funciones cognoscitivas, capacidades funcionales y delirium

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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES
Y DELIRIUM
Cristina Mayugo Beagle
Máster en Psicogeriatría.
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona.
Trabajo premiado con el Tercer Premio de la promoción 2012-2014 del Máster en Psicogeriatría
de la UAB.
Resumen
Objetivos: en el presente trabajo estudiaremos la evolución de un grupo de sujetos
que en los últimos 4 años han sufrido varios
episodios de delírium. Se ha realizado un seguimiento de su funcionamiento cognitivo,
funcional y emocional a los 12 meses de haber sufrido delíriums, a los 24 meses y a los
36 meses. También se investiga qué tipo de
funciones cognitivas y capacidades funcionales son las más sensibles de ser afectadas.
Los resultados se comparan con otro grupo
de pacientes que no han sufrido delírium o
bien en menor número.
Método: estudio de una muestra de población de mayores de 65 años institucionalizados en una Residencia Geriátrica de la provincia de Barcelona. La muestra formada por
10 pacientes que han presentado delíriums
en los últimos 4 años y la muestra de sujeto
control formada también por 10 sujetos. Los
dos grupos de pacientes eran homogéneos
en las variables de estudio: edad, género,
nivel de escolaridad, número de fármacos,
estado cognitivo, funcional y emocional de
base. Para evaluar el estado cognitivo, funcional y emocional se utilizaron varios instrumentos de cribado utilizados en el ámbito
geriátrico. La puntuación del Mini Examen
Cognoscitivo de Lobo (MEC), test de Pfeiffer
(SPMSQ), Global Dementia Staging (GDS).
Para la valoración del estado functional y
del grado de discapacidad se utilizó el Indice de Barthel. También se utilizó la escala de
depresión Yesavage para realizar cribado de
depresión. El diagnóstico de delírium se realizó en base al Confusion Assessment Method
(CAM).
Resultados: los resultados generales sugieren que hay diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes en varios de
los instrumentos de screening a partir de los
24 meses de estudio. Y los resultados específicos indican diferencias significativas en
algunas subescalas cognitivas y funcionales
a partir de los 12 meses.
Conclusiones: los pacientes que han suInformaciones Psiquiátricas
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182 Cristina Mayugo Beagle
frido varios episodios de delírium presentan
una mayor alteración cognitiva y funcional
residual. Los pacientes con Síndrome Confusional Agudo presentan ya a los 12 meses,
alteraciones cognitivas en determinadascapacidades cognitivas y habilidades funcionales.
Palabras clave: Delirium; Síndrome Confusional Agudo; Demencia; Deterioro Cognitivo; Valoración Cognitiva y funcional; Residencia de ancianos.
Abstract
Cognitive Functions, Functional abilities
and Delírim
Objectives: in the present work we shall
study the evolution of a group of people who
during the last four years have suffered several episodes of delirium. A study has been
conducted to analyse the mental, functional
and emotional factors after 12, 24 and 36
months of suffering deliriums. Studies have
also been made to analyse which type of
functional and mental factors are the most
sensible to be effected. Results are compared
with a group of patients who have never suffered a delirium or in a lower number.
Method: a study of ederly people aged
over 65 years institutionalised in nursing homes in Barcelona. The study was formed by
10 patients who have presented deliriums
in the last 4 years and patients control also
including 10 patients. The two groups of patients were similar in age, sex, education and
amount of medication taken and cognitive,
functional and emotional factors were taken
in consideration. To analizen the functional
and mental evolution varios instruments of
screening used in nursery homes were applied
Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
the Lobo Mini Exam (MEC), Scale of Pfeiffer
(SPMSQ) , Glogal dementia staging (GDS). For
the valuation of the functional condition and
the disability grade the Indice de Barthel was
used. The scale of Depression Yesavage was
also used to accomplish the depression screening. The delirium diagnostic was performed
by the Confusion Assessment Method (CAM).
Results: the general results suggest that
there are significant differences between the
2 groups of patients wich various screening
instruments after 24 months, and the definite results indicate significant differences in
some cognitive subscale and functional from
12 months onwards.
Conclusions: patients who have suffered several episodes of deliriums presented
a greater cognitive and functional residual
change. Patients whith acute confusion at
12 months presented cognitive changes in
certain cognitives abilities and functions.
Key words: Delirium; Acute Confusional State; Dementia; Cognitive impairment; Cognitive and functional assessment; Nursing homes.
Introducción
A lo largo del tiempo se han usado diferentes términos para referirse al concepto de
delírium. Se ha denominado encefalopatía
tóxica o metabólica, síndrome cerebral orgánico o agudo, psicosis tóxica, exógena o sintomática, síndrome confusional agudo, etc.
En las últimas décadas, se ha considerado el
término delírium como el más adecuado ya
que está mejor definido y aceptado en la clasificación de los trastornos mentales1.
Se entiende por delírium al síndrome que
se caracteriza por la existencia de diversas
manifestaciones clínicas concurrentes y muy
FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 183
variables. La característica fundamental es
que hay una alteración del nivel de consciencia (atención y alerta), pero también
se puede presentar alteraciones en diversas
funciones cognitivas (por ejemplo, en la
memoria, en la orientación, en el pensamiento, en el lenguaje, en la percepción), y en
otras funciones no intelectivas (por ejemplo, en el comportamiento psicomotor, en el
estado afectivo, en el ciclo sueño-vigilia, en
el sistema neurovegetativo)2.
Las alteraciones psicomotoras nos determinan las tres variantes principales del delírium: hiperactivo, hipoactivo y mixto. A
pesar de ello, en una pequeña proporción de
pacientes no existen trastornos psicomotores2. En ocasiones aparecen algunos síntomas
en la fase prodrómica (horas o días antes del
establecimiento de la entidad) que son relativamente frecuentes en ancianos pero inespecíficos: trastornos del sueño, pesadillas,
dificultad de concentración, irritabilidad,
fatigabilidad o ansiedad. Todos estos síntomas pueden limitarse a esta fase prodrómica
o progresar a un cuadro de delírium4. Otra de
sus principales características, es que el delirium presenta un inicio agudo/subagudo
con un curso fluctuante que puede durar horas o días. En este sentido, los síntomas son
muy variables a lo largo del día, y tienden a
empeorar por la noche.
El delírium es un trastorno muy frecuente
en los pacientes geriátricos. La prevalencia
en los mayores de 85 años que viven en comunidad llega hasta el 14%. A nivel hospitalario, se sitúa entre un 10 a un 56%, con una
mortalidad de entre el 10 y el 65%3 .
En los ancianos la etiología del delirium
suele ser compleja y multifactorial. Aunque no están del todo establecidos, se conocen una serie de factores predisponentes y
precipitantes4,5,6 (ver Anexo 1). Los factores
predisponentes serían los factores de vulnera-
bilidad o factores de riesgo del paciente anciano; mientras que los factores precipitantes,
serían los desencadenantes. En este contexto,
actualmente, uno de los modelos más usados
sería el modelo multifactorial del delirium6,7.
La importancia de este modelo multifactorial
reside en que tratando únicamente un factor
aislado, no es suficiente para resolver el delírium. Según este modelo, es necesario actuar
sobre todos los posibles factores predisponentes y precipitantes, ya que se ha comprobado
que pacientes muy vulnerables, pueden llegar
a desarrollar un delírium con estímulos poco
intensos, mientras que otros pacientes menos
vulnerables, necesitan múltiples factores desencadenantes para desarrollar un delirium4,5,6.
Otra de las variables a tener en cuenta sería la
importancia de los fármacos. La polifarmacia
a la que se ven sometidos algunos pacientes
ancianos potencia el síndrome confusional.
Algunos autores han sugerido que el delirium
es una de las formas de toxicidad por medicamentos más frecuentes en ancianos8 (ver
Anexo 2).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Una vez diagnosticado el cuadro clínico se deben realizar pruebas complementarias basadas en una minuciosa historia,
anamnesis y exploración apropiadas para
llegar a la causa que ha desencadenado el
delírium. En este sentido, un diagnóstico
precoz, junto con los factores de riesgo,
nos permitirá un manejo rápido, integral y
que prevenga las posibles complicaciones3.
Para ayudar a confirmar el diagnóstico, se
utilizan unas pruebas estandarizadas. Una
de las mejores herramientas de diagnóstico
sería el Confusion Assessment Method (CAM)4
(ver Anexo 3), mientras que para la medición de la gravedad del trastorno, el más
utilizado es el Delirium Rating Scale Revised98 (DRS-R-98)9 (ver Anexo 4). El manejo
terapéutico del delírium implica, no sólo el
Informaciones Psiquiátricas
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184 Cristina Mayugo Beagle
control sintomático, sino buscar y corregir
la causa/as. Por tanto, es recomendable que
se trabaje de manera multidisciplinar10. El
tratamiento del delírium incluye medidas
de soporte, modificaciones ambientales y
tratamiento farmacológico11.
Uno de los aspectos que más se ha investigado en los últimos años, se refiere a la continuidad de la afectación cognitiva una vez que
el paciente ha superado su estado de delírium.
Aunque en algunos estudios sugieren que las
alteraciones cognitivas, motoras y funcionales
se limitan únicamente al periodo confusional,
algunos autores han reportado el caso de varios pacientes donde su deterioro y/o afectación cognitiva persiste más allá de los tres
meses, y en algunos casos, se mantiene como
una secuela cognitiva residual12. Por otro
lado, la afectación residual no se centra necesariamente o únicamente en la esfera cognitiva. Algunos estudios demuestran la existencia
de una reducción de la funcionalidad en los
sujetos que han sufrido delírium, es decir, una
vez resuelto el delírium, la funcionalidad de
algunos pacientes puede recuperarse sólo parcialmente13. La posibilidad de que el estado
funcional sea menor al premórbido es tres veces mayor en un delírium13.
Por otro lado, algunos autores sugieren que
los trastornos cognitivos residuales que manifiestan algunos pacientes, no son secundarios
al delirium, sino que estarían relacionados con
un deterioro cognitivo establecido previamente
al síndrome confusional, que no habría sido detectado antes del episodio. Para estos autores,
el delírium sería como un contínuum hasta llegar a la Demencia14. En este contexto, algunos
autores sugieren que el factor de riesgo más
importante para el desarrollo del delírium es
la presencia de deterioro cognitivo previo. Hay
una relación significativa entre deterioro cognitivo previo y riesgo de delírium15.
Como se ha comentado, en la actualidad,
aún está en debate si la afectación cognitiva que presentan los pacientes en el estado
de delírium es: 1) transitoria al episodio; 2)
si existe en algunos casos alguna afectación
cognitiva residual; o 3) si el delirium puede
llegar a potenciar y/o avanzar el inicio de un
deterioro cognitivo.
En este contexto, en el presente trabajo se
estudiará la evolución de un grupo de sujetos
que en los últimos 4 años han sufrido varios
episodios de delirium. En este sentido, realizaremos un seguimiento de su funcionamiento cognitivo, funcional y emocional a los 12
meses de haber sufrido varios delirium, a los
24 meses, y por último, a los 36 meses. Además, también se investigará que tipo de funciones cognitivas y capacidades funcionales
son las más sensibles de ser afectadas.
Los resultados serán comparados con un
grupo de sujetos control que no han sufrido
delirium, o en el caso de haber sufrido algún
estado confusional, presentan un número
menor de episodios.
Tabla nº 1. Principales características de la muestra de pacientes con SCA.
Género
Hombres
Pacientes
1
Informaciones Psiquiátricas
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Mujeres
9
Edad
N.Educativo
SCA
MEC
(X años)
(X años)
(X total)
(X total)
79,60
5,50
15, 50
23,20
FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 185
Método
Muestra
La muestra de sujetos estaba formada por
10 pacientes que en los últimos 4 años ha
sufrido varios episodios de Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA). Los sujetos de
estudio fueron seleccionados a partir de los
pacientes en seguimiento en la Residencia
Geriátrica Mª de la Salud en Santa Coloma de
Cervelló (Barcelona). Centro que cuenta con
91 plazas de Centro Residencial y 10 plazas
de Centro de Día.
Para seleccionar la muestra pacientes se
siguieron unos criterios de inclusión y de
exclusión. Los criterios de inclusión de la
muestra fueron: a) ser sujetos mayores de
65 años; b) estar ingresados de forma permanente en la Residencia; c) haber sufrido
en los últimos 4 años 10 o más episodios de
SCA; d) estar informados sobre el estudio y
consentimiento informado por parte del sujeto y/o familia.
Como criterio de exclusión se descartó a
aquellos pacientes que no cumplían con 1 o
más criterios de inclusión, o aquellos pacientes que tenían antecedentes de patologías
neurológicas o de daño cerebral (TCE, AVC,
etc.) o trastornos psiquiátricos graves.
En la tabla 1, se muestran las principales
características de la muestra de pacientes
con SCA.
Sujetos control
La muestra de sujetos control estaba formada por 10 sujetos que en los últimos años
habían sufrido 4 o menos episodios de SCA
en los últimos 4 años. Estos sujetos también
fueron seleccionados de la población de la
residencia. Para la selección de este grupo,
se tuvieron en cuenta los mismos criterios de
inclusión de exclusión que en la muestra de
pacientes. Únicamente, variaba el número de
SCA (< 5). Además, este grupo de pacientes
control era homogéneo al grupo de pacientes
respecto a su género, edad, nivel educativo
y estado cognitivo inicial (MEC). A todos los
sujetos control se les administró el mismo
protocolo de evaluación que se utilizó con
los sujetos con SCA. En la tabla 2, se observan las principales variables igualadas para
los dos grupos de pacientes. Únicamente, la
media de SCA variaba de manera significativa
entre ambos grupos.
Tabla nº 2: Género y mediad de edad, de años de escolarización de estado cognitivo y número
de SCA entre los dos grupos.
SCA
Grupo control
Hombres
1
1
Mujeres
9
9
Edad
79,6
78,1
Años de escolaridad
5,50
4,70
MEC
23,20
21,80
SCA
15,50
1,80*
Género
Informaciones Psiquiátricas
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Las variables de estudio fueron la edad,
el género, la escolaridad, el número de fármacos pautados, su estado cognitivo, su capacidad funcional y su estado emocional. El
diagnóstico de delírium se realizó mediante
una evaluación clínica y el instrumento diagnóstico CAM (Confusion Assesment Method)4.
Evaluación cognitiva y
funcional
Para evaluar el estado cognitivo y funcional
de ambos grupos se utilizó varios instrumentos de cribado y de evaluación ampliamente
utilizados en el ámbito geriátrico. Para la
evaluación del estado cognitivo inicial y su
evolución se utilizó dos tests, el Mini-Examen
Cognoscitivo (MEC-35) traducido y adaptado
por Lobo16 (ver Anexo 5), el Cuestionario de
Pfeiffer (SPMSQ)17 (ver Anexo 6) y el Global
Dementia Staging (GDS)18 (ver Anexo 7). Para
la valoración del estado funcional y del grado
de discapacidad se utilizó el Índice Barthel19
(ver Anexo 8).Por último, también se utilizó
una escala para realizar un cribado de presencia de depresión en personas en ancianas,
la Escala de Depresión Geriátrica, la versión
abreviada de Yersavage (GDSY)20 (ver Anexo
9).
Además, estos instrumentos de evaluación
cognitiva no sólo nos permiten realizar un
cribado general de la presencia de deterioro
cognitivo, sino que nos permiten estudiar,
de manera muy básica, diferentes funciones
cognitivas superiores. Lo mismo pasa, con el
Índice Barthel, que nos permite evaluar diferentes capacidades, entre ellas, varias actividades básicas de la vida diaria. En este
sentido, en el presente estudio, hemos utilizado tanto la puntuación global del MEC,
SPMSQ y el Índice Barthel, como también
la puntuación de varias de las subescalas o
subíndices que facilitan. En la siguiente taInformaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
bla, se describen los instrumentos utilizados
en la presente investigación, así como, las
subescalas que se tendrán en cuenta en el
posterior análisis de los resultados.
Para comparar los resultados de los diferentes instrumentos y subescalas obtenidos
en los pacientes con SCA y en los pacientes
del grupo control, se utilizó la prueba estadística de comparación de medias mediante
la prueba paramétrica de t-Student para datos no emparejados. Para todos estos análisis
estadísticos se utilizó el paquete estadístico
SPSS
15.0 para Windows.
Resultados
Resultados generales
En primer lugar se realizó una comparación
entre los dos grupos de pacientes de los resultados generales obtenidos por éstos en
los diferentes estadios de evaluación (línea
base, a los 12 meses, a los 24 meses y a los
36 meses). Ni en la línea base, ni a los 12 meses, se obtuvieron diferencias significativas
entre ambos grupos, es decir, los resultados
del grupo de pacientes con SCA y del grupo
de pacientes control, obtenían puntuaciones
muy parecidas en todos los instrumentos administrados (MEC, SPMSQ, Índice de Barthel,
GDSR y GDSY).
A los 24 meses, los pacientes con SCA obtuvieron significativamente peores resultados en comparación con el grupo control en
las 3 escalas de cribado cognitivas utilizadas: MEC,
SPMSQ y GDS (t= -2,498, P= .023; t= 2, 684,
P= .001 y t= 2,512, P= .024, respectivamente). En cambio, no se obtuvieron diferencias
significativas entre ambos grupos en referencia a su estado funcional (Índice de Barthel,
FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 187
Tabla nº 3: Instrumentos utilizados en el presente estudio y las habilidades/capacidades cognitivas y funcionales evaluadas.
Instrumentos
Funciones / habilidades estudiadas
MEC
Orientación
Orientación temporal y espacial
Memoria de Fijación
Memoria de fijación, memoria inmediata, repetición
Cálculo (sustracciones)
Cálculo mental, concentración
Dígitos inversos
Control mental, memoria de trabajo
Memoria
Memoria diferida
Lenguaje
Denominación, repetición, comprensión, impresión de
órdenes escritas, escritura de órdenes verbales
Copia
Praxis visuoconstructivas
SPMSQ
Orientación
Orientación temporal, espacial y personal
Memoria
Memoria semántica
Cálculo (sustracciones)
Cálculo mental, concentración
BARTHEL
Comida
Capacidad para usar los instrumentos necesarios para
comer, etc.
Ducha/baño; higiene personal
Capacidad para limpiarse usando la ducha o baño. Capacidad para su higiene personal diaria (peinarse, maquillarse, afeitarse, limpiarse los dientes, etc.
Vestido
Capacidad para vestirse (praxis del vestido)
Control de esfínteres
Control vesical, control de las deposiciones,
uso del baño
Movilidad
Capacidad para trasladarse (cama/silla), para realizar
desplazamientos, capacidad para subir escaleras
Modo estadístico
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t= -1, 454, P= .163), o en referencia a su estado anímico (GDSY, t= ,943, P= .360).
A los 36 meses, otra vez los resultados del
grupo de pacientes con SCA fueron significativamente inferiores a los obtenidos por
los pacientes del grupo control. En referencia
a los instrumentos cognitivos, se encontró
diferencias significativas tanto en el MEC
(t= -4,218, P= .001), como en el SPMSQ (t=
3,737, P= .002), como en el GDS (t= 3,973,
P= .001;). Como se puede observar, las diferencias en los resultados obtenidos por ambos grupos fueron superiores a las obtenidas
a los 24 meses. Además, ambos grupos de
sujetos también difirieron en los resultados
obtenidos en su estado funcional. Los pacientes del grupo SCA obtuvieron un Índice
menor de capacidad funcional o mayor grado
de discapacidad que los pacientes controles
(Índice de Barthel, t= -2,749, P= .013). Pero
no así, en su la valoración de su estado anímico, mediante el GDSY (t= -,088, P= .932).
En la tabla 4, se puede observar un resumen
de los instrumentos donde los dos grupos
mostraron diferencias significativas.
Tabla nº 4: Resumen de los resultados
estadísticos significativos en la prueba de
t-Student entre el grupo SCA y el grupo
control.
24 meses
36 meses
Valor de P
MEC
,023*
,001*
SPMSQ
,015*
,002*
GDS
,024*
,001*
Índice de Barthel
,163
,013*
GDSY
,360
,932
*Diferencia estadísticamente significativa
Informaciones Psiquiátricas
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Resultados específicos
Una vez establecido que habían diferencias
significativas entre los dos grupos de pacientes en los resultados generales de varios de
los instrumentos de cribado, el segundo paso
a investigar, sería determinar en qué funciones cognitivas superiores y en qué capacidades funcionales se basan estas diferencias.
En referencia a los 12 meses, aunque no se
encontraron diferencias significativas en las
puntuaciones generales obtenidas por los dos
grupos, sí se obtuvo diferencias significativas en algunas subescalas de estos instrumentos. A nivel cognitivo, en la subescala de
memoria semántica del SPMSQ, los resultados
de ambos grupos difirieron de manera significativa (t= 3,737, P= .002). A nivel funcional,
2 subescalas también destacaron diferencias
significativas. Concretamente, ambos grupos
de pacientes difirieron significativamente en
el subíndice de comida (t= -2,449, P= .037)
y en la subescala de vestido (t= -2,250, P=
.038).
A los 24 meses, se observaron diferencias
significativas en las subescalas de orientación (t= -2,438, P= .027) del MEC, y en el
SPMSQ, además de la subescala de memoria
semántica (t= -3,939, P= .002), también se
obtuvo diferencias en la subescala de orientación espacial (t= -3,674, P= .005). En
cuanto a los subíndices funcionales, otra vez,
únicamente se obtuvo diferencias significativas en el subíndice de comida (t= -4,583,
P= .001).
Por último a los 36 meses, si se obtienen
diferencias significativas en la mayoría de las
subescalas cognitivas del MEC y del SPMSQ,
y en varios de los subíndices de funcionamiento y grado de discapacidad del Índice
de Barthel. En referencia al MEC, los pacientes del grupo SCA difieren en: orientación
(t= -2,580, P= .019), en cálculo (t= --2,704,
FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 189
P= .015), en dígitos inversos (t= -2,415, P=
.031), en memoria diferida (t= -2,449, P=
.037), en lenguaje (t= -3,478, P= .003) y en
copia (t= -2,449, P= .037). En el SPMSQ los
pacientes con SCA obtienen menores puntuaciones en las subescalas de orientación espacial (t= -4,583, P= .001), orientación personal (t= -2,698, P= .015), y aunque no es
estadísticamente significativo por muy poco,
también en memoria semántica (t= -2,151,
P= .053). En referencia a los subíndices de
Barthel, los pacientes con SCA muestran significativamente mayor discapacidad en comida (t= -6,708, P< .001), higiene personal
(t= -3,280, P= .010), vestido (t= -3,536, P=
.003), y en control de esfínteres (t= -2,340,
P= .031). Por el contrario, los pacientes del
grupo de SCA no difieren del grupo de pacientes control en memoria de fijación (t=
-2,090, P= .066), en cálculo del SPMSQ (t=
-,447, P= .660), y en el subíndice de movimiento del Barthel (t= -1,117, P= .279).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio sugieren
la existencia de una relación entre el delírium
y un trastorno cognitivo y funcional residual.
Es decir, los sujetos que en los últimos 4 años
han sufrido un número elevado de estados de
delirium, o de SCA, presentan un deterioro
cognitivo y funcional significativamente superior a aquellos sujetos que no han presentado estados de delírium, o han presentado
un número muy inferior de estos. Por tanto,
el delírium debe ser considerado un importante factor de riesgo a tener en cuenta para
el inicio o empeoramiento significativo de un
trastorno cognitivo y funcional, al menos, en
personas de más de 65 años.
Mediante la administración de diferentes
pruebas y tests de cribado a los pacientes de
SCA y a los pacientes control, hemos obtenido diferencias significativas entre ellos en
varios periodos del seguimiento. Además estas diferencias no pueden ser reducidas a las
capacidades intrínsecas de ambos grupos, ya
que en el momento de inicio de la investigación (línea base), ambos grupos presentaban
un estado cognitivo y unas habilidades funcionales muy parecidas, es decir, no existían
diferencias estadísticamente significativas
entre ellos (ver tabla 2). Una vez establecida
la línea base entre ambos grupos, el primer
período de evaluación fue a los 12 meses.
En este período, igual que en la línea base,
ambos grupos rendían de manera similar en
todas las pruebas de la evaluación. Es decir, ambos grupos presentaban un estado
cognitivo, funcional y emocional similar. A
pesar de ello, en el segundo período de la
evaluación, a los 24 meses, sí existen algunas diferencias entre ambos grupos. Concretamente, en este periodo, el grupo de pacientes SCA presentan peores resultados en
todas las pruebas de cribado cognitivo. En
este sentido, las puntuaciones de los pacientes son significativamente inferiores a los del
grupo control en los 3 pruebas de cribaje y
evaluación cognitiva (MEC, SPMSQ y GDS).
A pesar de las diferencias en su rendimiento cognitivo, a nivel funcional y emocional,
los resultados de los pacientes con SCA no
diferían de los resultados obtenidos por el
grupo control. En el tercer período de evaluación, a los 36 meses, existe una diferencia
significativa entre ambos grupos, no sólo en
su rendimiento cognitivo, sino también en
su rendimiento funcional. Los pacientes con
SCA obtenían significativamente menos puntuación en todos los instrumentos de evaluación cognitiva (MEC, SPMSQ y GDS) y de
evaluación funcional (Índice de Barthel). Curiosamente, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, y en ningún
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periodo, en la escala de cribado de presencia
de depresión (GDSY). El hecho de que ambos
grupos obtengan puntuaciones similares en
esta escala, descarta que la presencia de depresión en algún grupo esté enmascarando
los resultados.
En resumen, a nivel general, existen diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos de pacientes. A partir de los 12
meses, los sujetos que han sufrido un número
elevado de SCA presentan una mayor alteración cognitiva que los sujetos control. A los
36 meses, además de un empeoramiento cognitivo, los pacientes con SCA también presentan un empeoramiento funcional respecto
a los pacientes control. Este empeoramiento
cognitivo y funcional no puede ser explicado
mediante la presencia de un trastorno emocional, ya que ambos grupos, no difieren en
este sentido.
Además de determinar la existencia de un
mayor trastorno cognitivo y funcional en los
pacientes con SCA, queríamos estudiar que
funciones cognitivas superiores y que habilidades funcionales son las más susceptibles
de estar alteradas. Para ello, analizamos las
diferentes subescalas y los diferentes subíndices de los instrumentos utilizados. A diferencia de los resultados generales, a los 12
meses ya existen diferencias significativas
entre ambos grupos de pacientes.
A nivel cognitivo, los dos grupos de pacientes difieren en la subescala denominada
en este estudio como memoria semántica del
SPMSQ (ver tabla 3). Por memoria semántica
se entiende a aquella que hace referencia al
almacenamiento de significados, a nuestro
conocimiento del mundo, etc. Esta escala
está representada por 2 ítems (¿Quién es el
actual presidente del gobierno?; ¿Cuál fue el
presidente anterior?). El grupo de SCA obtiene puntuaciones estadísticamente inferiores
al grupo control. Además, otra de las subInformaciones Psiquiátricas
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escalas cognitivas donde también difieren
ambos grupos es en la escala de Orientación
temporal y espacial del MEC i del SPMSQ. Otra
vez, el grupo de SCA obtiene menores puntuaciones.
A los 36 meses, las diferencias entre ambos grupos quedan patentes en la mayoría
de las subescalas. Los pacientes con SCA
obtienen menor puntuación en la mayoría
de las subescalas cognitivas evaluadas en
el MEC (orientación temporal y espacial, en
cálculo, dígitos inversos, memoria diferida,
lenguaje y copia), y algunas en el SPMSQ en
orientación espacial, personal y en memoria
semántica. Por el contrario ambos grupos, no
muestran diferencias significativas en el subescala de memoria inmediata o de fijación.
Estos resultados sugieren que los pacientes
con SCA en comparación con el grupo control
presentan un mayor alteración en varias funciones cognitivas superiores.
A nivel Funcional, los resultados generales no mostraron diferencias entre los grupos
hasta los 36 meses. A pesar de ello, estudiando específicamente los resultados obtenidos
en los diferentes subíndices de la escala Barthel observamos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos ya a
los 12 meses de evaluación. En este sentido,
los pacientes con SCA muestran menores resultados, y por tanto, más dificultades en el
subíndice de comida (capacidad que tiene el
individuo para utilizar bien los utensilios de
comida y comer en un tiempo razonable) y
el subíndice de vestido (capacidad de vestirse independientemente, atarse los zapatos,
abotonarse, etc.).
A los 24 meses se mantienen las diferencias entre ambos grupos en el subíndice de
comida, y a partir de los 36 meses, el del
grupo de pacientes con SCA obtiene peores
resultados en el subíndice de comida, higiene
personal, vestido y control de esfínteres. A
FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 191
pesar de ello, ni a los 36 meses, ambos grupos difieren en movilidad.
En resumen, los pacientes con SCA muestran diferencias significativas en algunas
funciones cognitivas superiores ya a los 12
meses de la evaluación. En este período, los
pacientes difieren en memoria semántica, por
tanto, se concluye que ésta sería una de las
funciones cognitivas superiores más susceptibles de alterarse en fases iniciales. Otra de
las funciones más sensibles de estar alterada
sería, según nuestros resultados, la capacidad de orientación espacial y temporal, que
se muestra alterada a los 24 meses. A los 36
meses, la mayoría de las funciones cognitivas
superiores se muestran más alteradas en los
pacientes con SCA. A nivel funcional existen
diferencias significativas en ambos grupos
también a partir de los 12 meses. Los pacientes con SCA muestran menor capacidad
funcional en capacidades como el vestirse y
en la capacidad de comer. A los 24 meses,
estas dificultades también incluyen la capacidad de higiene personal y el control de
esfínteres. Por tanto, ya en períodos tempranos los pacientes con SCA muestran un rendimiento diferenciado en varias capacidades
cognitivas superiores y en varias habilidades
funcionales.
Los resultados obtenidos en el presente
estudio sugieren que los pacientes que han
sufrido varios episodios de SCA o delirium
presentan una alteración cognitiva y funcional que no se limita únicamente al estado
confusional. Estos resultados estarían a favor de los obtenidos por varios autores que
sugieren que algunos sujetos pueden presentar alteraciones cognitivas y funcionales
residuales meses después de haber superado
el estado de delirirum12. Los resultados de
nuestra investigación no permiten descartar si el delirium se relaciona con el inicio
de un deterioro cognitivo progresivo, o si
acelera este deterioro. En este sentido, no
podemos descartar que los pacientes con
SCA de nuestro estudio no desarrollaran un
deterioro cognitivo de no haber sufrido varios episodios de delirium, lo que si queda
de manifiesto es que su deterioro cognitivo
se muestra en un grado mayor al presente en
los pacientes control.
Por otro lado, nuestra investigación presenta algunas limitaciones que serían podrían mejorarse para poder obtener mayor información y confirmar los resultados de este
estudio inicial. En primer lugar, el tamaño
de la muestra es limitada. Además, también
sería conveniente ampliar los períodos de
evaluación para determinar si los pacientes
control y los pacientes con SCA acaban realizando un deterioro cognitivo significativo
con el paso del tiempo. Esta información podría indicarnos qué porcentaje de pacientes
ha acabado desarrollando un deterioro cognitivo neurodegenerativo, y así, aportar más
información sobre la relación entre delirium
y deterioro cognitivo (por ejemplo, si el delirium acentúa el deterioro cognitivo, si lo
avanza, si lo inicia, etc.). En segundo lugar,
las pruebas e instrumentos utilizados en este
estudio son de cribaje, por tanto, potencian
más la discriminación general de alteración
cognitiva y funcional que el estudio de capacidades cognitivas superiores y habilidades
funcionales concretas. En futuros estudios,
sería recomendable usar baterías cognitivas
y funcionales más específicas. Por último,
aunque ambos grupos de pacientes no difieren en el número de fármacos que consumen
de manera habitual, no se ha estudiado la
relación de determinados grupo de fármacos
con la aparición de estados confusionales.
A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos en nuestro estudio son muy
interesantes y son un buen punto de partida
para investigaciones futuras.
Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
192 Cristina Mayugo Beagle
En conclusión, el principal objetivo de
nuestro estudio era determinar si existía una
relación entre el delirium y una alteración
cognitiva y funcional residual. Para ello, comparamos la evolución a lo largo del tiempo de
dos grupos de pacientes que diferían únicamente en el número de estados de delirium o
SCA que habían sufrido en los últimos años.
Los resultados de nuestro estudio muestran
que los pacientes con SCA presentan, ya a
los 12 meses de evolución, alteraciones cognitivas en determinadas capacidades cognitivas superiores y determinadas habilidades
funcionales respecto a los pacientes del grupo. Por tanto, nuestra investigación sugieren
una relación entre el número de SCA y una
alteración cognitiva y funcional residual.
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Informaciones Psiquiátricas
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194 Cristina Mayugo Beagle
Anexos
Anexo 1: Modelo Multifactorial del Delirium.
MODELO MULTIFACTORIAL
Explicación aparición de Delirium
Factores desencadenantes
(o precipitación)
Cirugía mayor
Estancia en UCI
Descompensaciones cardioresp.
Infección aguda
Descompensaciones metabólicas
Fármacos psicotropos
Deshidratación
Deprivación de sueño
Anemia
Traumatismos y caídas
Dolor intenso
Cirugía menor
Cambios de entorno
Otros fármacos
Retención urinaria
Pacientes vulnerables
(factores predisponentes)
Demencia previa (o deterioro
cognitivo previo)
Enfermedad de base grave
Antecedentes de delirium previo
Deterioro sensorial (vista, oído)
Deterioro capacidad funcional
previa (inmovilidad)
Depresión mayor
Otros trastornos depresivos
aparición
Delirium
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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 195
Anexo 2: Principales fármacos que pueden causar delirium en personas mayores.
Principales fármacos que pueden causar delirium en los mayores
Grupo Farmacológico
Fármacos representativos
Analgésicos
Opiáceos, codeína, tramadol, salicilatos
Anticolinérgicos
Antihistamínicos H (antialérgicos), atropina, biperideno,
espasmolíticos, fenotiazinas, triciclicos
Antiepilépsicos
Ácido valproico, fenitoína, fenobarbital
Antiinflamatorios
Corticoides, AINE( indometazina, ibuprofeno,…)
Antimicrobianos
Aminoglucosidos, cloranfenicol, metronidazol, isoniazida,
nfampicina, antifungicos, antivirales (aciclovir, gancitovir) interferon
Antineoplsticos
Tamoxifeno, metotrexato, otros
Antiparkinsonianos
Levodopa, bromocriptina, amantacina
Estimulantes
Anfetaminas, adrenalina, efedrina, teofilina, cocaína
Fármacos cardiacos
Beta-bloqueantes, captopril, digoxina, tiazidas,
nifedipino
Hipnóticos
Benzodiacepinas, barbitúricos
Otros Grupos
Antihistamínicos H2 ( ranitidina, cimetidina)litio,
disulfiram, wafarma, laxantes
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196 Cristina Mayugo Beagle
Anexo 3: Confusion Assessment Method (CAM).
Confusion Assessment Method (CAM)
El diagnóstico de delirium por el CAM requiere la presencia de la 1 y la 2
más alguna de las otras dos (3 y/o 4)
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes
cuestiones:
¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con
respecto a su estado previo hace unos días?
¿Ha presentado cambios de conducta en el dia anterior, fluctuando la
gravedad?
2. Inatención
Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestión:
¿Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? (p. ej. se
distrae facilmente siendo difícil mantener una conversación; las
preguntas deben repetirse, persevera en una respuesta previa, contesta
una por otra o tiene dificultad para saber de qué estaba hablando).
3. Desorganización del pensamiento
Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestión:
¿Presenta el paciente discurso desorganizado e incoherente, con una
conversación irrelevante, ideas poco claras o lógicas, con cambios de
tema de forma impredecible?
4. Alteración del nivel de conciencia
Viene indicado por responder de forma afirmativa a otra posibilidad
diferente a un estado de ‘alerta normal’ en la siguiente cuestión:
¿Qué nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el
contorno) presenta el paciente?
1. Alerta (normal)
2. Vigilante (hiperalerta)
3. Letárgico (inhibido, somnoliento)
4. Estuporoso (difícil despertarlo)
5. Comatoso (no se despierta)
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Anexo 4: Escala de Delirium.
Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale)
(Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996)
Nombre
Edad
Sexo
Fecha
1. Forma de inicio
de los síntomas
0. No hay cambios significativos respecto al comportamiento habitual;
es esencialmente un transtorno crónico o crónico recurrente.
1. Inicio gradual de los síntomas, a lo largo de un período de 6 meses.
2. Cambios agudos de comportamientos que aparece en un periodo de
1 a 3 días.
2. Transtornos
de la percepción
0. No hay alteración de la sesopercepción, por historia u observación.
1. Sensaciones de desrealización y despersonalización.
2. Ilusiones visuales o altreraciones de la percepción, incluyendo
macropsia, micropsia (p. ej. orinar en una papelera, confundir la ropa
de la cama con otra cosa).
3. Evidencia que el paciente está muy confuso acerca de la realidad
exterior (p. ej. no discrimina entre sueños y realidad).
3. Tipo de
alucionaciones
0. No hay alucinaciones.
1. Solo hay alucinaciones auditivas.
2. Hay alucinaciones visuales (bien por la historia o inferida por la
observación, con o sin alucinaciones auditivas).
3. Alucinaciones táctiles, olfatorias o gustativas, con o sin
alucinaciones visuales o auditivas.
4. Delirios
0. No hay delirios.
1. Delirio sistematizado, bien organizado y persistente.
2. Delirio agudo que no forma parte de la enfermedad psiquiátrica
previa.
3. Delirio mal sistematizado, transitorio, poco organizado y generalmente como respuesta a estímulos ambientales el interpretados (p. ej.
paranoide en relación a cuidadores, personal hospitalaria, familiares).
5. Conducta
psicomotora
0. No hay agitación ni retardo significativo.
1. Inquietud, temblor o ansiedad evidentes por la observación y
cambios de comportamiento habitual.
2. Agitación moderaada con inquietud motoral (p. ej. quitarse las
vias venosas).
3. Agitación grave; precisa ser inmovilizado; puede ser agresivo o
tener distanciamiento significativo respecto al entorno (no por
depresión mayor o catatonia esquizofrénica).
Continua en la página siguiente
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Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale)
(Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996)
Nombre
Edad
Sexo
Fecha
6. Estado
cognoscitivo
durante la
explotación
0. No hay déficit cognoscitivo o déficit explicado por escasa escolaridad o por retraso mental preexistente.
1. Déficit cognoscitivo muy leve que puede ser atribuido a la falta de
atención producida por dolor, fatiga, depresión o ansiedad asociada a
enfermedad médica.
2. Déficit cognoscitivo importante en una de las áreas básicas exploradas p. ej. memoria, manteniendo el resto normales.
3. Déficit cognoscitivo significativo o difuso, afectando a varias de la
áreas exploradas, debe influir periodos de desorientación en el tiempo
o en el espacio al menos 1 vez cada 24 horas la fijación y/o rememoración están alteradas; hay una disminución de la capacidad de
concentración.
4. Déficit cognoscitivo grave, incluyendo perseveraciones motoras o
verbales, confabulaciones, desorientación respecto a personas, déficit
de la memoria remota o reciente e incapacidad para cooperar en el
examen psiquiátrico.
7. Transtorno
físico
0. Trastorno físico no activo o no presente.
1. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda afectar a estado
mental.
2. Fármaco, infección, alteración metabólica, lesión del SNC u otro
problema médico específico que pueda estar implicado en la etiología
de la alteración de la conducta o del estado mental.
8. Trastornos
del ciclo
sueño/vigilia
0. No existen, está despierto y alerta durante el día y duerme sin
alteraciones significativas durante la noche.
1. Tiene somnolencia ocasional durante el día y leve transtorno del
sueño durante la noche; puede tener pesadillas, pero las distingue
fácilmente de la realidad.
2. Siestas frecuentes durante el día e incapacidad para dormir durante
la noche, construyendo una reversión o transtorno significativos del
ciclo sueño/vigilia.
3. Somnolencia prominente, dificultad para permanecer alerta durante
la entrevista, pérdida del autocontrol sobre el estado de vigilia sueño.
4. Episodios de estupor o coma.
Continua en la página siguiente
Informaciones Psiquiátricas
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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 199
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Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale)
(Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996)
Nombre
Edad
Sexo
Fecha
9. Labilidad del
ánimo o efecto
0. No existe afecto estable.
1. Algún tipo de alteración del ánimo que varia en el transcurso de
las horas; el paciente refiere que los cambios del afecto no estan bajo
control.
2. Cambios de ánimo significativos, los cuales son inapropiados a la
situación incluyendo el miedo, rabia o llanto, cambios emocionales
bruscos, que incluso ocurren en minutos.
3. Desinhibición emocional grave, incluyendo explosiones tormentosas, risa llantos inapropiados e incontrolables.
10. Variabilidad
de los síntomas
0. Síntomas estables y en su mayoría presentes durante el día.
1. Empeoramiento nocturno de los síntomas.
2. Fluctuaciones intensas de los síntomas, apareciendo y desapareciendo a lo largo de las 24 horas.
PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 32)
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Anexo 5: Mini Mental State Examination.
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Anexo 6: Cuestionario de examen cognitivo PFEIFFER (SPMSQ).
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202 Cristina Mayugo Beagle
Anexo 7: Global Dementia Staging.
Estudio FAST y
diagnóstico clínico
Estudio GDS
Características
GDS 1. Ausencia de 1. Adulto normal
alteración cognitiva
Ausencias de dificultades objetoivas o
subjetivas
GDS 2.
Defecto cognitivo
muy leve
2. Adulto normal
de edad
Quejas de pérdida de memoria. No se objetiva
déficit en el examen clínico. Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.
GDS 3.
Defecto cognitivo
leve
3. EA incipiente
Primeros defectos claros.
Manifestación en una o más de estas áreas:
• Haberse perdido en un lugar no familiar
• Evidencia de rendimiento laboral pobre
• Dificultas incipiente para evocar nombres de
persona
• Tras la lectura retiene escaso material
• Olvida la ubicación, pierde o coloca
erróneamente objetos de valor
• Escasa capacidad para recordar a personas
nuevas queha conocido
• Disminución de la capacidad organizativa
Se observa evidencia objetiva de defectos
de memoria únicamente en una entrevista
intensiva
4. EA leve
Disminución de la capacidad para realizar
tareas complejas
Defectos claramente definidos en una
entrevista clínica cuidadosa:
• Conocimiento disminuido de
acontecimientos actuales y recientes
• El paciente puede presentar cierto déficit en
el recuerdo de su historia personal
• Dificultad de concentración evidente en la
sustracción seriada
• Capacidad disminuida para viajar, controlar
su economia, etc.
Frecuentemente no hay defectos en:
• Orientación en tiempo y persona
• Reconocimiento de caras y personas
familiares
• Capacidad de viajar a lugares conocidos
La negación es el mecanismo de defensa
predominante
GDS 4.
Defecto cognitivo
leve
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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 203
Estudio GDS
Estudio FAST y
diagnóstico clínico
Características
GDS 5.
Defecto cognitivo
moderadamente
grave
5. EA moderada
El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo
sin alguna asistencia. Requiere asistencia para
escoger su ropa. Es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana (dirección,
teléfono, nombres de familiares). Es frecuente
cierta desorientación en tiempo o en lugar.
Dificultad para contar al revés desde 40 de 4
en 4 o desde 20 de 2 en 2. Sabe su nombre y
generalmente el de su esposa e hijos.
GDS 6.
Defecto cognitivo
grave
6. EA moderadagrave
Se viste incorrectamente sin asistencia o
indicaciones. Olvida a veces el nombre de su
esposa de quien depende para vivir. Retiene
algunos datos del pasado. Desorientación
temporoespacial. Dificultad para contar de 10
en 10 en orden inverso o directo. Recuerda
su nombre y diferencia los familiares de los
desconocidos. Ritmo diurno frecuentement
alterado. Presenta cambios de la personalidad
y la afectividad (delirio, síntomas obsesivos,
ansiedad, agitación o agresividad u abulia
cognoscitiva.
6a
Se viste correctamente sin asistencia o indicaciones
6b
Incapaz de banyarse correctamente
6c
Incapaz de utilizar el váter
6d
Incontinencia urinaria
6e
Incontinencia fecal
7. EA grave
Pérdida progresiva de todas las capacidades
verbales y motoras. Con frecuencia se
observan signos neurológicos
GDS 7.
Defecto cognitivo
muy grave
Informaciones Psiquiátricas
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204 Cristina Mayugo Beagle
Anexo 8: Índice de Barthel.
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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 205
Anexo 9: Escala de depresión de Yesavage.
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