PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico del cólico nefrítico I. Sola Galarza y J. Carballido Rodríguez Servicio de Urología. Área de Urolitiasis y Endourología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. Introducción.......................................................................................................................................................... Se define el cólico nefrítico o crisis renoureteral (CRU) como aquel síndrome paroxístico de dolor en la fosa lumbar y otros síntomas asociados, principalmente náuseas y vómitos, que se producen como consecuencia de la distensión aguda de la cápsula renal como respuesta a la obstrucción de la vía urinaria. Supone una patología frecuente en los Servicios de Urgencias, sobre todo en épocas estivales, cuando la sudoración excesiva sin la reposición adecuada de líquidos condiciona una mayor concentración urinaria, circunstancia que favorece la formación de cálculos urinarios. El verdadero objetivo de su tratamiento es conseguir un control adecuado del dolor. La litiasis urinaria representa el 90% de las causas del cólico nefrítico, aunque existen otras entidades que pueden provocar el mismo cuadro clínico. Así, en un 5-10% de los casos se deben a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas, como el síndrome de la unión pieloureteral, la presencia de coágulos secundarios a procesos neoplásicos renales o uroteliales, la atonía ureteral asociada a pielonefritis y la necrosis papilar. En el resto de los pacientes con cólico renal las causas incluyen obstrucción ureteral extrínseca secundaria a otros procesos tales como enfermedades intestinales (apendicitis de presentación atípica, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc.), ginecológicas, retroperitoneales, vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter retrocavo), oncológicas, oncohematológicas o complicaciones post- quirúrgicas. En términos epidemiológicos, está establecido que hasta el 12% de la población tendrá, al menos, un episodio de litiasis sintomática, y con carácter recidivante en un tercio de ellos a los 4 años. El síntoma principal es el dolor en la fosa lumbar correspondiente, de instauración brusca y de intensidad con curso variable, en el caso del cólico de etiología litiásica el obstáculo del cálculo es variable según progresa a lo largo del uréter y, en consecuencia, tanto la presión retrógrada como el grado de obstrucción varían en su intensidad. En el proceso diagnóstico es primordial confirmar la sospecha clínica inicial que se deduce de su presentación clínica y a continuación iniciar el tratamiento con celeridad descartando, desde el inicio, la eventual presencia de complicaciones, principalmente la de una infección urinaria sobreañadida que complica en gran medida el cuadro y obliga, en ocasiones, a tomar medidas terapéuticas instrumentales urgentes. .......................................................................................................................................................................................... Actuación en Urgencias El CRU que pudiéramos considerar “típico” se presenta como un dolor de comienzo abrupto localizado en la fosa renal, y con una irradiación característica hacia adelante y hacia abajo alcanzando el área inguinal y genital homolateral correspondiente. El dolor es continuo y se percibe con una gran sensación de ocupación, pero es característico un comportamiento con exacerbaciones y no cede con ninguna postura, por eso es muy típica la inquietud y la intranquilidad de estos pacientes. Cuando la causa, sea por litiasis o no, se localiza en el uréter terminal, se acompaña de un síndrome miccional con polaquiuria, disuria y urgencia miccional, representando uno de los dolores referidos más característicos. Es común también la aparición de náuseas y vómitos, ya que el ganglio celiaco es compartido por el riñón, el estómago y otros órganos, y no es raro que en las crisis aparezca un íleo paralítico secundario a la irritación local y contacto íntimo de la celda renal con la hoja peritoneal posterior. En el contexto de la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre la posible historia de episodios previos, la presencia de fiebre, la expulsión de cálculos o arenillas y, en caso positivo, de sus características y de otros antecedentes personales, especialmente en relación con la medicación concomitante y de posibles alergias a analgésicos o a antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Exploración física El paciente suele adoptar una actitud ansiosa, con mucha inquietud y agitación, y demanda tratamiento analgésico inmediato. Tiene dolor espontáneo que se exacerba durante la Medicine. 2011;10(83):5657-60 5657 09 PROTOCOLO 4 (5657-5660).indd 5657 4/7/11 08:40:30 Enfermedades del sistema nefrourinario exploración en el ángulo costovertebral y el flanco abdo­ minal correspondientes (puño-percusión lumbar positiva). En la palpación bimanual se puede percibir cierto grado de contractura antiálgica de la musculatura dorsolumbar y del hemiabdomen afecto. Sin embargo, nunca debe haber defensa abdominal involuntaria, salvo si existen complicaciones o concomitancias. Es ortodoxo palpar siempre pulsos femorales para descartar una disección aórtica. Tratamiento en Urgencias Una vez establecido el diagnóstico se debe planificar el tratamiento en base al tamaño, localización, grado de obstrucción y estado general del paciente. La base del tratamiento inicial son los AINE, y en la práctica su utilización es la pauta más difundida; en similar sentido, otros autores optan por los analgésicos, en general y en caso de tolerancia oral se debe comenzar por esta vía. La asociación de ketoprofeno o dexketoprofeno con metamizol por vía parenteral suele ser muy efectiva. En caso de refractariedad, se pueden utilizar opiáceos como tramadol o meperidina. Desde el punto de vista fisiopatológico no está justificado el uso de fármacos antiespasmódicos, si bien por su efecto analgésico asociado su utilización es habitual. Durante el cuadro agudo también está indicado utilizar medicación complementaria para los vómitos y fármacos con capacidad para la relajación de la musculatura ureteral (bloqueadores alfa, etc.). Exploraciones de obligada realización Una vez iniciado el tratamiento, se debe indicar una analítica general, un sedimento urinario y una radiografía simple de abdomen. En el hemograma podría existir una ligera leucocitosis, y en la bioquímica de sangre no debe sorprender una elevación discreta de la creatinina, en parte por la repercusión funcional sobre la unidad renal afecta y en parte por la deshidratación secundaria a los vómitos. El sedimento urinario suele ser patológico, mostrando hematíes, leucocitos incluso en ausencia de infección y, en ocasiones, cristales de oxalato o de ácido úrico. La determinación del pH urinario puede resultar útil para sospechar la naturaleza de la litiasis responsable, ya que los cálculos de ácido úrico aparecen frecuentemente en orinas de pH ácido. En la radiografía simple de abdomen es posible identificar imágenes radioopacas en el área renal o teórico trayecto ureteral; no obstante, el hecho de que un 10% de las litiasis sean radiotransparentes (ácido úrico), que algunos cálculos tienen un tamaño muy reducido y que las radiografías realizadas en Urgencias se hacen sin preparación intestinal previa, lo cierto es que sólo son identificados un 50% de los cálculos. El diagnóstico diferencial de las imágenes radioopacas se debe realizar con los flebolitos, que son calcificaciones vasculares que suelen tener el núcleo más radiotransparente. Actitud ante el enfermo no complicado Si no existen dudas diagnósticas, el paciente no tiene fiebre, el cálculo es menor de 6-8 mm o no se observa, y existe una buena respuesta al tratamiento instaurado, se debe dar el alta al enfermo, continuando el tratamiento con la combinación de AINE y analgésicos pautados cada 6-8 horas. Se debe indicar también reposo relativo e ingesta hídrica abundante (3-4 litros al día) y alertar al paciente para que, en caso de refractariedad o fiebre, acuda de nuevo al Servicio de Urgencias. La expulsión del cálculo resuelve el cuadro, siendo el análisis bioquímico del mismo fundamental para modificar conductas dietéticas en la profilaxis de recurrencias. Indicaciones de estudio ecográfico urgente La realización de una ecografía renal con carácter urgente estará reservada para aquellos casos en los que exista duda diagnóstica, ya que aunque no es capaz de evidenciar cálculos situados en el trayecto ureteral medio, realmente sirve para confirmar el diagnóstico, demostrando la mayor o menor dilatación de la vía urinaria. También está justificado el estudio ecográfico en cólicos nefríticos refractarios que acuden repetidas veces a Urgencias, en aquellos en los que el dolor sea incontrolable y no ceda con el tratamiento administrado, en embarazadas, monorrenos, en cálculos mayores de 8 mm y, por supuesto, en aquellos casos que cursen con fiebre, ya que esta supone la complicación añadida de una infección urinaria que, de no ceder con antibioterapia en las primeras horas, obliga a la realización de una derivación urinaria urgente. Como deben transcurrir horas para que se desarrolle una pielocaliectasia manifiesta después de una obstrucción súbita e incluso completa, no resulta sorprendente que la ecografía pase por alto el 20-30% de las obstrucciones agudas causadas por un cálculo ureteral. Además, se pueden establecer diagnósticos falsamente positivos de obstrucción en pacientes con pielonefritis, ectasias crónicas residuales, reflujo vesicoureteral, dilatación residual después de aliviar la obstrucción o sobre distensión de la vejiga, sobre todo en mujeres. También debe destacarse la disminución de su eficacia diagnóstica en uréter medio y distal, siendo útil para valorar causas obstructivas en el uréter yuxtavesical con la vejiga replecionada. Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada (TC) tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96-98% en la detección de cálculos ureterales. Detecta cálculos de cualquier composición en cualquier lugar de la vía urinaria. Sin embargo, se administran dosis mayores de radiación y aún no es universal en todos los Servicios de Urgencias. De este modo, estaría 5658 Medicine. 2011;10(83):5657-60 09 PROTOCOLO 4 (5657-5660).indd 5658 4/7/11 08:40:30 Protocolo diagnóstico y terapéutico de las enfermedades vesiculoampollosas autoinmunes Cólico nefrítico Historia clínica Exploración clinicourológica Tratamiento sintomático Embarazadas Gravedad Sepsis Paciente no complicado Sangre elemental Bioquímica de sangre Orina y sedimento Radiografía simple de abdomen Ecografía del aparato urinario TAC Hallazgo de complicación Persiste duda Refractariedad Monorreno Dolor incontrolable Fiebre Radiografía y laboratorio NO compatibles con diagnóstico (duda diagnóstica) Ecografía del aparato urinario Síntomas leves Buena respuesta al tratamiento Confirmación Confirmación Confirmación Continuar con el tratamiento Continuar con el tratamiento Continuar con el tratamiento Continuar con el tratamiento Estudio diferido Radiografía y laboratorio compatibles con diagnóstico Continuar con el tratamiento PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo de actuación clínica ante el cólico nefrítico en Urgencias. TAC: tomografía axial computarizada. reservada para pacientes con cuadros complicados que requieran un diagnóstico preciso y rápido, o cuando tras los estudios previos no tengamos un diagnóstico claro y sea conveniente realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que puedan cursar con cuadros con similitud clínica con el cólico nefrítico. Evolución En la mayoría de los casos la fase aguda del cólico nefrítico se resuelve favorablemente, y la actitud más extendida es diferir el estudio urológico con el paciente en tratamiento de mantenimiento y con medidas de soporte en régimen ambulante. No obstante, es preciso contemplar situaciones clínicas específicas (fig. 1) que obligan a adoptar medidas de carácter invasivo y urgente. Las indicaciones concretas de tratamiento en estas situaciones son mayoritariamente el cateterismo ureteral y la nefrostomía percutánea que poseen como denominador común el objetivo de liberar la obstrucción. La derivación temporal, en cualquiera de sus formas, secundariamente puede conseguir modificar el grado de dilatación ureteral preexistente, y también las características urodinámicas de la vía excretora, ambas circunstancias pueden favorecer la movilización y progresión de los cálculos. Medicine. 2011;10(83):5657-60 5659 09 PROTOCOLO 4 (5657-5660).indd 5659 4/7/11 08:40:31 Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Esquena S, Millán Rodríguez F, Sánchez-Martín FM. Cólico renal: revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp. 2006;30(3):268-80. Franco A, Tomás M, Alonso-Burgos A. La urografía intravenosa ha muerto, ¡viva la tomografía computarizada! Actas Urol Esp. 2010;34(9):764–74. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol. 1993;24(2):172-6. Lancina Martín JA. Litiasis urinaria. Presente y futuro. Actas Urol Esp. 2005;29(4):339-44. Sáenz Medina J, et al. Factores predictivos para la expulsión de la litiasis ureteral. Actas Urol Esp. 2010;34(10):882-7. Webb JAW. Ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction. BMJ. 1990;301:944-6. 5660 Medicine. 2011;10(83):5657-60 09 PROTOCOLO 4 (5657-5660).indd 5660 4/7/11 08:40:31