solicitud de reintegro de prestaciones por

SOLICITUD DE REINTEGRO DE PRESTACIONES POR INCAPACIDAD TEMPORAL
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Contingencia Profesional (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional)
Contingencia Común (Accidente No Laboral o Enfermedad Común)
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y nombre o razón social
NIF
Número de afiliación de la Seguridad Social
Código Cuenta Cotización
Régimen
Domicilio
C.P.
Población
Teléfono
Fax
Provincia
Correo electrónico
DATOS DE LA DEVOLUCIÓN
Trabajador
NASS
Per. desde
Per. hasta
NIF
Importe
Motivo devolución
DATOS BANCARIOS
Titular de la cuenta
NIF
Código cuenta corriente
IBAN
Entidad
Sucursal
DC
Número de cuenta
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA
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