Departamento de Gestión de Recursos Devolución de ingreso indebido Puede rellenar este formulario a mano o puede cumplimentarlo directamente sobre este documento. Si elige la segunda opción, los datos introducidos NO SE PODRAN GUARDAR, debe imprimirlo una vez completado (Registro) Apellidos y nombre o razón social N.I.F Domicilio a efectos de notificaciones Provincia Código postal Correo electrónico Municipio Teléfono Apellidos y nombre N.I.F Calidad de la representación Teléfono Concepto por el que se solicita la devolución Número de recibo Ingreso superior al importe de la Ejercicio Fecha del ingreso Importe del ingreso Duplicidad del ingreso deuda Devolución que se solicita Ingreso posterior a la prescripción o anulación de la deuda Nº de cuenta - IBAN CERTIFICACION DE LA ENTIDAD: El interesado, cuyo nombre o razón social consta en la solicitud, mantiene abierta en esta oficina una cuenta con el código internacional de cuenta bancaria (IBAN) indicado. (Fecha, firma y sello de la Entidad) Número de recibo Concepto Importe SOLICITO la devolución de lo indebidamente ingresado, más los intereses de demora correspondientes, con arreglo a los datos cumplimentados, acompañando con esta solicitud los siguientes documentos: Fotocopia del NIF del solicitante Fotocopia del NIF del representante Acreditación de la representación Otros documentos PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre) (Fecha y firma del solicitante) Autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y antecedentes que puedan constar en otras Administraciones Públicas, y sean precisos para la tramitación y resolución de la presente solicitud, quedando informado que todos estos datos serán sometidos a un tratamiento automatizado, de carácter confidencial, en los ficheros creados por el Ayuntamiento de Cieza, con el fin de poder tramitar esta solicitud o recibir información oficial o de interés ciudadano, en el ejercicio de las funciones propias del Ayuntamiento y de su ámbito competencial o cualquier otro supuesto previsto en la normativa vigente. Asimismo quedo informado del derecho que me asiste de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como el de revocación al consentimiento otorgado. Modelo aprobado por resolución del Concejal de Hacienda 2013/0517, de 6 de junio, por autorización del Pleno de 30-06-2009