NOVIEMBRE 2011 Nimodipina: Graves errores de medicación por la administración intravenosa inadvertida de nimodipina oral cápsulas. Agosto 2010. La Food and Drug Administration (FDA) alerta a los profesionales de la salud sobre el reporte continúo de errores de medicación por administración IV errónea del contenido de cápsulas orales de nimodipina. La nimodipina se aceptó solo para administración oral. También la nimodipina se puede administrar a través de sonda nasogástrica (SNG) para los pacientes que no puedan tragar. La posibilidad de un error de medicación existe cuando el contenido de la cápsula por vía oral se extrae con una jeringa para la administración posterior por sonda nasogástrica, y la jeringa de forma inadvertida es administrada por vía intravenosa. La nimodipina no debe ser administrada por vía intravenosa; administración IV errónea puede producir hipotensión severa, paro cardíaco, muerte, y otras complicaciones relacionadas con el corazón. Las jeringas destinadas para la administración por de sonda nasogástrica siempre se deben etiquetar con "no para el uso IV", y la aguja utilizada para extraer el contenido de la cápsula por vía oral debe ser removido de la jeringa. De acuerdo con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), la manera de ayudar a prevenir este error en la medicación incluye: - Etiquetar los extremos de los catéteres para ayudar a identificar cual tubo o catéter está pasando. - Las dosis destinadas a la administración gástrica / nasogástrica deben estar preparadas en jeringas para administración oral, preferiblemente de color ámbar. - Eliminar las líneas I.V. tan pronto como sea posible para disminuir la confusión. La FDA ha identificado 31 casos de errores de medicación relacionados con el uso de nimodipina entre 1989 y 2009. De estos casos, 25 implicaron la prescripción o la administración errónea de nimodipina por vía intravenosa, que incluyeron 4 muertes. En 2006, informes similares llevó a la adición de un recuadro de advertencia a la información de prescripción con respecto a este potencial error. El 12 de agosto de 2010, ISMP además recomienda que la nimodipina líquida solamente debe prepararse en la farmacia, y ser dispensada solamente en jeringa para uso oral etiquetada con "ADVERTENCIA: sólo para uso oral". ISMP recomienda que las advertencias afirmativa ("haz esto") se entienden mejor que las advertencias negativas ("no hagas eso").