Ingurumen eta Lurralde Antolamendu Saila Departamento de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio DESTINATARIO (1) CARGO DEPARTAMENTO O ÁREA INSTITUCIÓN DOMICILIO DATOS DEL PETICIONARIO Y OBJETO DE LA PETICIÓN O QUEJA D. o Dña. (o los abajo firmantes) __________________________________________, con DNI ________________, (en representación de) (2) ___________________________________________, con domicilio a efectos de notificaciones en _____________________________________________________. EXPONE: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ SOLICITA: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Solicito, asimismo, que se respete la confidencialidad de mis datos) __________________ _________________________________________________________________________ Lugar _____________________, fecha __________________________________ Firma (o firmas) (4) __________________ Nombre y Apelidos _________ _________ Firma _________ _________ Organismos a los que se ha enviado copia de este escrito ___________________ www.ingurumena.ejgv.euskadi.net 1 (1) Administración departamento. competente. Especifique, si lo sabe, área o (2) Cuando sea en nombre de alguna entidad o asociación. (3) No es necesario consignar el domicilio propio, sino aquel donde mejor pueda ser localizado. Añada también, si lo tuviera, teléfono, fax y correo electrónico. (4) Cuando se trate de una petición colectiva deberá estar firmada por todos los peticionarios, debiendo figurar junto a la firma de cada uno de ellos, el nombre y el apellido. www.ingurumena.ejgv.euskadi.net 2