COMUNICACIÓ D'UN DEPÒSIT DE MEDICAMENTS VETERINARIS PER A ÚS PROFESSIONAL COMUNICACIÓN DE UN DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS VETERINARIOS PARA USO PROFESIONAL A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE COGNOMS / APELLIDOS NIF NOM / NOMBRE CP DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD B PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO DADES DEL CENTRE / UBICACIÓ DEL DEPÒSIT DE MEDICAMENTS DATOS DEL CENTRO / UBICACIÓN DEL DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR COGNOMS / APELLIDOS NIF NOM / NOMBRE CP DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRE NOM / NOMBRE ACTIVITAT / ACTIVIDAD DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD C PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO VETERINARIS EN EXERCICI CLÍNIC EN EL CENTRE VETERINARIOS EN EJERCICIO CLÍNICO EN EL CENTRO COGNOMS APELLIDOS D TELÈFON / TELÉFONO CP NOM NOMBRE NIF NÚM. COL·LEGIACIÓ Nº. COLEGIACIÓN DECLARACIÓ RESPONSABLE I COMUNICACIÓ / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN - Després dels tràmits oportuns, i abans de l'inici de l'activitat, COMUNICA l'ús d'un depòsit de medicaments veterinaris en el centre veterinari / Después de los trámites oportunos, y previo al inicio de la actividad, COMUNICA el uso de un depósito de medicamentos veterinarios en el centro veterinario d del REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 , CHAP - IAC - DECLARA que és titular de consultori veterinari/clínica veterinària/hospital veterinari segons el que disposa l'article 8 del Decret 74/2012, de 18 de maig, del Consell, pel qual es regula el funcionament dels depòsits de medicaments en establiments veterinaris / DECLARA que es titular de consultorio veterinario/clínica veterinaria/hospital veterinario a tenor de lo dispuesto en el artículo 8 del Decreto 74/2012, de 18 de mayo, del Consell, por el que se regula el funcionamiento de los depósitos de medicamentos en establecimientos veterinarios Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de (1/2) EXEMPLAR PER AL COL·LEGI / EJEMPLAR PARA EL COLEGIO 14/12/99). COL·LEGI OFICIAL DE VETERINARIS D' COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE IA - 1921 01/10/12 COMUNICACIÓ D'UN DEPÒSIT DE MEDICAMENTS VETERINARIS PER A ÚS PROFESSIONAL COMUNICACIÓN DE UN DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS VETERINARIOS PARA USO PROFESIONAL A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE COGNOMS / APELLIDOS NIF NOM / NOMBRE CP DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD B PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO DADES DEL CENTRE / UBICACIÓ DEL DEPÒSIT DE MEDICAMENTS DATOS DEL CENTRO / UBICACIÓN DEL DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR COGNOMS / APELLIDOS NIF NOM / NOMBRE CP DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRE NOM / NOMBRE ACTIVITAT / ACTIVIDAD DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) LOCALITAT / LOCALIDAD C PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO VETERINARIS EN EXERCICI CLÍNIC EN EL CENTRE VETERINARIOS EN EJERCICIO CLÍNICO EN EL CENTRO COGNOMS APELLIDOS D TELÈFON / TELÉFONO CP NOM NOMBRE NIF NÚM. COL·LEGIACIÓ Nº. COLEGIACIÓN DECLARACIÓ RESPONSABLE I COMUNICACIÓ / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN - Després dels tràmits oportuns, i abans de l'inici de l'activitat, COMUNICA l'ús d'un depòsit de medicaments veterinaris en el centre veterinari / Después de los trámites oportunos, y previo al inicio de la actividad, COMUNICA el uso de un depósito de medicamentos veterinarios en el centro veterinario d del REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 , CHAP - IAC - DECLARA que és titular de consultori veterinari/clínica veterinària/hospital veterinari segons el que disposa l'article 8 del Decret 74/2012, de 18 de maig, del Consell, pel qual es regula el funcionament dels depòsits de medicaments en establiments veterinaris / DECLARA que es titular de consultorio veterinario/clínica veterinaria/hospital veterinario a tenor de lo dispuesto en el artículo 8 del Decreto 74/2012, de 18 de mayo, del Consell, por el que se regula el funcionamiento de los depósitos de medicamentos en establecimientos veterinarios Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA 14/12/99). COL·LEGI OFICIAL DE VETERINARIS D' COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE IA - 1921 01/10/12