Regalo de camiseta y chapa del Ludocampamento. Talla camiseta

Regalo de camiseta y chapa del Ludocampamento.
Talla camiseta _____
Documentación que se entrega para reserva de plaza:
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Ficha inscripción rellena y firmada.
Copia tarjeta sanitaria.
Justificante pago.
FIRMA Y DNI DEL PADRE, MADRE
O TUTOR:
Autorizo a su vez que puedan hacer uso de imágenes de mi
hijo/a para el desarrollo de proyectos, memorias, página web, foro
y otros medios utilizados por el Colectivo CEPA para la consecución de sus objetivos.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos serán
incluidos en un fichero para su tratamiento, responsabilidad de
CEPA, debidamente inscrito en el Registro General de la Agencia
Española de Protección de Datos, cuya finalidad es cumplir con la
normativa vigente.
Tiene usted derecho de acceso, rectificación y cancelación, que
podrá ejercer dirigiéndose a la siguiente dirección: C/ Bartolomé
Llompart, s/n, bajo-local, 11003, de Cádiz.
En Cádiz a
de
de 2016.
Del 22 al 25 de Junio
El Picacho, Aula de la Naturaleza
Parque de los Alcornocales
Alcalá de los Gazules
C/ Bartolomé Llompart S/N, Bajo—Local.
C.P.:11003 CÁDIZ
colectivocepa@colectivocepa.org / cepa.colectivo@gmail.com
Tfno.: 956 07 95 14
INFORMACIÓN
Precio:
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Hij@s soci@s de CEPA: 150 €
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Hij@s trabajador@s Escuela de Enfermería Salus Infirmorum: 150 €

Usuari@s de Ludoteca de Verano: 170 €
Fecha límite para hacer efectivo el ingreso: Viernes, 10 de junio de 2016
Cuenta Bancaria COLECTIVO CEPA.: LA CAIXA: ES25 2100 2628 2801 1029 6423
Imprescindible indicar en el concepto: Ludocampamento / Nombre y Apellidos del
Participante.
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Pegar
Foto
Aquí
Ludocampamento de Verano CEPA 2016
El Picacho – 22, 23, 24 y 25 de Junio.
Datos del Participante (Autorización de Asistencia al Campamento)
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO:

SALIDA: 22 de Junio a las 10:00 (aprox.)
- Ludoteca La SELVA, en la parada de autobús del colegio Carlos III.
LOCALIDAD:
CP:
- Ludoteca KOALA en la parada de autobús del colegio Campo del sur.
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR:
- Ludoteca de Verano, en cualquier da las 2 paradas.
TELEFONOS:
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LLEGADA: 25 a las 17.00 (aprox.), en los mismo sitios de la salida.
E-MAIL:

Cada niñ@ llevará el almuerzo del primer día.
¿SABE NADAR?:
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Llevar sábanas o saco de dormir, almohada/cojín, toalla de ducha y toalla de playa.

No llevar ningún tipo de aparato electrónico (móviles, videoconsolas, cámaras, etc.)

Mas cositas importantes que llevar: Crema solar, bañadores y/o biquinis, chanclas (preferiblemente cerradas), tenis, sudadera o chándal (refresca por la noche),
PROVINCIA:
SI
/
NO
(redondea la opción elegida)
Datos Médicos y de Interés (Incluir informe médico si fuera necesario)
ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
SI
SI
/
/
NO
NO
(redondea la opción elegida)
gorra (aconsejable), y en general ropa guerrillera o de batalla para realizar todas las
ALERGIAS A ALIMENTOS:
(redondea la opción elegida)
actividades sin problemas. Si algun@ tiene linterna que la lleve para los juegos de
OTRAS ALERGIAS:
noche. Y para ir elegante en la gala de la última noche: elegir entre corbata, pajarita,
ESPECIFICAR TRATAMIENTO DE ALERGIAS O ENFERMEDADES:
diadema o sombrero.

Llamadas o contacto: tendremos un móvil para cualquier tipo de emergencia. El
equipo de monitor@s establecerá un día de llamadas con su horario para que podáis
hablar con vuestr@s hij@s.

OTROS DATOS DE INTERÉS QUE DEBAMOS CONOCER:
Medicación: Llevar los medicamentos en una bolsa bien organizada y personalizada,
y que incluya un papel con el nombre de la persona, la forma y horario de tomas.
FO-PT.02-07
Rev.1
FO-PT.02-07
Rev.1