cateterización de la vena axilar por via infraclavicular

CATETERIZACIÓN DE LA VENA
AXILAR POR VIA INFRACLAVICULAR*
UNA ALTERNATIVA PARA
CATÉTERES V E N O S O S CENTRALES
Dr. Fritz E. Gempeler R. **
INTRODUCCIÓN
Hasta el momento se han descrito
numerosas vías de acceso para la
colocación de catéteres venosos centrales, con el inconveniente de las
complicaciones descritas en la literatura mundial, así como la incomodidad
para el paciente, especialmente al fijar
los catéteres en el cuello.
En nuestro medio se utiliza principalmente la vía percutánea para la
colocación de catéteres venosos centrales, dentro de las cuales las técnicas
más usadas son la subclavia y la
yugular interna. En los casos en los
cuales las técnicas anteriores son fallidas o el paciente está en alto riesgo de
presentar neumotorax como complicación del catéter venoso, se utiliza la
venodisección. Teniendo en cuenta que
las técnicas percutáneas utilizadas actualmente, así como las técnicas de
venodisección presentan complicaciones inherentes a éstas, actualmente se
está desarrollando un estudio piloto
para conocer la nueva técnica percutánea de cateterización venosa central
de la vena axilar por vía i nfraclavicular y
así familiarizarse e ir adquiriendo expe-
riencia en esta técnica, con el fin
posterior de efectuar un estudio comparativo entre las técnicas más usadas en
nuestro medio y ésta nueva técnica.
M A R C O TEÓRICO
El Dr. R.W.D. Nickall (1) teniendo en
cuenta las complicaciones asociadas a
las técnicas de cateterización venosa
central existentes, sugirió que era importante buscar rutas alternativas para
la colocación de catéteres centrales,
con menores complicaciones, por lo
cual en 1987 realizó disecciones de la
región infraclavicular en cadáveres, con
el fin de establecer vías de acceso y
puntos de reparo parafacilitar la aproximación percutánea a la circulación
venosa central, haciendo énfasis en la
vena axilar por ser una vena de grueso
calibre y extratorácica sin estar en
relación directa con estructuras vitales
como plexos nerviosos, vía aérea, pleura, etc. Luego de su trabajo en cadáveres paso a la aplicación clínica de la
técnica de cateterización percutánea de
la vena axilar por vía ¡nfraclavicular.
Utilizó como puntos de reparo la apófisis Coracoides y el músculo pectoral
menor en 14 pacientes, sin observar
Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación. Manizales, Col.
' Instructor Anestesiología Universidad Javenana. Ganador del Premio " B r a u n " de Colombia.
437
Gempeler, F.E.
ningún tipo de complicaciones y con un
éxito del 1 00%.
partir de Abril de 1990 y un punto de
corte en junio de 1 9 9 1 .
Posteriormente en Enero de 1 990 el
Dr. B.L Taylor (2) publicó una serie de
102 casos de cateterización de la vena
axilar por vía infraclavicular en la cual
reporta un éxito en la técnica de 96.1 %
con un índice mínimo de complicaciones. En esta serie de casos el Dr. Taylor
utiliza la técnica descrita por el Dr.
Nickalls con pequeñas modificaciones,
como menor distancia entre la Apófisis
Coracoides y el sitio de inserción de la
aguja, así como soporte del brazo del
lado de punción.
Los criterios de inclusión en este
estudio piloto son: pacientes en los
cuales la cateterización venosa central
está clínicamente indicada (como monitoria, administración de líquidos, alimentación parenteral total y administración prolongada de antibióticos ya
sea intrahospitalaria o ambulatoria entre
otras), casos fallidos de otras técnicas y
colocación del catéter venoso axilar
sólo por los Anestesiólogos que están
en el estudio.
En nuestra institución se colocan
más de 30 catéteres venoso centrales
cada mes para varios fines. La vía
yugular interna es la vía más utilizada
en salas de cirugía mientras que la vía
subclavia lo es fuera de éstas con las
consecuentes complicaciones asociadas a estas técnicas. Por lo anterior se
tomó la técnica descrita por el Dr. Taylor
y se inició una serie de casos de
cateterización de la vena axilar por vía
infraclavicular con el fin de adquirir
experiencia en ésta técnica para posteriormente realizar un estudio comparativo entre las técnicas utilizadas corrientemente en esta institución y la vía
axilar por vía infraclavicular, como búsqueda de una alternativa para la colocación de catéteres centrales con menores complicaciones asociadas, aplicable
en nuestro medio, no sólo para la
monitoria de los pacientes quirúrgicos
sino también para todos los procedimientos que requieran la colocación de
este tipo de catéteres como antibioticoterapia de larga duración y nutrición
parenteral total.
MATERIAL Y M É T O D O S
Este reporte de serie de casos es el
informe preliminar de un estudio piloto
de 100 casos, que actualmente se
realiza en el Hospital Universitario de
San Ignacio en Bogotá-Colombia, a
438
Los criterios de exclusión son: pacientes que van a ser intervenidos en la
región infraclavicular, que van a ser
colocados en decúbito ventral durante
el procedimiento quirúrgico (por la colocación del soporte de Relton), colocación del catéter venoso axilar por Anestesiólogos que no están en el estudio, o
presencia de alguna de las contraindicaciones ya conocidas para la colocación de catéteres venosos centrales por
punción.
La técnica utilizada es la siguiente:
Se coloca al paciente en decúbito supino
con el brazo del lado de la punción en
45° de abducción sobre un soporte al
mismo nivel del cuerpo, Trendelenburg
de 1 5° a 20°, asepsia de la región infra y
supraclavicular desde el hombro hasta
el cuello, localización de la apófisis
Coracoides y dos traveses de dedo por
debajo de ella(Punto A en Figura N o . l ) ,
se introduce la aguja con un ángulo de
45° con la piel en dirección a la unión
del 1 /4 interno con los 3 / 4 externos de
la clavícula (Punto B en Figura No. 1),
previa infiltración del sitio de punción
con anestésico local. Luego de atravesar el músculo pectoral menor, se
localiza la vena axilar a 3 o 4 cm de
profundidad, seguido de lo cual se
utiliza la técnica de Seldinger para la
colocación del catéter. Luego se fija el
catéter con sutura de material sintético
para evitar la irritación cutánea con
materiales como la seda.
Cateterizacíon vía infraclavicular
Un total de 82 casos hasta el momento, con éxito de la técnica en 73 de los
82 casos lo que representa un 89.02%.
El 10.96% de no éxito fue debido a la no
localización de la vena en el 2.43% y en
el 8.53% al no paso de la guía metálica.
F1G. 1. Puntos de reparo. Puntos A Dos traveses
de dedo bajo de Apófisis Caracoides. Punto B En la
unión del cuarto interno con los tres cuartos
externos de la clavícula,
Es importante aclarar que el sitio de
entrada en la vena axilar es lateral a la
continuación con la vena subclavia, en
el borde externo de la primera costilla,
lo cual quiere decir desde el punto de
vista práctico que la punta de la aguja
nunca debe pasar bajo la clavícula, pues
si esto ocurre se estaría canalizando la
vena subclavia y las ventajas de la
técnica de la vena axilar como es la de
ser extratorácica se estarían perdiendo.
Las variables medidas fueron; Éxito
de la técnica: comprobado por la prueba
de retornovenoso, radiografía de tórax y
curva de presión venosa central cuando
la indicación del catéter es para monitoria. Morbilidad dividida en: complicaciones mayores como hemotórax y neumotorax y complicaciones menores como
punción arterial y colocación anómala
de la punta del catéter (Vena Yugular
interna o punta del catéter extratorácico), edad, lado de punción, asistencia
ventilatoria, colocación de catéter en la
artería pulmonar, razón por la cual no
hubo éxito en la técnica, indicación del
catéter y tiempo de utilización de éste.
No se presentaron complicaciones
mayores como consecuencia de la colocación del catéter, observándose una
incidencia de complicaciones menores
del 14.63% (7 punciones arteriales y 5
catéteres cuya punta se localizó en la
vena yugular interna ipsilateral). (Fig.
Nos. 2 y 3).
COMPl. MENORES
COMPL, M AYORES
F1G. 2. Incidencia de complicaciones mayores y
menores.
Punción
Arterial
Punta extratoracica
FIG. 3. Complicaciones menores (punción arterial y posición anómala de la punta del catéter).
RESULTADOS
El análisis de este estudio piloto es
de tipo descriptivo obteniendo los siguientes resultados:
La edad promedio de los pacientes es
de 51,2 años con un rango entre 13y 93
años (Fig, No. 4). Sexo masculino 52,4%
y femenino 47.8%. (Fig. No. 5)
439
29,27%
62,20*
8,54%
< 20
años
20-29 30-39 40-49 30-59 60-69 >69
años
años
años
años
años
años
FIG. 6. Principales indicaciones para la colocación de los catéteres.
FIG. 4. Distribución por edades.
34,15%
Izquierdo
47,5695
Derecho
Masculino
52,449?
65,85%
Femenino
F I G . 7 . Lado de punción
FIG. 5. Distribución por sexo.
DISCUSIÓN
Se colocó el catéter en 58 pacientes
en ventilación espontánea (70,73%) y
en 24 pacientes bajo ventilación con
presión positiva (29,26%).
Se realizó cateterismo de la arteria
pulmonar en 7 pacientes sin ningún
inconveniente para su colocación.
El uso de catéteres venosos centrales
varió de 5 días a 6 semanas. Los
períodos más largos fueron en aquellos
pacientes con tratamiento antibiótico.
Los catéteres usados por más de 4
semanas fueron 24, sin observar complicaciones ni incomodidad para los
pacientes en su actividad. No hemos
observado infección debida al uso de
esta técnica.
Las indicaciones de los catéteres
están detalladas en la figura No. 6 así
como el lado de punción en la figura
No. 7.
440
La cateterización de la vena yugular
interna y de la vena subclavia son las
técnicas más usadas para alcanzar la
circulación central, pero estas dos técnicas tienen sus complicaciones y desventajas.
La fijación de un catéter colocado en
el cuello puede ser un problema para
movilización del paciente creándole incomodidad. Aunque la vía subclavia es
más conveniente y cómoda para el
paciente, tiene una alta incidencia de
neumotorax especialmente en pacientes críticos bajo ventilación con presión
positiva intermitente.
La utilización de la técnica de cateterización de la vena axilar por vía infraclavicular puede en teoría ser una
técnica segura y cómoda para el paciente, ya que la fijación se efectúa en la
región infraclavicular y la punción de la
vena se realiza extratorácicamente. Así
se elimina casi por completo la posibilidad de neumotorax.
Cateterización vía infraclavicular
El éxito de la técnica de sólo el
89.02% comparable con el reportado
para la vena yugular interna 94.8% y la
subclavia 95.5% es posiblemente debido a que son los primeros casos realizados y se espera que éste bajo porcentaje
aumente a los niveles inherentes a la
técnica y no a la experiencia del operador, así como el porcentaje de complicaciones disminuya al ir adquiriendo más
experiencia en la técnica.
ciando fracturas costales así como neumotorax. En este caso también el neumotorax estaba presente previo a la
colocación del catéter como consecuencia del politraumatismo.
La incidencia decomplicaciones menores del 14.63% entre las cuales se
encuentran 7 punciones arteriales de la
arteria axilar, no revistieron ninguna
complicación posterior por la fácil compresión de ésta a nivel infraclavicular, lo
cual no ocurre con la técnica subclavia.
Hasta el morfíento no se han obserDe los 5 catéteres cuya punta se localizó
vado complicaciones mayores debidas a
en la vena yugular interna ipsilateral,
la colocación del catéter axilar por vía
dos se reacomodaron bajo fluoroscopia
infraclavicular, pero se han presentado
por necesidad {monitoria de PVC) miendos casos en los cuales a los pacientes
tras que los otros dos no fue necesario
se les confirmó el diagnóstico de neureacomodarlos
al ser utilizados para
motorax en el control radiológico luegode la colocación
del catéter.
antibioticoterapia sin presentar complicaciones posteriores.
El primer caso fué en una paciente
En siete de los pacientes se utilizó
de 53 años con antecedentes de patolocatéter en la arteria pulmonar, con la
gía pulmonar que durante el transopeprevia colocación del dilatador y la
ratorio de laparotomía presentó una
camisa, sin presentar dificultad en la
gran pérdida de líquidos y desarrolló un
inserción.
aumento significativo de la presión
inspiratoria e hipoventilacíón generalizada posiblemente por barotrauma. No
CONCLUSIONES
se contó con la posibilidad de Rx de
tórax intraoperatorios. Al finalizar el
Es importante el conocimiento de
procedimiento quirúrgico se colocó el
nuevas alternativas con perspectiva de
catéter por vía infraclavicular para momenores complicaciones mayores en
nitorizacíón de la PVC. Luego en la
aquellos procedimientos y tratamientos
radiografía de tórax se observó un
que necesiten la cateterización venosa
neumotorax del 4 0 % que requirió la
central como es el caso de la monitoria
colocación de un tubo de tórax, lo cual
de presión venosa central.
fue difícil debido a adherencias pleurales. En este caso el neumotorax estaba
Esta técnica es una excelente alterya presente antes de realizar la punción
nativa para la colocación de un catéter
axilar, diagnosticado clínicamente.
venoso central. De las ventajas que
hemos observado enumeramos las más
importantes: No necesita deposiciones
El segundo caso es un paciente de
especíales y aún puede ser utilizada en
20 años politraumatizado al caer de una
pacientes con posiciones viciosas, es
altura de 10 metros, el cual fué necesaposible cambiar el catéter, colocar catório pasar a cirugía sin estudio radiolóteres de dos o más luces y aplicar la
gico previo. Dentro de la monitoria se
técnica en la habitación del paciente, el
colocó un catéter axilar para monitoricatéter queda tunelizado a través del
zación de la PVC. Los hallazgos quirúrmúsculo pectoral menor por lo cual se
gicos fueron estallido esplénico y estafavorece su uso prolongado, no incollido renal izquierdo. Al finalizar la
moda para la actividad del paciente y las
cirugía se toman Rx de tórax eviden441
G e m p e l e r , F.E.
complicaciones mayores como neumotorax son poco factibles ya que es una
técnica extratorácica.
Se espera que al Ir adquiriendo
experiencia en la técnica, el porcentaje
de éxito de ésta así como las complicaciones menores lleguen a la incidencia
inherente a la técnica y no a la experiencia del operador.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nickalls R.VV.D. A new percutaneous infraclavicular approach to the axiliary vein. Anaesthesia. 4 2 : 1 5 1 - 1 5 4 . 1987.
2. Taylor B.L. Central venous cannulation using
the infraclavicular axiliary vein. Anesthesiology 72: 5 5 - 5 8 . 1990.