SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA

SOLICITUD ASISTENCIA
PDF con formulario interactivo. Puede rellenar los campos
desde su ordenador, guardar y/o imprimir este documento
SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA
1. DATOS DE LA EMPRESA
EMPRESA
Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO
TELÉFONO
LOCALIDAD
2. ROGAMOS PRESTEN ASISTENCIA SANITARIA AL TRABAJADOR DE ESTA EMPRESA
SEGUNDO APELLIDO
Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
DNI / NIE
DOMICILIO
NOMBRE
TELÉFONO
LOCALIDAD
3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
HORA
FECHA
¿HUBO TESTIGOS?
 SI /  NO, solo la versión del trabajador
NOTAS
1.La emisión de esta solicitud de asistencia sanitaria no conlleva el reconocimiento por parte de la Mutua de la concurrencia de un accidente de trabajo.
2. La presentación de este documento en Servicios Médicos distintos a los de MUTUA BALEAR no implica que esta Mutua deba asumir necesariamente el
coste de la asistencia prestada
3.En caso de que la Mutua califique el incidente como accidente de trabajo, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, la empresa deberá:
a. Si causa baja médica: tramitar el correspondiente parte de accidente de trabajo, a través del sistema Delt@ (en los cinco días siguientes a la fecha
de emisión de la baja médica o en las 24 horas siguientes en caso de accidente grave, muy grave o fallecimiento.)
b. Si no causa baja médica: incluir este proceso en la relación de accidentes de trabajo Sin Baja Médica (Delt@) del mes siguiente al de la asistencia.
Siempre que necesite más volantes de solicitud de asistencia, pueden solicitarlos en nuestras oficinas o descargárselos desde nuestra página web:
www.mutuabalear.es
Firma y sello de la empresa
Nombre completo:_________________________________________
Teléfono de quien firma: ______________________
Borrar todo
Imprimir
Guardar
En_________________________ a ________________________________
REMITIR ESTE VOLANTE POR FAX a su delegación correspondiente
PALMA CLÍNICA 971 213 176 | PALMA POLÍGONO 971 207 808 | INCA 971 505 837 | MANACOR 971 552 546 | FELANITX 971 581 281
IBIZA 971 300 771 | MENORCA 971 350 237 | MADRID 91 300 0748 | MÁLAGA 952 216 155 | CÁDIZ 956 492 452
LAS PALMAS 928 244 843 | TENERIFE Santa Cruz 922 243 395 | TENERIFE Pto. de la Cruz 922 373 302 | LANZAROTE 928 803 361
L.O. 15/1999 (LOPD): Los datos personales incluidos en el presente documento y los que se faciliten con posterioridad se incorporarán a un fichero de MUTUA BALEAR DE
ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 183 para la gestión del historial médico del trabajador afectado y la prestación de la
asistencia requerida, así como su facturación cuando esta deba ser cubierta por un seguro privado o una entidad asistencial referidora. Los datos personales que se facilitan sólo
serán comunicados a terceros en cumplimiento de obligaciones legales o con el previo consentimiento del afectado. En este sentido, en el caso de que los gastos de su asistencia
deban ser satisfechos por una aseguradora privada o un centro referidor, el trabajador debe consentir expresamente en que les sean comunicados los datos relativos a la prestación
recibida, incluyendo información de salud, a fin de realizar la facturación y liquidación de dichos servicios. El interesado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, mediante escrito acompañado de una copia de su D.N.I. y remitido a MUTUA BALEAR, C/ Bisbe Campins, 4. 07012 - Palma de Mallorca. La empresa
manifiesta que ha informado al trabajador cuyos datos comunica de los extremos anteriormente señalados.
Última edición: Febrero de 2015
MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 183, SEGÚN REGISTRO OFICIAL DEL MINISTERIO DE TRABAJO, C.I.F. G 07046196
PRIMER APELLIDO
1/1