EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE LA LEGIONEL·LOSI i DEL SARS 1. 2. Legionel·losi SARS Dr. Josep Vaqué Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. Medicina. UAB LECTURES RECOMANADES Vaqué J, Sabrià M, Campins M, Armadans Ll. Legionelosis (Capítulo 45). Vaqué J, Martinez Gómez X, Otero S. Enfermedades infecciosas emergentes (Capítulo 54). En: Piédrola. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Sierra A, Sáenz MªC, Fernández Crehuet J, Salleras L, et al, eds. Barcelona: Elsevier, 2008; 770-790. 1. LEGIONEL·LOSI Malaltia i diagnòstic • • Malaltia del Legionari: pneumònia Febre de Pontiac: febre i cefalea, sense pneumonia Agent: bacteri ambiental (35 espècies i més de 45 serogrups) • • Legionella pneumophila serogrup 1, altres: 3,4,6 Legionella micdadei, L. bozemanii Presentació: casos i brots • • • A tot el món; més a l’estiu i tardor Brots de baixa taxa d’atac i casos esporàdics Brots en hospitals i hotels, i brots comunitaris Reservori: resideix en aigües superficials • Torres de refrigeració, condensadors evaporatius, humidificadors, fonts ornamentals, sistemes d’aigua calenta: dutxes i aixetes, banyeres d’hidromassatge • Vehiculació dins el reservori per l’aigua Ecologia de Legionella • Legionella habitualment viu en corrents naturals d’aigua, llacs, fonts, manantials i rius • S’alimenta de diversos nutrients de l’aigua, però es troba millor com a paràsit intracel·lular dins un altre organisme • Una vegada ingerida per un microorganisme més gran, resisteix les defenses d’aquest i s’hi multiplica Aigua estancada Condicions ambientals que promouen el creixement de Legionella Temperatura de l’aigua entre 20 – 50 ºC pH entre 5,0 – 8,5 Els sediments de l’aigua faciliten el creixement de flora comensal Micro-organismes que: − proporcionen els nutrients essencials pel seu creixement: algae, flavobacteria, i Pseudomonas − transporten l’organisme: amoebae, protozoos Desarrollo de Legionella en función de la temperatura Se indican las principales instalaciones y equipos que pueden ser amplificadores y fuentes de la infección Modificado de Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007 Legionella Colonización Asociaciones microbianas, biocapas Cloración Agua sanitaria caliente: temperatura, estancamiento, incrustaciones, sedimento Torres de refrigeración: limpieza y mantenimiento.. Amplificación Virulencia Dosis infectiva TRANSMISIÓN HUÉSPED SUSCEPTIBLE MEDIO AMBIENTE Diseminación Aerosolización - Torres de refrigeración - Fuentes ornamentales - Humidificadores - Duchas - ... Inhalación de aerosoles Susceptibilidad Immunodepresión Corticoides Enfermedad de base Edad avanzada Tabaquismo Intubación Aspiración Aplicación directa Exposiciones Hospitalización Estancia en hoteles Focos puntuales o continuos Immunidad celular Factores ambientals Temperatura Viento Humedad ... Instalaciones con mayor y menor probabilidad de favorecer la proliferación y dispersión de Legionella 1. INSTALACIONES CON MAYOR PROBABILIDAD a) Torres de refrigeración y condensadores evaporativos b) Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno c) Bañeras y piscinas de hidromasaje d) Centrales humidificadoras industriales 3. INSTALACIONES DE RIESGO EN TERAPIA RESPIRATORIA a) Equipos de terapia respiratoria b) Respiradores c) Humidificadores y nebulizadores d) Otros 2. INSTALACIONES CON MENOR PROBABILIDAD a) Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos), y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno b) Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua c) Humectadores industriales d) Fuentes ornamentales e) Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano f) Sistemas de agua contra incendios g) Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre h) Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003 Torres de refrigeració d’una fàbrica de paper. Bogalusa (Louisiana), EEUU Louisiana Department of Health & Hospitals Aerosol per humidificar els productes Louisiana Department of Health & Hospitals Factors de risc de la infecció per Legionella • Tabaquisme • Malaltia pulmonar crònica • Immunosuppressió • • (especialment esteroides) Transplantament renal És infrequent en malalts de Sida. La Sida no és un factor de risc; ara bé, si un malalt la contreu llavors pot presentar formes greus: abscés pulmonar, cel·lulitis, sinusitis, pancreatitis i peritonitis Legionel·losi Mecanisme de transmissió a l’hoste humà • Per via àeria a distància (com pluja fina), màxim fins a 2,5 km. La inhalació d’aerosols provinents d’aigua contaminada és el mecanisme de transmissió més important • Per microaspiració (des de la boca als pulmons) Periodes d’incubació i transmissibilitat • • • PI de ML: 2-10 dies; normalment 5-6 dies PI Pontiac: 5-66 hores, sovint: 24-48 hores PT: no hi ha transmissió de persona a persona, ni portadors Letalitat: 14% (Catalunya, 1997-2000); oscil·la entre 10 i 20% Susceptibilitat de l’hoste humà • • Augmenta amb l’edat; fumadors, bronquítics, diabètics; càncer • Intervencions de coll (per microaspiració) Transplantats renals; tractament amb corticoides o immunodrepresors; leucèmia de cèl·lules peludes 2 0 /0 7 /2 2 1 /0 7 0 0 8 /2 0 0 2 2 /0 8 7 /2 2 3 /0 7 0 0 8 /2 2 4 /0 7 0 0 8 /2 0 0 8 2 5 /0 7 /2 2 6 /0 7 0 0 8 /2 0 0 2 7 /0 8 7 /2 2 8 /0 7 0 0 8 /2 2 9 /0 7 0 0 8 /2 0 0 8 3 0 /0 7 /2 3 1 /0 7 0 0 8 /2 0 1 /0 8 0 0 8 /2 0 2 /0 8 0 0 8 /2 0 3 /0 8 0 0 8 /2 0 4 /0 8 0 0 8 /2 0 5 /0 8 0 0 8 /2 0 0 8 0 6 /0 8 /2 0 7 /0 8 0 0 8 /2 0 0 0 8 /0 8 8 /2 0 9 /0 8 0 0 8 /2 1 0 /0 8 0 0 8 /2 0 0 8 1 1 /0 8 /2 1 2 /0 8 0 0 8 /2 1 3 /0 8 0 0 8 /2 0 0 8 1 4 /0 8 /2 1 5 /0 8 0 0 8 /2 0 0 1 6 /0 8 8 /2 1 7 /0 8 0 0 8 /2 0 0 8 Julio Días de la convención . Agosto /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 Junio /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 /2 0 0 8 . Julio /2 0 0 8 /2 0 0 8 14 /2 0 0 8 /2 0 0 8 16 2 0 /0 7 /2 0 0 8 /2 0 0 8 12 1 9 /0 7 /2 0 0 8 /2 0 0 8 10 1 8 /0 7 /2 0 0 8 /2 0 0 8 8 1 7 /0 7 6 1 6 /0 7 4 1 5 /0 7 2 1 4 /0 7 30 1 3 /0 7 28 1 2 /0 7 26 1 1 /0 7 13 15 17 1 0 /0 7 11 0 9 /0 7 9 0 8 /0 7 7 0 7 /0 7 5 0 6 /0 7 . 0 5 /0 7 3 0 4 /0 7 1 0 3 /0 7 28 30 0 2 /0 7 26 0 1 /0 7 22 24 3 0 /0 6 20 /2 0 0 8 18 19 /2 0 0 8 10 2 9 /0 6 15 15 /2 0 0 8 30 30 2 8 /0 6 Nº casos 2 7 /0 6 Brote de Filadelfia, 1976 Brote de Murcia, 2001 Nº casos 80 80 70 70 25 25 60 60 20 20 50 50 40 40 10 10 30 30 20 20 55 10 10 10 Figura 45-5 Caso Brot de Legionel·losi a Barcelona Barri de la Barceloneta. Nov.-Des., 2000 † Muerte Torre de refrigeración Font: IMSP, Barcelona, 2001 Torre implicada Legionelosis. Tasas de incidencia por 100.000 habitantes según comunidades autónomas. España, 2005 Tasas (nº CCAA) Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007 Legionelosis. Número de brotes notificados, tamaño medio de los brotes y letalidad, según el ámbito. España, 1989-2005 (*) Brotes notificados por el grupo europeo (EWGLINET) de legionelosis en extranjeros y asociados con viajes a España. (**) Brotes notificados en españoles y asociados con viajes en España. Número de brotes, N y (%) Ámbito Media de casos (rango) Muertes, N Letalidad, % Nosocomial 33 (8,7) 6,0 (2-19) 50 24,6 Turistas EWGLINET* 67 (17,8) 3,4 (2-26) 24 9,8 Turistas españoles** 49 (13,0) 4,4 (2-43) 10 3,6 Comunitario 228 (60,5) 11,2 (2-650) 76 1,3 Total 377 (100,0) 8,5 (2-650) 160 4,6 Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007 Legionelosis. Número de brotes, casos y defunciones notificados la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, según el ámbito. 1997-2002 * Red Europea para la Vigilancia de Legionelosis asociada a Viajes Incidencia de legionelosis en España (tasas por 100.000 habitantes). Red Nacional Vigilancia Epidemiológica. Años 1997-2006 Legionel·losi: vigilància Vigilància epidemiològica • Declaració obligatòria dels casos i brots • Especial vigilància en hospitals: mostreigs d’aigua, comprovació dels nivells de clor en aigua i de la temperatura de la l’aigua calenta Legionel·losi: prevenció Prevenció de la Legionel·losi comunitària • Adequat manteniment de les instal·lacions • Ús d’aigua clorada. Recirculació de l’aigua: evitar estancaments! • Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions • Les torres de refrigeració i els condensadors evaporatius han de ser censats pels ajuntaments Prevenció de la Legionel·losi nosocomial • • • • • Adequat manteniment de la xarxa d’aigua sanitària Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions Ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes Desinfecció periòdica per xoc tèrmic o hipercloració Instal·lació d’un sistema d’ionització coure-plata Legionel·losi: prevenció • És impossible eliminar L. Pneumophila del medi ambient. De tota manera, es pot eliminar o reduir el nombre de bacteris en sistemes subministrament d’aigua dels hospitals i hotels, i en les torres de refrigeració, mitjançant: – la hipercloració (>1 a 10 ppm de clor o més) – els xocs de calor – fer pasar aigua fresca i clorada pels sistemes tancats d’aigua calenta – la instal·lació d’aparells d’ionització coure-plata – la desinfecció de dutxes i aixetes – l’ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes – la neteja i aplicació periòdica de productes biocides (lleixiu i altres) en les torres de refrigeració – l’eliminació de canonades obstruides – … Sistemas de desinfección complementaria del agua de un centro sanitario 1. Desinfección térmica. En hospitales y centros sanitarios se recomienda calentar el agua de los acumuladores a 75-85°C y, posteriormente, realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C. 2. Cloración continua. 3. Cloración discontinua. 4. Desinfección por iones de cobre y plata. La emisión de estos iones generados por un sistema de electrodos, a todo el circuito de distribución del agua caliente tiene un efecto bactericida. La evaluación controlada de este sistema en diferentes hospitales ha demostrado una reducción drástica de la colonización por Legionella y una disminución o desaparición de los casos de legionelosis nosocomial. Las concentraciones recomendadas por los fabricantes, en agua caliente, son 0,2-0,4 mg/l de cobre y 0,02-0,04 mg/l de plata (compatibles con la normativa vigente sobre el agua de consumo humano). El sistema, de efectividad demostrada, se está utilizando en muchos hospitales. Las concentraciones de iones deben monitorizarse de forma periódica. Acciones para torres de refrigeración y dispositivos análogos en función de los análisis microbiológicos de Legionella (*) El límite inferior de detección del método utilizado debe ser igual o menor a 100 Ufc/L. Ufc/L: Unidades formadoras de colonias por litro de agua analizada. Recuento de Legionella (*) Ufc/L >100 <1.000 Acción propuesta Revisar el programa de mantenimiento y realizar las correcciones oportunas. Remuestreo a los 15 días. • Se revisará el programa de mantenimiento, a fin de establecer acciones correctoras que disminuyan la concentración de Legionella. • Limpieza y desinfección (cloración del agua del sistema hasta 5 mg/L >1.000 <10.000 >10.000 de cloro residual libre). • Confirmar el recuento, a los 15 días. Si esta muestra es menor de 100 UFC/L, tomar una nueva muestra al cabo de un mes. Si el resultado de la segunda muestra es <100 UFC/L continuar con el mantenimiento previsto. • Si una de las dos muestras anteriores dan valores >100 UFC/L, revisar el programa de mantenimiento e introducir las reformas estructurales necesarias. Si supera las 1.000 UFC/L, proceder a realizar una limpieza y desinfección (incluye la cloración del agua del sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) y realizar una nueva toma de muestras a los 15 días. Parar el funcionamiento de la instalación, vaciar el sistema en su caso. Limpiar y realizar un tratamiento de choque (incluye la cloración del agua del sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) antes de reiniciar el servicio. Y realizar una nueva toma de muestras a los 15 días Adaptado de: Real Decreto 865/2003, de 4 de julio. Estrategia recomendada para la prevención de la legionelosis en hospitales a El límite inferior de detección del método de análisis debe ser igual o menor a 100 UFC/l. b Según la metodología propuesta en la Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones objeto del ámbito de aplicación del Real Decreto 865/2003 Sistemas de desinfección de choque La desinfección de choque es una medida de urgencia en caso de brotes o contaminación importante del sistema (detección de >1.000 UFC/l de Legionella spp. en muestras ambientales). Se utilizan indistintamente: • El choque térmico: en hospitales y centros sanitarios se recomienda calentar el agua de los acumuladores a 75-85 °C y, posteriormente, realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C. • El choque con hipoclorito sódico, que consiste en clorar masivamente el sistema de agua sanitaria para alcanzar un mínimo de 15 mg/l de cloro residual libre (manteniendo una temperatura <30 °C y un pH de 7-8) en los puntos distales del circuito y mantener durante un período de 4 h (se recomienda rellenar el sistema con agua previamente clorada en los acumuladores a 20-50 mg/l). Legionella pneumophila. INSTALACIONS DE RISC NOTIFICADES A BARCELONA (Torres de refrigeració). Gener, 2004 Font: Direcció de Serveis de Vigilància Ambiental. Ajuntament de Barcelona 2. SARS Sindrome Respiratori Agut Greu (SRAG o SARS) Malaltia i diagnòstic • • • Pneumònia atípica: febre, tos, dispnea i infiltrat pulmonar RX Letalitat notable (9,6%) Diagnòstic: serologia, PCR, aïllament del virus Agent: Coronavirus del Grup IV (SARS-CoV) Presentació: zones epidèmiques • • • • Epidèmia a Xina, Hong Kong, Taiwan, Singapur, Canadà Onada epidèmica: de Novembre 02-Juny 03 Disseminació nosocomial i comunitària, també intrafamiliar Fenòmen dels superdisseminadors Reservori ?, probable malaltia zoonótica • • • R. ocasional: Viverra civetta, Pagurna larvata i altres Homes: hoste ocasional No es coneix el reservori natural Ksiazed TG. NEJM 2003;348:1953 Agent etiològic: SARS-CoV Glucoproteina de l'espícula, S Hemaglutininaacetilesterasa Glucoproteina de membrana S Glucoproteina de la coberta M' Luis Enuanes, CSIC M N MEM Glucofosfoproteina de la nucleocàpside, N RNA E CORONAVIRUS. Holmes K. NEJM 2003;348:1949 El seu genoma pot codificar unes 30 proteines de les que poques són estructurals Glucoproteina de l'Espícula, S GRUP II PHEV HCoV-0C43 BCoV MHV GRUP III GRUP IV IBV SARS-CoV CCoV PEDV PRCoV GRUP I HCoV-229 E FCoV De: Luis Enjuanes, CSIC Disseminació del SARS des de l’Hotel Metropol, Hong Kong (22-25 Febrer 2003) F,G Guangdong Xina A F,G Canada 18 sanit. 11 contactes A Hong Kong 95 sanitaris >100 contactes pròxims Font: OMS 2003 (modificada) Hotel M Hong Kong A H,J H,J K B K Irlanda 0 sanit. I, L,M C,D,E I,L,M B C,D,E Vietnam 37 sanit. Singapur: 34 sanitaris 21 contactes propers 37 contactes propers Estats Units 1 sanitaro L’epidèmia de SARS. Declaració de nous casos a tot el món: 6.890. 1 Març-20 Maig 2003 . . OMS, Travel advisories for Hong Kong and Guangdong Province: 2 Abril Alertes OMS 12 i 15 Març Font: OMS 2003 .. (modificada) Peiris 8 Abril CoV OMS, No viatjar a Pequín ni a Toronto. 23 Abril Ruan 9 Maig Ksiazek Genoma Drosten 15 Maig SARS-CoV TORONTO, 2 BROTS DE SARS. Número de casos notificats de SARS segons la data d’inici dels símptomes, 27 Febrer-7 Juny, 2003 OMS: No viajar a Pequín ni a Toronto. 23 Abril SARS 1 Febrer Març Casos de SARS: 361. Contactes amb quarentena: 23.103. Lloc d’exposició dels casos: hospital 69,9%; treball o escola 9,3%; oficina del metge 9,3%, familia i domicili 6,4%. Trucades telefòniques: 316.615 Abril Sospechoso (viaje) Sospechoso (local) Probable (viaje) Probable (local) SARS 2 Maig Juny Mes i dia CDC. MMWR 2003; 52: 547-550 Nº total de casos i letalitat, a 11 Juliol 2003 País Casos (A) Morts (B) Letalitat (B/A) Ontario Fase 1 136 25 18,4% Fase 2 111 16 14,4% Xina 5.327 348 6,5% Hong Kong 1.755 298 17,0% Taiwan 671 84 12,5% Singapur 206 32 15,5% Estats Units 75 0 0% 8.437 813 9,6% Total OMS i Informe Campbell SARS Mecanisme de transmissió a l’hoste humà • • • Per contacte directe amb mucoses, secrecions i femta • Brot de “Amoy Gardens” a Hong Kong: aerosol de femta? Per gotes gruixudes i mitjanes (tos, expectoració) Possiblement per gotes fines o nuclis goticulars: pacients amb tos intensa o en procediments de risc: intubació traqueal Periodes d’incubació i transmissibilitat • • • • PI: 1-10 dies; en general 5 dies PT: mentre dura la febre Excreció de virus durant semanes i mesos Ro = 2-3; Superdisseminadors Ro = 9-11 Susceptibilitat de l’hoste humà • • • Edat avançada, comorbiditat: diabetis Exposició laboral sanitària Exposició familiar Ksiazed TG. NEJM 2003;348:1953 AGENT: SARS-CoV MECANISMES DE TRANSMISSIÓ HOSTE SUSCEPTIBLE Contacte directe (mucoses, secrecions, femta) i indirecte Efecte Transmissibilitat + Infectivitat ++ Patogenicitat +++ Virulència +++ Reservori ? Viverra civetta Pagurna larvata Gotetes gruixudes i mitjanes Gotetes petites inhalables?: en procediments de risc, tos intensa i superdisseminadors MEDI AMBIENT Susceptibilitat Factors Edat avançada Comorbiditat: Diabetis Físics Exposició laboral sanitària Exposició familiar Portadors sans: NO ? Cadena epidemiològica del SARS Socials Sanitaris Gat Civet (Viverra civetta) Reservorio del SARS-like CoV: amplificació i possible transmissió a l'home Reservori transitori (continus canvis evolutius del virus, com en l'home) Guangdong: popularitat del menjar exòtic. Predilecció culinària local: gats civet WHO, 2003 SARS-CoV en murciélagos en herradura chinos Published online before print September 16, 2005 Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 10.1073/pnas.0506735102 Severe acute respiratory syndrome coronavirus-like virus in Chinese horseshoe bats In a surveillance study for CoV in noncaged animals from the wild areas of the Hong Kong Special Administration Region, we identified a CoV closely related to SARS-CoV (bat-SARS-CoV) from 23 (39%) of 59 anal swabs of wild Chinese horseshoe bats (Rhinolophus sinicus) by using RT-PCR. Sequencing and analysis of three bat-SARS-CoV genomes from samples collected at different dates showed that bat-SARS-CoV is closely related to SARS-CoV from humans and civets. In addition, the presence of a 29-bp insertion in ORF 8 of bat-SARS-CoV genome, not in most human SARS-CoV genomes, suggests that it has a common ancestor with civet SARS-CoV. PL Periode de latència PT Periode de transmissibilitat PI Periode d’incubació PMC Periode de manifestacions clíniques Primer cas o índex Transmissibilitat PL = 5 dies (1-10) Clínica PI = 5 dies (1-10)* Transmissió terciària PL PT PI PMC Transmissió secundària PT cas amb febre = 5 - 15 dies PT femta = 5 – 60 dies PMC = 5 - 21 dies Transmissió primària Periodes de temps en el SARS SARS: mascaretes Sanitari: Mascareta de protecció o respirador (de fora a dins) Malalt: Mascareta quirúrgica (de dins a fora) . L’aïllament dels malalts es essencial. Mercés a l’aïllament es va lograr bloquejar i vèncer l’epidèmia, ja que el SARS no té cap tractament “Benignitat epidemiològica” del SARS-CoV • No hi ha transmissió a distància (per via aèria, inhalatòria) • No hi ha transmissió abans de la febre (periode de latència = periode d’incubació) • Només transmeten el casos. No s’ha registrat cap transmissió per portadors • • Periode d’incubació curt: facilita la quarentena Ro bàsica reduida Estratègies preventives 1) Evitar la importació de casos 2) Evitar la disseminació comunitària 3) Evitar la disseminació nosocomial 4) Evitar la disseminació des de laboratoris Moltes gràcies per la vostra atenció