Hemorragias segunda mitad del Embarazo

Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas,
Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de
la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”
Hemorragias segunda
mitad del Embarazo
LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Médico Gineco-Obstetra
Instituto Nacional Materno Perinatal
MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA
Y EL CARIBE 2011
DR. LUIS MEZA
SANTIBAÑEZ
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015
350
318
303
300
298
265
por 100,000 NV
261
250
185
200
164
150
Resolución 55/2, Declaración 103
del Milenio. Los jefes de Estado
se comprometen a reducir la
muerte materna en 75% para
el 2015, tomando como punto
de referencia el año 1990.
100
50
0
1980
1993
1985
1990
1996
1995
INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997
INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010
2000
AÑOS
93
OD
M
66
2009
2005
2010
2015
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA.
2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial
Haiti
350
Bolivia
190
Guatemala
120
Ecuador
110
Paraguay
99
Venezuela
92
Colombia
92
Argentina
77
Cuba
73
Peru
Perú dentro de los 20 países que
más a avanzado en reducir la MM
en el mundo, con posibilidad de
llegar a cumplir la meta V ODM.
67
Brasil
56
Mexico
50
Costa Rica
40
Uruguay
29
Chile
25
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada
100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS
0
BOLIVIA
GUATEMALA
PARAGUAY
VENEZUELA
REPÚBLICA DOMINICANA
PERÚ
ECUADOR
LAC
COLOMBIA
CUBA
EL SALVADOR
BRASIL
ARGENTINA
MÉXICO
URUGUAY
CHILE
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
200
140
110
110
100
89
87
85
83
80
69
69
69
49
39
22
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World
Health Organization. 2014.
MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014
700
626
600
596
↓18.3%
508
500
513
↓39.5%
↓21.2%
524
481
457
445
440
400
↓14% ↑6%
380
408
2013
2014
300
200
100
0
2004
2005
FUENTE: Minsa DGE
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014
FUENTE: MINSA – DGE – RENACE
Proyección a la semana 53 - 2014
Muerte materna según CAUSA BASICA
Perú 2000 – 2012
60
50
49
48
46
48
46
46
43
43
42
40
40
41
40
38
32
30
31
22
22
20
19
20
16
12
10
14
17
16
14
13
11
19
0
1997
1998
HEMORRAGIA
8
1999
2000
2001
PREECLAMPSIA
2002
ABORTO
2003
2004
INFECCION
2005
2006
PARTO OBSTR.
2007
TBC
2011
2012
OTRAS
Causas de Muerte Materna Directa según
causas genéricas 2011
Causas mortalidad 2011
ABORTO
7%
INFECCION
16%
HEMORRAGIA
46%
HIE
31%
Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA
Causas Directas de muerte materna 2013
Aborto 15%
Hemorragia sin
Aborto: 36%
Fuente : DGE MINSA 2013
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000
Fuente: Watanabe. INEI 2002
DR. LUIS MEZA
SANTIBAÑEZ
HEMORRAGIA EN GESTACION
MAYOR DE 22 SEMANAS
• PLACENTA PREVIA
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
• ROTURA UTERINA
• VASA PREVIA
PLACENTA PREVIA
• Se entiende por placenta
previa a la implantación de
la placenta en el segmento
inferior uterino, pudiendo
llegar a anteponerse
totalmente a la
presentación fetal.
La hemorragia genital provocada puede
llegar a ser en ocasiones extremadamente
grave, llevando a la madre al estado de
shock hipovolémico en pocos minutos.
PLACENTA PREVIA
• INCIDENCIA:
• 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos
Donayre, A. Pacheco,J. 1998
• 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen
Huancayo
• EN EL INMP
• 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999
• 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006
• 0.75% (143 casos) 1 de cada 136
partos OEI INMP 2013
FACTORES DE RIESGO P.P.:
Gestantes mayor de 35 años
OR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic
Multiparidad :
2003)
 Grandes multíparas 5%
 Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003)
Cesáreas Previas:
Una cesárea previa es de OR = 2.2
Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic
2003)
Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003)
Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994)
La letalidad MATERNA es menor al 1%
La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN
• Tipo 1: Placenta
previa total.
Placenta previa
central. (completa)
• Tipo 2: placenta
previa parcial. La
placenta cubre
parte del orificio
cervical interno.
Pacheco , José Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo . Tratado de
Ginecologia y Obstetricia
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN
Pacheco , José Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo . Tratado de
Ginecologia y Obstetricia
• Tipo 3: Placenta previa
marginal. El borde
placentario llega al OCI.
• Tipo 4: Placenta previa
inserción baja a 10 cm.
de OCI.
• El borde placentario se
implanta en el
segmento inferior
uterino, pero no llega al
OCI (25% placentas
revisadas)
PLACENTA PREVIA
MIGRACIÓN:
• El cuello esta cubierto por la
placenta, es decir en 5-8% de las
ecografías al inicio del segundo
trimestre.)
• Sin embargo 95% de estos casos
no termina en placenta previa al
termino del embarazo.
(Comeau, J.1983)
PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIA
 Anomalía de la capacidad
histolítica del trofoblasto
realizándolo en un
momento posterior al
esperado en zonas bajas o
en zona cervical.
 Vascularización defectuosa
de la decidua o del
endometrio, debido a
traumatismos, cicatrices,
inflamación, o atrofia
 Placenta grande que
se extiende por zonas
extensas dentro del
útero y que puede
llegar al orificio
cervical.
 Placenta anormal con
lóbulo accesorio.
PLACENTA PREVIA
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADO
• Antecedente de
cesáreas
• Antecedente de
legrados
• Edad mayor de 35
años
• Multiparidad
• Embarazo múltiple
actual, eritoblastosis
fetal
• Placenta previa en el
embarazo anterior
DIAGNOSTICO
• El hecho clínico más
característico es la
aparición brusca de
metrorragia indolora
en gestación mayor
de 22 semanas
• El diagnóstico
contundente se hace
mediante el uso de la
ecografía (98%
sensibilidad).
PLACENTA PREVIA
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Sangrado vía vaginal en manchas durante el primer
y segundo trimestre de la gestación
Sangrado vía vaginal frecuentemente abundante,
indoloro, repentino en la segunda mitad del
embarazo
Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.
Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se
asocian a un DPP.
En 25% de los casos se asocia con signos de inicio
de trabajo de parto con / sin rotura de membranas.
En 35% de los casos la presentación es podálica o
transversa
No hay signos de sufrimiento fetal a menos que
existan cambios hemodinámicos severos.
MANEJO DE LA PLACENTA
PREVIA
NORMATIVIDAD
● Manejo estandarizado
● Mejorar las competencias del
recurso humano
Establecimiento de Salud con FON
Primarias y FON Básicas
Guía por
Niveles
RM 695/2006
Gestante mayor de 22 semanas con
sangrado vaginal
Orientación/
Consejería
Control en 3 días.
Casa de espera
NO
Confirma
sangrado
SI
Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000
cc
Posición decúbito lateral
Vías áereas libres (Oxígeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales,
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompañante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia
Estabilizar a la gestante
Examen físico y Obstétrico
Examénes auxiliares
NO
Establecimiento de Salud con FON Esenciales
PLACENTA
PREVIA
MANEJO
Comuni
dad
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Útero hipertónico
Ecografía
NO
SI
DPP
NO
PLACENTA
PREVIA
Reevaluación,
D/C otras
Hemorragia del
tercer trimestre
SI
SI
Ruptura uterina
Hemorragia
severa
NO
Valorar Edad
Gestacional
SI
Laparatomía
Exploratoria
NO
Presenta
Latidos
SI
Menor de
34 sems.
Cese de contracciones, se
palpa partes fetales
NO
NO
SI
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante
Término del embarazo por la vía más
adecuada
Cesárea
Funciones vitales
estables
Dilatación mayor 8
cm
SI
Parto Vaginal
PLACENTA PREVIA MANEJO
• PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Clave roja
Colocar VIA SEGURA (2) con Solución salina
con catéter endovenoso 18
Reposo absoluto con elevación de las
piernas sobre el nivel de la cabeza (posición
antishock)
Monitoreo de las funciones vitales y
obstétricas.
Abrigo de la paciente
Vías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno
administrar a 3 a 5 litros / minuto.
Comunicarse en lo posible con el sitio de
referencia.
Referir con familiares que son probables
donantes de sangre.
Consentimiento informado
PLACENTA PREVIA MANEJO
I. Hemorragia Severa:
Perdida de más de 500 cc.
(>30%-40% de volemia) hay
hipotensión arterial, shock
sufrimiento fetal u obito fetal.
TRATAMIENTO:
– Cesárea inmediata y
transfusión
transoperatoria
posibilidad de CSTP CCC - Cesárea histerectomía si hay
acretismo.
PLACENTA PREVIA MANEJO
II. Hemorragia leve asintomático:
Sangrado escaso, no
repercusión hemodinámica.
TRATAMIENTO
Si es menor de 34 semanas,
manejo expectante,
maduración pulmón fetal ;
ecografías seriadas y
riesgo quirúrgico, perfil de
coagulación, deposito de
sangre.
Cesárea electiva en la
semana 37 de gestación.
PLACENTA PREVIA
COMPLICACIONES
• Placenta accreta 15%
• Retardo de
crecimiento
intrauterino 16%
• Malformaciones
fetales 2:1
• Vasa previa 1:3000
• Aumento de
isoinmunización
• Complicaciones en el
post parto
SUPERVIVENCIA
SEMANA PESO SUPERV. NO MORB.
22
25
27
30
33
35
500
775
1025
1400
2000
2400
0
30%
64%
87%
97%
99%
SIP2000 Modulo Babies 2006)
0
18%
54%
81%
93%
97%
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Separación accidental
total o parcial de
la placenta después
de las 22 semanas y
antes del tercer
periodo del
parto.
• La mortalidad fetal
es muy alta
(superior al 15%) y
la materna es tres
veces superior a la
esperada
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
INCIDENCIA
• 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%)
• 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el
Carmen Huancayo.
• INMP
1.8 % (397 casos ) Farfan,J 1999
0.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos
Oscanoa, A. 2006
0.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos
OEI INMP 2013
• La letalidad materna, por esta patología, es
menor que el 1%
• Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006)
• Recidiva en 15% de los casos.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
ETIOLOGÍA:
Se desconoce cuál es la causa primaria, sin
embargo, se menciona varios mecanismos como
probables causantes de estas patologías, entre
ellos están :
 Ruptura vascular en la decidua basal, que
lleva a la formación de un hematoma,
originado por un trauma vascular. En
muchos casos, la fuente de sangrado es
un pequeño vaso arterial de la decidua
basal.
 Aumento brusco de la presión venosa
uterina, que se trasmite al espacio
intervelloso.
DPP: FACTORES DE RIESGO
• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al
56% Thieva 2003, Abu Eija p <0.0005, 1998
• Edad mayor de 35: Asociación discutida.
Sheiner 2003, Taivonen 2002
• Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad
de los casos). Riesgo OR= 4.39 Toivonen 2002.
Dafallah 2004 riesgo 4 veces mayor
• Hipertensión Crónica: Encuentra OR=3 Ananth,
1999
• RPM 3.1 a 5.6 % asociado con DPP, OR=3
Ananh 1999
• Traumatismo abdominal materno (5.7% de los
accidentes de transito) OR= 1.8 Leunen K 2003
DPP: FACTORES DE RIESGO
• Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado,
Si esta en el lecho placentario 57% de DPP,
Ananh 1999
• Habito de Fumar OR= 2.46 Raymond 1993
• DPP previos recurrencia entre 10 a 17%
• Cocaína tasa aumentada en 13 al 16% Hoskins
1991
• Otros
– Presión sobre la vena cava inferior aumento de
presión en el espacio intrervelloso.
– Deficiencia alimentaría: Acido fólico (se discute aún).
– Yatrogenica: Versión externa, maniobra Kristeller, mal
uso de oxitocina.
– Descompresión uterina repentina primer gemelar,
polihidramnios, cordón corto
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Clasificación :
– Grado “0”
Asintomático, hematoma
pequeño detectable al
revisar placenta post parto.
– Grado I -leve (< 25% de
DPP)
80% de los casos
Escasa hemorragia externa
discreta hipertonía, feto
vivo, SFA
Mongrut,Sher,Vargas
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Clasificación :
– Grado II - moderado (30-50
% de DPP) Tetania uterina,
SFA. Metrorragia mayor u
oculta (>AU).La posibilidad de
CID es de 30%.
– Grado III - grave (50-100 %de
DPP) Presenta shock
materno, útero tetanizado,
muerte fetal y trastornos de
coagulación. (con CID se
incrementa muerte materna).
Mongrut,Sher,Vargas
DIAGNOSTICO DPP
Las bases para el diagnóstico son:
Hemorragia (60-80%),
Dolor (45%),
Hipertonía (34%)
Sangrado vaginal de intensidad
variable.
Signo de sufrimiento fetal u obito
fetal.
DPP INICIAL
Útero doloroso al tacto, útero poco
relajado (TONO AUMENTADO).
Útero irritable (contracciones más
frecuentes que lo normal no relación
con dilatación cervical).
MANEJO DEL
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO:
– Operación cesárea inmediata con
posibilidad de transfusión
– Sólo intentar parto vaginal en fetos a
termino, si la dinámica uterina no es
tetánica, latidos fetales normales, buen
estado general materno, no coagulopatias,
dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a
goteo y sedar con petidina.
– En gestaciones < 32-34 semanas
posibilidad de tocolisis y maduracion
pulmonar fetal si DPP es leve.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
• TRATAMIENTO DPP Y FETO
MUERTO :
– El óbito fetal indica gravedad >50%
DPP.
– Efectuar cesárea sin demora
– En casos de atonia se realizara
Hiterectomia si la aplicación de
ocitocina o prostaglandinas fallan.
– Transfusión sangre, plasma fresco
congelado, crioprecipitados y por
cada 4 unidades de paquete de
hematies, se administra 1 unidad de
plasma fresco congelado.
– Si plaquetopenia < 40,000
administrar un concentrado de
plaquetas.
DESPRENDI
MIENTO
PREMATURO
PLACENTA
Guía Clínica del
INMP
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
TRATAMIENTO DPP Y FETO
MUERTO:
– Si test Winner o fibrinogeno
crítico < 100 mg. administrar
crioprecipitado, que incrementan 5
mg/dl de fibrinogeno por cada
unidad .
– Si hay oligoanuria, forzar diuresis
con furosemida o manitol
– Mantener Hto >30% y diuresis de
100 cc/hora.
– Interconsultas en U.C.I.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Complicaciones:
• Anemia aguda, hipovolemia,
shock hipovolemico.
• Coagulación intravascular
diseminada, hipofibrinogenemia.
• Infiltración sanguínea del
miometrio (útero de couvelaire)
• Atonía uterina
• Insuficiencia renal
• Pan hipopituitarrismo post
hemorrágico
• Muerte fetal intraútero
• Muerte materna
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
TOTAL DE PARTOS INMP
18809
TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL
EMBARAZO
237
PLACENTA PREVIA
130
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
104
ROTURA UTERINA
2
TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO
28
TOTAL MUERTES NEONATALES
7
TOTAL MUERTES MATERNAS
1
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
DPP
%
PLACENTA
PREVIA
%
TASA DE INCIDENCIA
ACUMULADA
0.55
0.69
0.011
TASA LETALIDAD FETAL
21.15
4.58
0
TASA DE LETALIDAD
NEONATAL
4.71
1.53
0
TASA DE LETALIDAD
MATERNA
0.96
0
0
TASA DE INCIDENCIA
RUPTURA
UTERINA
%
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
FACTOR OBSTETRICO
ASOCIADO
PLACENTA
PREVIA %
DPP %
GESTANTES AÑOSAS
30.1
22.1
GRAN MULTIPARA
12.3
10.5
CESAREA PREVIA
27.7
LEGRADOS UTERINOS
46.1
MIOMATOSIS
3.1
ENF HIPERTENSIVA EMB
HIPERTENSION CRONICA
RPM
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
1.9
28.5
1.9
1.9
17.3
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
PLACENTA PREVIA
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO
RIESGO
RELATIVO
OR (IC 95%)
GESTACION DE 22 - 36 SEM
4.28
SITUACION TRANSVERSA
5.67
ANEMIA POST CESAREA < 7 g%
4.18
Peso RN 1500 – 1499
4.18
N° TRANSFUSIONES
27.73
RIESGOS RELATIVOS DE
PROTECCION
CONTROL PRENATAL
0.53
RPM
0.378
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
D.P.P.
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO
RIESGO
RELATIVO
OR (IC 95%)
GESTACION DE 22 - 36 SEM
14.55
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
4.69
ANEMIA POST CESAREA < 7 g%
7.29
Peso RN 1500 – 1499
22.66
MUERTE FETAL
29.25
N° TRANSFUSIONES
34.33
RIESGOS RELATIVOS DE
PROTECCION
CONTROL PRENATAL
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
0.418
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
MORBILIDAD POST
CESAREA
PLACENTA
PREVIA
DPP
ANEMIA SEVERA
70.7
76.9
INFECCION URINARIA
22.3
22.1
INFEC HERIDA OPERATORIA
9.2
18.2
ESTADO SHOCK
7.6
18.2
SINDROME HELLP
1.5
6.7
TRANSFUNDIDAS
23.1
27.8
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
PLACENTA
PREVIA
%
DPP
%
501 – 1500
8.46
18.2
1501 – 2500
21.5
30.7
2501 – 3500
57.6
39.4
MAYOR DE 3500
12.3
11.5
3260+/-874
3080+/-960
PESO DE LOS RECIEN
NACIDOS
PROMEDIO
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
APGAR
(MINUTO)
PLACENTA
PREVIA
%
1
5
DPP
%
1
5
0
4.6
4.6 21.1 24.4
1 -3
8.4
4.6 17.3 1.9
4–6
6.1
2.3
MAYOR DE 7
80.7 88.4 52.8 68.2
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
8.6
5.7
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
INMP 2007 - 2012
PATOLOGIA
CASOS
PORCENTAJE
PLACENTA PREVIA
849
0.97
DPP
460
0.53
RUPTURA UTERINA
85
0.10
TOTAL
1394
PLACENTA PREVIA
1 CASO POR 103 PARTOS
DPP
1 CASO POR 190 PARTOS
RUPTURA UTERINA
1 CASO POR 1026 PARTOS
Morbi mortalidad Perinatal
DPP
PLAC PREVIA
MORTALIDAD PERINATAL
20 - 35%
2-3%
MORBILIDAD PERINATAL
40%
5 - 22%
Causas de Morbilidad más
frecuentes
Prematuridad
Prematu ridad
SFA
RCIU
Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004
Manejo expectante de Placenta previa
 Mortalidad Perinatal 47%
 Mortalidad fetal 4-12%
Gary Cunningham Hemorragia Obstetrica 2002
MUCHAS GRACIAS