Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rehabilitación (Madr). 2013;47(1):53---56 www.elsevier.es/rh CASO CLÍNICO Osificación heterotópica neurógena. Veinte años después de una lesión medular traumática L. Rodríguez Sánchez ∗ y M. Romo Monje Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España PALABRAS CLAVE Lesión medular traumática; Factores de riesgo; Osificación heterotópica neurógena; Intervenciones terapéuticas; Gammagrafía ósea KEYWORDS Spinal cord injury; Risk factors; Therapeutic interventions; Scintigraphy; Heterotopic ossification ∗ Resumen Paciente con lesión medular cervical C8-D1 postraumática desde hace 22 años, ASIA B, que inicia de forma aguda un cuadro de eritema e induración en la cara anterointerna del muslo derecho. La exploración y las pruebas complementarias concluyen que se trata de una osificación heterotópica neurógena (OHN), aunque no presenta factores de riesgo para su desarrollo. Se inicia tratamiento con prednisona y etidronato disódico con mejoría clínica y radiológica, aunque en el último control de imagen persiste la calcificación. La OHN es una complicación común en el lesionado medular traumático durante la fase aguda o subaguda. Sin embargo, apenas se han descrito casos años después de la lesión, y los que se han publicado hacen referencia a la presencia de algún factor de riesgo predisponente. En el caso que se describe, la dificultad para un correcto diagnóstico condicionó un tratamiento tardío, aunque la evolución clínica fue favorable. © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Neurogenic heterotopic ossification. Twenty years after a traumatic spinal cord injury Abstract The case of a patient with a post-traumatic C8-D1 spinal cord ASIA B injury that occurred 22 years ago is presented. The patient initiated with acute erythema and induration at the anteromedial aspect of the right thigh. Examination and complementary tests confirmed the diagnosis of neurogenic heterotopic ossification (NHO). However, the patient did not have risk factors for NHO development. Treatment was started with prednisone and etidronate disodium with clinical and radiological improvement. Nonetheless, calcification persisted in the last imaging control. NHO is a common complication in the acute or subacute phase of post-traumatic spinal cord injuries. However, cases have been rarely reported in the years following the injury. Those found in the literature include predisposing risk factors. In our case, the difficulty to reach a correct diagnosis led to late treatment. Even so, the outcome was favorable. © 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: lucia.rodriguez.sanchez@sergas.es (L. Rodríguez Sánchez). 0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.11.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 54 L. Rodríguez Sánchez, M. Romo Monje Introducción La osificación heterotópica neurógena (OHN) es una complicación frecuente en los pacientes con lesión del sistema nervioso central, tanto en lesión medular traumática como en traumatismo craneoencefálico, que consiste en la osificación de las partes blandas que rodean a una articulación paralizada. Es considerada independiente de las enfermedades genéticas metabólicas que cursan con calcificaciones progresivas de grandes articulaciones y también de las osificaciones heterotópicas traumáticas que ocurren después de fracturas, luxaciones o intervenciones quirúrgicas1 . La incidencia en lesionados medulares oscila entre el 10-53%. Es clínicamente significativa en el 20-30% de los casos y solo se produce anquilosis de la articulación afectada en el 3-5% de los pacientes1,2 . Ocurre siempre por debajo del nivel de la lesión, siendo la cadera la articulación más comúnmente afectada, seguida de la rodilla. El periodo de mayor riesgo es en la fase aguda de la lesión, con máxima incidencia entre el primer y el sexto mes y, aunque se han descrito algunos casos varios años después, estos últimos son muy poco habituales. Precisamente, el caso clínico que se presenta comenzó con una OHN a nivel de la cadera 22 años después de sufrir la lesión medular y sin existir ningún factor de riesgo desencadenante, por lo que hubo un retraso tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Caso clínico Se trata de un varón de 50 años entre cuyos antecedentes personales destaca lesión medular C8-D1 incompleta (ASIA B)3 tras sufrir accidente de tráfico en 1989, en hemodiálisis desde hace 8 años, trasplante renal hace 7 años y actualmente insuficiencia renal crónica estadio 3. El paciente presenta de forma repentina eritema e induración en la cara anterointerna del muslo derecho sin traumatismo previo y sin fiebre, por lo que acude a su médico de Atención Primaria, siendo diagnosticado de celulitis y tratado con antibioterapia y corticoterapia. Tras 2 semanas de tratamiento sin mejoría clínica, acude al servicio de Urgencias donde se reexplora y se pide una analítica que demuestra el dímero-D y la fosfatasa alcalina elevadas. Se realiza un eco-Doppler venoso, que descarta la presencia de trombosis venosa profunda (TVP). Se mantiene el diagnóstico previo y se cambia el tratamiento antibiótico. Al persistir la sintomatología 2 semanas después, es ingresado en nuestro hospital para estudio. Se realizan TC y RMN (fig. 1) e incluso PAAF de la lesión, compatibles con OHN en estadio subagudo. Solicitan valoración por parte de nuestro servicio. En la exploración se objetiva tumefacción de consistencia dura en la cara interna del muslo derecho sin eritema. Los balances articulares de cadera y rodilla están preservados. Neurológicamente presenta hipoestesia a partir del dermatoma D4, con sensibilidad termoalgésica alterada desde C8-D1 solo en el lado izquierdo y nivel motor D1. No tiene espasticidad (Ashworth 0) ni compromiso vascular periférico. Debido a la insuficiencia renal que presenta el paciente, se decide iniciar tratamiento con prednisona 10 mg/día en lugar de indometacina, junto con etidronato 20 mg/kg/día durante 6 semanas y 10 mg/kg/día durante 6 semanas más. Figura 1 Imagen de RMN compatible con OHN en muslo derecho en estadio subagudo al mes del inicio clínico. Se realizó control evolutivo a los 2 meses de iniciar el tratamiento, presentando el paciente una buena tolerancia sin efectos secundarios y sin alteración de la función renal. En la analítica, la fosfatasa alcalina y el dímero-D fueron normales y en la gammagrafía (fig. 2) persiste la OHN en zona anteromedial del muslo derecho. En la revisión tras finalizar el tratamiento se objetivó mejoría clínica con disminución de la tumefacción, aunque persiste leve induración en la región inguinal que no afecta a la movilidad de la articulación de la cadera. El paciente mantiene la realización de AVD como previamente al inicio del cuadro y en el último control radiológico se seguía viendo la calcificación. Discusión La etiología de la OHN aún hoy es desconocida. En la bibliografía existen estudios que hablan a favor de una predisposición genética4 , como por ejemplo algunos trabajos que han sugerido que puede existir una asociación con el antígeno HLA-B27 positivo5 , no así en el caso de nuestro paciente, que resultó ser negativo. Otros trabajos que refuerzan el posible origen genético se basan en investigaciones sobre la fibrodisplasia ósea progresiva, que a pesar de ser una enfermedad autosómica dominante y diferente de la OHN, en ella también se forman unos depósitos de calcio con características y localizaciones muy parecidas. En esta entidad hereditaria ya se han identificado algunas mutaciones genéticas y sus consecuencias moleculares como la expresión de proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que producen un aumento de la formación de tejido óseo4 . Lo más habitual, y más en el caso que presentamos por aparecer fuera del periodo agudo de la lesión medular, es relacionar la OHN con un traumatismo que provoque un hematoma y posteriormente una calcificación del mismo. Nuestro paciente no refería ninguna contusión, ni caída o movilización violenta del miembro inferior derecho que pudiera ser el origen de la osificación6 . Se han realizado varios trabajos con el objetivo de averiguar los factores de riesgo más importantes en la aparición Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Osificación heterotópica neurógena 55 Figura 2 Gammagrafía ósea en 3 fases: captación de tejidos blandos del muslo derecho a nivel anteromedial. Estudio realizado 3 meses después del inicio clínico. de la OHN en el lesionado medular, de tal forma que la mayoría coinciden en que la incidencia es mayor si la lesión medular es completa, si es cervical o torácica, o si el paciente presenta espasticidad grave o úlceras por presión2,7,8 . Sin embargo, en nuestro paciente, la lesión medular es cervical pero incompleta, y no presenta espasticidad ni úlceras por presión. Aunque la mayoría cursan de forma subclínica y autolimitada, se caracterizan por eritema y calor local que se acompañan de disminución del rango articular, como en el caso que presentamos. Ocasionalmente pueden presentar febrícula y en lesiones incompletas pueden cursar con dolor, incluso severo8,9 . Es importante la realización de un correcto diagnóstico diferencial con entidades como celulitis, TVP, fractura, hematoma, tumor, artritis séptica y osteomielitis. Nuestro caso, en un principio se enfocó como si se tratara de una celulitis o TVP, por su similitud clínica. Así, hay autores que han demostrado una asociación estadísticamente significativa entre TVP y OHN en lesionados medulares de origen traumático. No obstante, parece que la OHN es la primera en aparecer y mientras está activa da lugar a un estado de hipercoagulabilidad que incrementa el riesgo de trombosis10 . Para el diagnóstico de esta entidad se han descrito alteraciones de parámetros de laboratorio tales como la elevación de la fosfatasa alcalina y CPK o el dímero-D, aunque no son patognomónicas8,9 , ni deben ser usados como predictores de la aparición de osificación heterotópica11 . Los niveles de PGE2 e hidroxiprolina en orina de 24 h también se han relacionado con la presencia de OHN9 . En nuestro caso, hemos podido comprobar el aumento de la fosfatasa alcalina y del dímero-D a las 2 semanas del inicio del cuadro, normalizándose su valor tras 2 meses de tratamiento. No ocurrió así con la CPK, que fue normal en todo momento. Asimismo, es importante el diagnóstico por imagen, siendo el gold-standard la gammagrafía ósea en 3 fases, por su utilidad tanto en la detección precoz como en el seguimiento8 . Aunque es menos específica que la radiografía simple, resulta positiva entre 2 y 4 semanas antes que esta última7 . La RMN también puede ser útil por demostrar alteraciones en los tejidos blandos que nos permiten hacer diagnóstico diferencial con otras afecciones. En nuestro paciente, el mal enfoque inicial hizo que no se realizasen gammagrafía ni radiografía simple al inicio, por lo que las realizadas en los controles evolutivos nos servirán para la valoración de la evolución posterior y determinar más adelante si es preciso o no tratamiento quirúrgico. Basándonos en ensayos clínicos como los de Banovac et al.12 , los AINE, sobre todo la indometacina, han demostrado ser el tratamiento más eficaz en la prevención de la OHN, por la inhibición de algunas prostaglandinas del grupo E que intervienen en el metabolismo óseo favoreciendo la formación. Cuando la profilaxis no se ha podido aplicar, como en este caso, el objetivo será que los depósitos de calcio no aumenten y puedan llegar a producir una anquilosis articular. De esta forma, el tratamiento más recomendado es el etidronato disódico7 , capaz de frenar la mineralización de la matriz ósea. Tiene el inconveniente de que se aconseja administrarlo precozmente, en las primeras semanas, y que una vez retirado puede progresar la formación de los depósitos cálcicos. Como consecuencia del retraso en el diagnóstico del caso que describimos, el tratamiento comenzó a las 5 semanas del inicio clínico y al finalizarlo aún persistían calcificaciones en el control radiológico, aunque los síntomas habían Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 56 mejorado de forma significativa y el valor de la fosfatasa alcalina estaba dentro de los límites de la normalidad. En el supuesto de que el tratamiento conservador no hubiera conseguido controlar la OHN y existiera una repercusión funcional por la anquilosis de la cadera, se podría realizar una extirpación quirúrgica7 , no exenta de complicaciones. No está muy claro cuándo es el momento más apropiado para indicar esta intervención, ya que si los depósitos no son maduros, el riesgo de recurrencias es muy alto. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. L. Rodríguez Sánchez, M. Romo Monje 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Conflicto de intereses 11. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 12. 1. Balboni TA, Gobezie R, Mamon HJ. Heterotopic ossification: pathophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy for prophylaxis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65: 1289---99. Bravo-Payno P, Esclarín A, Arzoz T, Arroyo O, Labarta C. Incidence and risk factors in the appearance of heterotopic ossification in spinal cord injury. Paraplegia. 1992;30: 740---5. American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification Spinal Cord Injury (revised 2000). Chicago: ASIA; 2002. Kaplan FS, Glaser DL, Hebela N, Shore EM. Heterotopic ossification. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:116---25. Garland DE, Alday B, Venos KG. Heterotopic ossification and HLA antigens. Arch Phys Med Rehabil. 1984;65: 531---2. Snoecx M, de Muynck M, van Laere M. Association between muscle trauma and heterotopic ossification in spinal cord injured patients: reflections on their casual relationship and the diagnostic value of ultrasonography. Paraplegia. 1995;33: 464---8. Teasell RW, Methta S, Aubut JL, Ashe MC, Sequeira K, Macaluso S, et al. A systematic review of therapeutic interventions for heterotopic ossification after spinal cord injury. Spinal Cord. 2010;48:512---21. Van Kuijk AA, Geurts ACH, van Kuppevelt HJM. Neurogenic heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord. 2002;40:313---26. Vanden Bossche L, Vanderstraeten G. Heterotopic ossification: a review. J Rehabil Med. 2005;37:129---36. Perkash A, Sullivan G, Toth L, Bradleigh LH, Linder SH, Perkash I. Persistent hypercoagulation associated with heterotopic ossification in patients with spinal cord injury long after injury has occurred. Paraplegia. 1993;31: 653---9. Singh RS, Craig MC, Katholi CR, Jackson AB, Mountz JM. The predictive value of creatine phosphokinase and alkaline phosphatase in identification of heterotopic ossification in patients after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84: 1584---8. Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Haniff YM. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal Cord. 2001;39:370---4.