosis"y "EnfermedadAcido-Peptica",cubriendo de estamaneralas alteraciones más frecuentesdel Aparato Digestivo. Hemorroides externas Las hemorroidesinternasson una enfermedadmuy común. Más de la mitad de la poblaciónlas desarrolla,por lo generaldespuésde los 30 años.Los pacientessuelenpadeceren silencio su problemahasta que el sangradoo el prolapso(las hemorroidesse saleno se brotana travésdel ano), son tan frecuentesy molestosque se ven obligadosa c o n s u l t a r .A d e m á s l a s h e m o r r o i d e sp u e d e n c o n s t i t u i r s ee n u n a urgenciacuandose trombosan,gangrenano causansangradomasivo. ¿Cuálesson los síntomas de las hemorroides internas? A menudo las hemorroidesse describenen forma equivocadacomo várices del ano y el recto, pero en realidad las hemorroidesson el r e s u l t a d od e l a u m e n t od e t a m a ñ o y p é r d i d a d e p o s i c i ó n d e l a s almohadillashemorroidales(estructuras normalesde todo ser humano localizadasen el interior del ano y que ayudana contenerla materia fecal), con alargamientoy abombamientode las venas y arterias localizadas en su interior. Con frecuenciacualquiersíntomaano-rectal,especialmente el prurito o las protuberanciasde piel localizadasen y alrededordel ano, son interpretadas como hemorroides.Pero realmenteestasse manifiestan e n l a g r a n m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e sp o r s a n g r a d o , e l c u a l e s usualmenteintermitentey cuandola enfermedadprogresa,al sangrado se agregangradosvariablesde prolapso.Los pacientes,a vecesdeben recurrir a maniobras para introducirlasde nuevo en el ano. No sesabela causaexactaque lasorigina;sin embargo,seha postulado que es la posiciónerectade los sereshumanossumadaa factores como: - Envejecimiento - Constipacióncrónica o diarrea - Embarazo - Herencia - Hábitos defecatoriosinadecuadoscon pujo durantela deposición - Uso indebidode laxantes - Uso prolongadodel inodoro Otro síntoma que ocurre con poca frecuenciapuede ser un nódulo doloroso el cual se presentacuando hay trombosishemorroidal(se f o r m a n c o á g u l o se n e l i n t e r i o r d e l a a l m o h a d i l l ah e m o r r o i d a l ) . Solamentecuandolas hemorroidesinternasse estrangulanocasionan dofor severo,en esta situaciónque ocurre Íara vez, se conviertenen urgenciaquirúrgica. Cualquieraque seala causa,los tejidosque sostienenlas almohadillas hemorroidalesse estirany fragmentan;como resultadolas venas se dilatan y sus paredesse tornan delgadasy frágiles sangrandocon facilidad. Si el procesocontinúa,las almohadillashemorroidalesse empiezana salir (o, dicho de otra manera,se prolapsan).(Figura#l). Por lo generallashemorroidesexternasno producensíntomas,excepto cuandoapareceel hematomaanal o hemorroideexternatrombosada. (ver más adelantehematomaanal). ¿Pueden las hemorroides relacionarse con el cáncer de colon y recto? No hay ningunarelacióncausalentre estasdos enfermedades. Sin embargo,los síntomasde las hemorroides,especialmente el sangrado, son similares a los de cáncer del colon, del recto, y a los de otras e n f e r m e d a d e sg a s t r o i n t e s t i n a l e sP. o r e s t a sr a z o n e se s d e s u m a importanciaque todos estossíntomasseaninvestigadospor una personaexpertaen la evaluaciónendoscópica del colon y el recto. La FundaciónClínica Valle del Lili es una lnstituciónprivadasin ánimo de lucro que pertenecea la comunidad;organizadapara o f r e c e r s e r v i c i o sd e s a l u d d e a l t a t e c n o l o g í aa t o d a s l a s p e r s o n a ss i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i ó n s o c i o - e c o n ó m i c a . El uso de cremasy ungüentos,comúnmenteautoformulados,dan una falsa sensaciónde seguridadcuandosedetieneel sangrado.Esteefecto no es debido al uso de la crema,sino a que estasenfermedadessiempre sangranen forma intermitente. ¿Cómo se tratan las hemorroides? Excepto en aquellos enfermos en que las hemorroidesestán permanentementebrotadas,(prolapsadas)sólo despuésde examinar el interior del recto del paciente se puede determinar el tipo de tratamientoa seguir.Si los síntomasson leves y no hay prolapsolos pacientespuedenmejorar si se les aumentael contenidode fibra en la dieta y se los instruyesobrela forma más saludablede realizaruna deposición.Con estas medidas muchos pacientesno volvetán a presentarsangradoy no requeriránninguna tratamientoadicional. Cuando lo anterior no controla los síntomas o el paciente está presentandoprolapso, se debe utilizar otro tipo de tratamiento;el más usadoes la ligadura de las hemorroides con bandas elásticas (anillos de caucho). Se liga la hemorroidecon una banda pequeña de caucho, cortándolede esta manera el suministro de sangre.La hemorroidey la banda se caen en 8 a l0 días y la herida cicatriza unos días después. Estetratamientose realizaenforma ambulatoriay conllevamolestias mínimas; no requiereel uso de anestesiay necesitaen promedio hay para completarse,tres sesionespor paciente(ocasionalmente . l d o l o r l e v e q u e s e c o n t r o l a f á c i l m e n t ec o n a n a l g é s i c o s )E procedimientotoma pocos minutos y se realiza en la unidad de endoscopia. ¿Cuándo es necesario operar las hemorroides? La cirugía se hace necesaria,en las situacionesque se describena continuación: . C u a n d o e l p r o l a p s o e s m u y g r a n d e ( h e m o r r o i d e sg r a d o I I I ) ocasionalmenteel resultadocon la ligadura no es bueno y se hace necesario realizar la cirugía. .Cuando las hemorroidesestán permanentementeprolapsadas.Cuandopersisteel sangradodespuésdel tratamientocon bandas, queda como alternativala remoción quirúrgica. L a c i r u g í a c o n s i s t ee n r e t i r a r l a s a l m o h a d i l l a sh e m o r r o i d a l e s sangrantesy prolapsadas.Para su realizaciónse requiereel uso de hospitalización algún tipo de anestesiay en algunascircunstancias . o s r e s u l t a d o sd e l a c i r u g í a s o n y un períodode incapacidadL excelentes,y es extremadamenteraro que el problema vuelva a aparecer. La hemorroidectomíacon Rayo Láser no ofrece ninguna ventaja s o b r e l a t é c n i c a c o n v e n c i o n a l .E s m á s c o s t o s a ,t i e n e m á s c o m p l i c a c i o n e sy c o n t r a r i oa l a c r e e n c i ap o p u l a r e s i g u a l m e n t e dolorosa. Que es una fístula anorectal? es el resultadode un abscesoprevio.y consisteen un Generalmente pequeñotúnel que conectauna glándulaanal,con la piel de las nalgas por fuera del ano. El abscesose origina en esa glándula. FIGURA # 2 Fístula anorectal.El punteadodemuestrael trayecto de la fístula. ¿Qué causa el absceso? Un abscesoes el resultadode la infección aguda de una pequeña glándula localizadamuy cerca y por dentro del ano; esta infección se desarrolla cuando las bacteriaso material extraño entran en el interior de la glándula. ¿Qué causa una fístula? Cuando un abscesoha sido drenado,o se rompe espontáneamente, puede persistir un túnel que conectala glándula anal en la cual se originó el absceso,con la piel. Como consecuenciapuede quedar drenajede pus del orificio externo del túnel y cuando el orificio se vuelve a producir el absceso. externo cicatrizaespontáneamente, Este fenómenopuede repetirsevarias vecesy solo se corregirácon una cirugía adecuada(ver más adelante). ¿Cuálesson los síntomas de un abscesoo una fístula? L o s s í n t o m a sd e a m b o s p r o b l e m a sp u e d e n s e r d o l o r c o n s t a n t e ' hinchazónalrededordel ano, irritación de la piel y prurito, humedad, y cuandohay drenajede pus, alivio del dolor. A veces.cuandohay abscesosprofundos puede haber fiebre y aumentode las molestias al defecar. ¿Siempre que ocurre un absceso se formará una f"lstula? No. Las fístulas se forman en cerca del 50 Vode los pacientesy no hay manerade predecir que pacientesvan a quedar posteriormente con ella. ¿Cómo se trata un absceso? Un pacienteque siente malestargeneral,escalofrío,fiebre y dolor ano-rectalpuede tener una fístula o un abscesolocalizadosen la se habla poco. la gente región ano-rectal.De estasenf'ermedades plensaque son raras,y que a vecesse relacionancon estilo de vida sexualo con cáncer;pero la realidades que estosproblemasson muy comunes,y usualmenteno revistengravedad. El tratamientode todo abscesose realiza en sala de operaciones m e d i a n t e e l d r e n a j e d e l a p u s d e l a c a v i d a d i n f e c t a d a ;e l procedimientoes muy simple, y consisteen hacer un corte en la despuésdel drenajehay mucho piel cerca al ano. Inmediatamente alivio y desaparicióndel dolor. exceptocuando Muy raravez-es necesariohospitalizarlos pacientes, por ejemplocuandosondiabéticos seriosasociados. tienenprobletnas o tienen problemasde inmunidad. el drenajede la pus es suficiente En la gran mayoríade los pacientes de muestra para cultivos, la toma y no necesario es tratamiento ni el uso de antibióticos. ¿Qué es un abscesoanorectal? ¿Cómose trata una flrstula? Es una cavidadinfectada,(llena de pus) que se localizaen el interior de las estructurasque rodeanel ano y el recto. La cirugía es siemprenecesariapara curar una fístula anal. la cirugíaes mlty simpley se realizaen lbrma Aunquegeneralmente ambulatoria,existe la posibilidad de complicaciones,por lo que se recomiendaque esta sea realizadapor un cirujano experto en estos problemas. Aunque es posible realizarsimultáneamentela cirugía y el drenaje del absceso,esto no es recomendableen la mayoríade los pacientes, porque se aumentala posibilidad de complicaciones. La cirugía consisteen cortar la piel y el músculo que cubre el túnel. U s u a l m e n t el a s m o l e s t i a sd e l a c i r u g í a s o n m í n i m a s , c o n p o c a incapacidad. A veces,como parte del tratamiento,el cirujano debe dejar una tira delgadade caucho pasandoa través del túnel; esto se hace en vez del corte y produceen pacientescon fístulas profundas.mejores resultados. ¿Cuálesdeben ser los cuidados despuésde la cirugía? Se recomiendanbañosde asientocon agua tibia, tres o cuatro veces al día.El áreadebeser sumergidaen el aguaa la que no es necesario agregarlenada para obtener el efecto deseado. El pacientedebe iniciar una dieta con suplementode fibra; además es convenientecolocar una gasao apósitodelgado,removible,sobre el área anal para recogerlas secrecionesque se van a presentardurantealgúntiempodespuésde la cirugía;éstaspuedenseramarillentas y a veces puedenser de olor fuerte. El paso de la materiafecal no es doloroso,no afectala cicatrización de la herida ni aumentael riesgo de infección. Es raro que el problemavuelva a aparecer.Esto sucedeespecialmente en fístulas antiguaso muy complejas;pero en la mayoría de los pacientesel problema queda corregido permanentemente, sin dejar secuelas. Este problema,es muy frecuenteen personasjóvenes y se conoce también corno hemorroide externa trombosada. Se trata de un nóduloo bolita dolorosa,generalmente del tamañode un fríjol, aunque puedellegar a ser más grande,localizadaen la parte exteriordel ano. ¿Es el hematoma anal una manifestación de hemorroides? coágulo, o expulsión de sangreoscura en escasacantidad.Cuando desapareceel dolor quedala sensaciónde un cuerpoextrañolocalizado en el ano, sensaciónque desaparece poco a poco en el curso de las s e m a n a ss i g u i e n t e sc u a n d o e l c o á g u l o d e b a j o d e l a p i e l s e v a reabsorbiendo. ¿Cuál es el tratamiento del hematoma anal? La mayoría de las vecestodo lo que se requierees controlar el dolor, que cede fácilmentecon el uso de Lisalgil o Dolex. Sumergirtoda la región anal en agua caliente,relaja los músculosde esa área y produce mucho bienestar.No es recomendableaplicarcremas,pomadas o ungüentos.Si el desencadenante fue el pujo excesivo,se debe instauraruna dieta alta en fibra. Cuandoel hematomaes de gran tamañoo el pacienteno mejoracon el tratamientodescrito,es necesariala cirugía, que puede realizarse en forma ambulatoria,con anestesialocal y con molestiasmínimas para el paciente. Es la cirugía del hematoma anal igual a la de las hemorroides internas? No, la cirugía para hemorroidesinternases diferente,porque es un poco máscompleja,se realizaen el interiordel ano y es másdolorosa. ¿Puedevolver a aparecer un hematoma anal? A vecesestaslesionespuedenvolver a ocurrir, particularmentesi se repitenlas causasque las originaron.La forma más eficientede evitar su apariciónesevitandopujaren el momentode efectuarla deposición, y teniendo una dieta saludablealta en fibra. Esta condición, también muy frecuenteen personasjóvenes, es, conjuntamentecon las hemorroidesinternas,la causamás frecuente de sangradode origenano-rectal.Una fisuraes una heridao rasgadura muy pequeña,generalmenteno mayor de I cm. de largo por 0.5 cm. de ancho.localizadaen el borde anal. (Figura #3). FIGURA # 3 No, esteproblemano debeser confundido con hemorroides internas. Estasse manifiestanpor la apariciónde sangradoque acompañalas deposiciones, pudiendobrotarseen etapasavanzadas de la enf-ermedad. Solamentecuandolas hemorroidesinternasse estrangulan,ocasionan dolor severo.En estasituaciónque ocurre rara vez, se convieftenen una urgenciaquirúrgica. ¿Cuáles son las causasdel hematoma anal? ¿Es la fisura anal una manifestación de hemorroides? Las venasmuy finas que se localizaninmediatamentepor debajo de la piel alrededordel ano, son muy frágiles.Esfuerzostales como pujar en períodosde estreñimiento, o pujar duranteestadosdiarréicos, ocasionanrupturade estasvenascon la consiguienteformaciónde un coágulodebajode la piel. Sin embargo,en algunospacientesno se logra descifrarqué lo desencadenó. Esta enf'ermedad es diferenteen su origen, forma de presentacióny tratamientoy, por lo tanto, no debe confundirsecon hemorroides internas. Como se explicó anteriormenteéstasse manifiestanpor la apariciónde sangradoque acompañalas deposicionesy sin dolor. ¿Cuáles son los síntomas del hematoma anal? La piel localizadaalrededordel ano, especialmente la piel <tela mitad posterior, es muy fiágil. Esfuerzostales como pasar materia f'ecal voluminosay/o muy dura, ocasionael rasgadode ella y la formación de una fisuraque inicialmentees superficial(Fisuraaguda)y luego se vuelve más profunda.Puedeacompañarse de un excesode piel quc se arrugay a vecesoculta la fisura en la t'asecrónica. Vale la pena aclararque hay un grupo de pacientesque no recuerdanhaber El hematoma anal se manifiestapor la apariciónsúbitade un nódulo dolorosode color violáceo,Iocalizadoalrededordel ano. EI dolor que puedellegara ser severo,aumentaen intensidadlas primeras72 horas.y lentamenteempiezaa desaparecer. A vecesla piel que recubre el coágulose rasga,presentando el pacienteexpulsiónde un pequeño ¿Cuáles son las causasde la fisura anal? experimentadoel paso de materia fecal dura; en estospacientesno se llega a aclarar cual fué la causa del problema. ¿Cuáles son los síntomas de la fisura anal? La fisura anal se manifiesta por la aparición de dolor o ardor generalmentesevero asociadoa las deposiciones.Muchos pacientes describenel dolor como sensaciónde rasgado,o como si les estuvieran enterrandoun objetoen el ano.Ademáslos pacientespuedenpresentar simultáneamente expulsiónde algunasgotas de sangre. El prurito anal es un problema común que afecta a muchas personas y sus causasexactasson, en la mayoría de las veces,desconocidas. Hay situacioneso enfermedades que lo causano lo agravan: .La humedado el mal aseoanal. .La salida inadvertidade materiafecal en pequeñascantidades. . L a s i n f e c c i o n e sa l r e d e d o rd e l a n o ( a b s c e s o s )l,a s f í s t u l a sy l a s i nfecciones parasitarias. .Las hemorroidesa las que comúnmentese atribuyeestesíntoma,no ¿Cuál es el tratamiento de la fisura anal? El tratamientode esta enf'ermedad dependede sí ella es aguda o crónica. En la fisura aguda, el tratamientoconsisteen una dieta adecuadapara obtenerdeposicionessuaves.Además el aseo debe hacersecon una ducha teléfonoo un bidé en vez de utilizar papel higiénico.Tambiénson muy útileslos bañosde asiento.Estasmedidas tan sencillaslogranen la mayoríade los pacientescicatrizarla fisura. No es recomendableni útil aplicar cremas,pomadaso ungüentos. En el segundocaso,o sea cuandola fisura es crónica,el tratamiento inicial consisteen la aplicaciónlocal (en el ano) de Nitroglicerina (lsordil), la misma droga que utilizan los pacientesque sufren de anginade pecho.Si con la aplicaciónlocal de Isordil no hay mejoría, el pacientedebe ser operado. La cirugía se puede realizaren forma ambulatoria,con anestesialocal y sedación.Producemolestiasmínimasal pacientey consisteen realizarun pequeñocorte en los músculosque circundanel ano. La heridaque resultasedejasin puntosy puedepresentarsangradoescaso en el período postoperatorio: estesangradodesaparece en uno o dos días. ¿Es la cirugía de la fisura anal igual a la de las hemorroides internas? son su causa,ellas se manifiestancomo ya se ha dicho por sangrado o por protrusiónfuera del ano (Prolapso). El prurito anal no se corrige con cirugía. Las instruccionessiguientesayudaránen la mayoría de los casosa eliminar o a controlarel problema: l - D u r a n t e e l b a ñ o a s é e s ee l á r e a a n a l e n f o r m a s u a v ec o n a g u a abundante.En lugar de jabón, el cual estácompletamenteprohibido, puede utilizar Cetaphil R. El ¡obón aumentala irritación anal. 2- ¡Manténgaseseco!Peroevite hacerlocon la toalla pueséstapuede ser inconscientemente utilizadapararascarselo cual agravael prurito. Como alternativautilice un secadorde pelo femenino. 3- La fbrma ideal para asearsedespuésde la deposiciónes lavandoel ano con el bidé o con una duchateléfono.Si lo anteriorno es factible puedeutilizar un pañosuavehumedecido.Nunca use papel higiénico. 4- Duranteel día utilice una pequeñaporción de algodónabsorbente impregnadocon Maizena y colóquelaen el área anal. Cuandosea posible es bueno cambiarlotres vecesal día despuésde ducharsela región anal No. Como se explicó previamentela cirugía para hemorroideses diferente.un poco más difícil y tambiénun poco más dolorosa. 5- Es importantemantenerla deposiciónsuave y blanda, lo que se logra tomandoliquido abundante(8 ó l0 vasosde agua o jugo) y utilizandouna dieta alta en fibra tomandoFybogel R , Metamucil R o Fibercon R dor vecesal día. ¿Puedevolver a aparecer una fisura anal? 6- Es conveniente productosde la dieta:café, eliminarlos siguientes vino, cerveza.bebidasalcohólicas,gaseosas, maní,jugos de fiutas ácidas.lechey condimentos, especialmente ají y pimienta. No, puestoque la cirugíatieneéxito en másdel 95 7c de los pacientes. ¿Cómo prevenir la aparición de una fisura anal? La forma más eficientede prevenir la apariciónde este problemaes lograndounasdeposicionessuavesy fáciles,sin que haya necesidad de pujar. Lo anteriorse logra con una dieta saludabley alta en fibra. 7- Si el prurito es peor despuésde la deposiciónintroduzcaen el ano una pera de cauchocon aguade la llave y lave suavemente. 8- Utilice ropa interior de algodónque no le quedeajustada. 9- El prurito no desaparecerá inmediatamente. Tenga paciencia. l0- Si despuésde un mes no hay mejoría,consultede nuevo. Comité Editorial: . Dr. Martin Wsrtenb€rg . Dr. Hernán G. Ri¡cón . Dra. Diana Póez . Dm. Yuri Taleuchi . Dr. Paulo Joú Llinás . Dr. Hernán Córdobs . Dra. Ma. C¡rolina GütiéEez . Dr. J¿iro Sánchez . Enfermera Patficia EcheveÍv . Dr. Adotfo Congote . SÉ. Claudia de Piedr¡hitr "Esta publicación pretende mejorar su información en temas de la salud. Las inquietudes que se relacionen con su Ealud personal, deben ser consultadas y rrsueltas con su médico". Dirección:C¡¡t¡del¿ S¿lud- Fund¡ciónClínicaValledel Llf C¡a.9t*l&49 Tel,t 3317&4 Faxt 33174119S¡ntiagode Cal¡ E Inteú¡eL www,clinicalili,ors.co Estapublicaciónes cortesíade S.A. Y Er, Prrs El Diario de nuestra gente