FICHA REGISTRO JUGADOR MAYOR DE EDAD TEMPORADA 2015-2016 lautadaup@gmail.com www.lautadaurpolo.es DATOS DEL JUGADOR: @wp_lautadaup NOMBRE Y APELLIDOS: FECHA NACIMIENTO DNI: DOMICILIO: LOCALIDAD FECHA CADUCIDAD DNI TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE BANCO o CAJA: CODIGO POSTAL CUENTA BANCO CARGO CUOTAS(20 DIGITOS) Forma de Pago de la Cuota ÜNICA del CLUB: SE PASARÁN EL CARGO DE LOS RECIBOS POR LA CUENTA FACILITADA - MARCAR CON X UN UNICO PAGO (10 JULIO): PAGO APLAZADO (3 o 4 RECIBOS): DATOS DE LA PERSONA CONTACTO EN CASO URGENTE; NOMBRE Y APELLIDOS: TELÉFONO MÓVIL TELÉFONO FIJO Autorizo al club Lautada Urpolo Gasteiz IKE a la realización y/o utilización de fotografías y grabaciones de video donde pueda aparecer participando en las diferentes actividades que participe como miembro de dicho club deportivo, para que puedan emplearse las mismas en la difusión y promoción del club y/o sus actividades en los soportes y medios que el club considere oportunos, respetando siempre mi dignidad e intimidad. Así mismo autorizo al club Lautada Urpolo Gasteiz IKE a la inclusión de los datos facilitados en la presente ficha de registro en los ficheros que pueda crear con fines de control y registro así como para su uso en el envío de de comunicaciones e informaciones relativas al club y sus colaboradores. FIRMA DEL JUGADOR NOMBRE FECHA DOCUMENTACIÓN ADICIONAL SE DEBE DE ENTREGAR ESTE DOCUMENTO FIRMADO JUNTO CON FOTOCOPIA DEL DNI Y FOTOGRAFIA TAMAÑO CARNET DEL JUGADOR