2TM URO sindrome doloroso 26
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TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Síndrome doloroso. Dolor lumbar agudo. Patología genital menor M.A. López Costea Servicio de Urología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. SÍNDROME DOLOROSO El dolor es un síntoma que acompaña frecuentemente a múltiples patologías urológicas, y en muchos casos es la única manera de reconocerlas, hasta el punto de dudar de su existencia si no van acompañadas de dolor. El dolor tiene un correlato físico, que depende del reconocimiento orgánico de la percepción dolorosa, y otro psíquico, al que se asocia el componente afectivo que provoca. En este capítulo hablaremos, fundamentalmente, de 3 tipos de dolor, que por su frecuencia e intensidad deben ser reconocidos y tratados tanto por el especialista como por el médico general. Éstos son: – Dolor lumbar agudo, generalmente asociado al cólico renoureteral. – Dolor postoperatorio. – Dolor en las situaciones neoplásicas. Bases neuroanatómicas El riñón recibe fibras aferentes simpáticas preganglionares procedentes de los segmentos D8-L1. Las fibras posganglionares se originan en los plexos celíaco y aorticorenal, y pueden derivar también del nervio esplácnico menor y las fibras provenientes de la porción inferior del tórax. Estas fibras se fusionan con las fibras parasimpáticas procedentes del neumogástricos, forman el plexo autónomo renal, que penetra en el riñón junto a la arteria renal y se distribuye con las ramas principales de ésta. Para el uréter, las fibras simpáticas derivan de los segmentos D10-D12; las posganglionares proceden de varios ganglios de plexos autónomos, aorticorrenales e hipogástricos superior e inferior. Las fibras parasimpáticas derivan de los segmentos sacros S2S4. Las fibras sensitivas dolorosas salen del riñón, la pelvis renal y uréter a través de las fibras parasimpáticas. Los nociceptores se activan por la distensión de la cápsula renal, el sistema colector o el uréter, aunque también es posible la activación directa de la mucosa del aparato urinario superior, distribuyéndose estos estímulos por el territorio de los nervios subcostales, iliohipogástricos, ilieinguinal y genitofemoral (fig.1). Clínica dolorosa. Localización lesional. Causas El exponente máximo del dolor renal es el cólico nefrítico y, en general, el asociado a la migración de cálculos a través de las vías urinarias. Existen otras causas de dolor renoureteral (tabla I), que conviene también tener en cuenta a la hora de evaluar un dolor lumbar agudo. Figura 1 Localización del dolor renal referido en el territorio de inervación D10-L1. TABLA I Etiología del dolor lumbar agudo Obstrucción ureteral intraluminal Litiasis Enclavamiento de cálculo piélico o ureteral Eliminación de fragmentos poslitotricia Hematuria con coágulos Tumores de vía excretora Tuberculosis Infarto renal Hidatiduria Eliminación de fragmentos tumorales Necrosis papilar Estenosis ureteral por lesión ureteral Estenosis (congénitas, TBS...) Tumores estenosantes Compresiones ureterales extrínsecas Vasculares Patología genital femenina Patología digestiva Procesos retroperitoneales El clásico dolor renal se percibe como una molestia en el ángulo costovertebral que se irradia hacia el cuadrante inferior del abdomen. Normalmente, está ocasionado por problemas que provocan una brusca distensión de la cápsula renal. No obstante, muchas enfermedades de lenta instauración pueden no ejercer este mecanismo y pasar desapercibidas (litiasis coraliforme, tuberculosis, etc.). Este dolor lumbar agudo puede irradiarse hacia el hipogastrio, el escroto o el testículo en el varón, y hacia la vulva en la mujer; la localización lesional puede sospecharse en función del área referida de dolor en el abdomen. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras situaciones dolorosas (apendicitis en el lado derecho y diverticulitis por TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Síndrome doloroso. Dolor lumbar agudo. Patología genital menor M.A. López Costea Figura 2 Radiología simple de riñón. Litiasis radiopaca en el uréter lumbar derecho. Figura 3 Urografía intravenosa. Ureteropielocaliectasia de causa litiásica en el uréter lumbar derecho afección del colon descendente o sigma en el izquierdo). La patología ovárica en la mujer debe tenerse siempre en cuenta. Cuando el cálculo se sitúa en la porción distal del uréter, en su trayecto intramural, puede producir sintomatología irritativa del tracto urinario inferior en forma de disuria y polaquiuria. La exacta localización de la lesión nos vendrá dada por las técnicas de imagen, imprescindibles en el establecimiento de la etiología del síndrome doloroso. – Supresión del efecto de la ADH. En las primeras horas del cólico existe un brusco incremento de la presión intrapiélica, que posteriormente vendrá regulada por el filtrado glomerular. DOLOR LUMBAR AGUDO La causa más frecuente de dolor lumbar agudo es el cólico nefrítico, asociado a la presencia de cálculos en las vías urinarias. En la población general, la litiasis urinaria tiene una prevalencia del 3,8%, y las crisis renoureterales suponen alrededor del 3,5% de todas las urgencias hospitalarias. El dolor lumbar agudo, tal como se refleja en la tabla I, también puede ser debido a otras entidades clínicas; por tanto, las técnicas de imagen y otras nos conducirán a un diagnóstico adecuado. La fisiopatología del dolor renoureteral no se conoce con exactitud. El mecanismo que cuenta con un mayor número de adeptos es el de la hiperpresión en el tracto urinario superior (normalmente las presiones son de 15 mmHg, y en el cólico renal pueden llegar a 100 mmHg). Este mecanismo provocaría: – Reducción inicial de las resistencias vasculares, con el subsiguiente aumento del flujo plasmático renal y que luego se verá reducido. El diagnóstico causal se realizará a través de la anamnesis, la exploración física, la analítica urinaria (micro o macrohematuria en el sedimento) y las técnicas de imagen. Técnicas de imagen Radiología simple del aparato urinario (fig. 2) La radiología simple del aparato urinario puede demostrar la existencia de imágenes opacas sobre las áreas renales, los trayectos ureterales y la vejiga, sugestivas de cálculos urinarios. Las litiasis oxalocálcicas y fosfocálcicas son densas. Las fosfatoamonicomagnésicas son de menor densidad, aunque visibles, como los de cistina. Los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes. Ecografía La ecografía es de gran utilidad en el diagnóstico de cálculos de situación renal y yuxtapiélica y escasa o nula en las litiasis alojadas en trayectos más distales del uréter, a excepción de los ubicados en el trayecto intramural del mismo. Es muy importante su práctica, en una primera valoración, para descartar dilataciones de la vía urinaria pielocalicial. Urografía intravenosa (fig. 3) La urología intravenosa nos asegura la localización exacta del cálculo y su repercusión sobre el aparato urinario, y nos ofrecen una TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Síndrome doloroso. Dolor lumbar agudo. Patología genital menor M.A. López Costea TABLA II Tratamiento del cólico nefrítico AINE Diclofenaco, 75 mg i.m. Metamizol, 2 g i.v. en 100 ml SSF a administrar en 10 min Ketorolaco, 30 mg i.m. o i.v. Dolor persistente Repetir la dosis hasta un máximo de 2 dosis/día de diclofenaco o 3 dosis/día de metamizol Dolor que no cede Meperidina, 100 mg i.v. lenta o i.m. en 30-60 min Pasada la situación aguda Diclofenaco, 50 mg/8 h por vía oral Metamizol, 500 mg/8 h por vía oral TABLA III Escalera analgésica de la OMS en el tratamiento del dolor oncológico Dolor leve AINE o analgésicos no opioides Aspirina Paracetamol Diclofenaco Metamizol Dolor moderado AINE + opioides débiles Codeína, 15-60 mg/4 h Dihidrocodeína, 60 mg/12 h Tramadol, 50-100 mg/4 h (máx. 400 mg/día) Dolor intenso Opioides potentes + AINE + fármacos coadyuvantes Morfina ensolución o comprimidos de liberación rápida Dosis inicial: 10 mg/4 h Tomada de Abad Santos. valiosa información sobre posibles alteraciones en la anatomía de las vías urinarias que pudieran subyacer en los factores predisponentes de la aparición de litiasis, o bien predecir dificultades de expulsión o manipulación endoureteral cuando es necesario. También es de inestimable ayuda en el diagnóstico de cálculos radiotransparentes y en el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden ser causa de obstrucción del aparato urinario. En general, la farmacología empleada en primera instancia son los denominados antiinflamatorios no esteroides (AINE). Su efecto es igual o superior a los opiáceos y entre éstos el de mayor uso es la meperidina, por su escasa acción sobre el tono ureteral. Para simplificar, hemos tomado el esquema de Abad y García (tabla II), que muestra las diferentes opciones terapéuticas analgésicas en el cólico nefrítico. En casos excepcionales puede ser necesario recurrir al bloqueo de los nervios esplácnicos y de los ganglios L1-L2 con anestesia local o a un bloqueo epidural continuo y segmentario en T10-L2. Cuando el cálculo es obstructivo y no se prevé una expulsión espontánea, pueden ser necesarias medidas instrumentales (cateterismo, ureteroscopia) o incluso litotricia extracorpórea en breve plazo. La rápida instauración de estas medidas ahorrarán, no sólo dolor al paciente, sino que redundarán en una menor incidencia de complicaciones sépticas, siempre a considerar en toda situación relacionada con la litiasis urinaria. Dolor en el postoperatorio La analgesia esencialmente empleada en estas situaciones consiste en la administración de analgésicos opiáceos en las primeras 2448 h, para pasar a los AINE cuando el paciente ha superado esos días o es posible la administración por vía oral. Pueden utilizarse los anestésicos locales instilados a través de un catéter epidural o bien aplicarlos localmente en la herida quirúrgica (duración del efecto entre 12 y 24 h). En el dolor postoperatorio tardío no suelen precisarse opiáceos, y suele ser suficiente el uso de AINE o paracetamol-codeína. Dolor oncológico Suele requerir la colaboración de las unidades de dolor y, a modo de esquema, exponemos en la tabla III las principales mediaciones analgésicas más utilizadas en este tipo de dolor. TRATAMIENTO DEL DOLOR UROLÓGICO Dolor lumbar agudo. Cólico nefrítico El cólico nefrítico es una situación dolorosa extrema que obliga al médico a la instauración de una analgesia efectiva en un corto plazo de tiempo. El mecanismo a través del cual se produce el dolor ya se ha comentado, y fundamentalmente es el mediado por la síntesis de las prostaglandinas; su tratamiento, por tanto, consistirá en conseguir su inhibición. Bibliografía 1. Resel L, et al. El dolor en urología y su control. Clínicas Urológicas de la Complutense. Vol. 4. 1995-1996. 2. Valdivia Uría JG. Uropatía obstructiva. Urología Vesalio. Madrid: ENE Ediciones, 1992. 3. Gillenwater JY. The pathophisiology of urinary obstruction. Campbell`s Urology. 6.ª ed. Ed. Panamericana. p. 483-516. 4. García Paños JM, et al. Dolor urológico. En: Urología: Libro del Residente. Ed. L. Resel. p. 51-57.
