Dra. Anawell Paricahua Gallegos HNGAI - ESSALUD DEFINICIÓN “Conmoción, compresión, laceración o sección de la médula que produce una pérdida de la función neurológica por debajo de la lesión. El daño puede implicar la ausencia del control voluntario de los músculos esqueléticos, la pérdida de sensación y la pérdida de función autonómica. El alcance de tales pérdidas depende del nivel de la lesión y de la cantidad de daño neural residual” Brucker, B.S. (1983): Spinal Cord Injuries. En T.G. Burish y L.A. Bradley (Eds.): Coping with chronic disease (pp. 285-311). Nueva York: Academic Press. INCIDENCIA Y PREVALENCIA EEU U Manual SERMEF A. Montoto Marqués, M Ferreiro Spinal Cord Injury - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. Author: Segun T Dawodu, MD, JD, MBA, DipMI(RCSed), Former Clinical Instructor, Mount Sinai Medical School; Current Director, Pain and Injuries Rehabilitation Services, PMRehab Pain and Sports Medicine Associates Updated: Dec 22, 2008 INCIDENCIA Y PREVALENCIA ETIOLOGIA Spinal Cord Injury - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. Author: Segun T Dawodu, MD, JD, MBA, DipMI(RCSed), Former Clinical Instructor, Mount Sinai Medical School; Current Director, Pain and Injuries Rehabilitation Services, PMRehab Pain and Sports Medicine Associates Updated: Dec 22, 2008 INCIDENCIA Spinal Cord Injury - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. Author: Segun T Dawodu, MD, JD, MBA, DipMI(RCSed), Former Clinical Instructor, Mount Sinai Medical School; Current Director, Pain and Injuries Rehabilitation Services, PMRehab Pain and Sports Medicine Associates Updated: Dec 22, 2008 CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y BIOMECANICAS •Columna infantil adquiere configuración madura a los 8 años. •Ligamentos y capsulas articulares gran elasticidad •El lugar de mayor movilidad en C2 –C3 y placas de crecimiento. •SCIWORA: 4 al 67 %, inherente elasticidad de la columna vertebral, se ha objetivado empeoramiento neurologico relacionado con la reanudación precoz de actividades. •La inmovilización debe mantenerse 12 semanas, Rx dinamicas: inestabilidad tardía Lesión medular infantil, Rehabilitación Infantil, Arroyo Riaño, Manual de SERMEF, 2008 NIVEL DE LESIÓN MEDULAR C5 – C6: 20,7% D12 – L1: 18% Barnes Domínguez josé, Bender De busto Juan, Araujo Suarez Francisco, Zamora Pérez Francisca, Hernández Gonzales Elizabeth. Lesión Medular traumática. Rev Mex Neurocirugía 2003; 4(1): 21-25. FISIOPATOLOGIA Miguel Vasquez, libro de comunicaciones de XVIII Jornadas científicas de la Sociedad Española Shock Medular 1850, Marshahall Cese de todas las funciones del SN por debajo del nivel de la lesión medular, por pérdida de influencias nerviosas ascendentes y descendentes. Hipoactividad, flacidez, hiporreflexia. Perdida de la sensibilidad. Parálisis vesical, íleo y complicaciones autónomas: hipotensión, hipotermia, bradicardia de origen vagal. Transitorio, desaparece de 3 a 6 ss, los primeros reflejos en aparecer son el bulbo cavernoso y plantar. ESTADIO DE REFUNCIONAMIENTO MEDULAR: Comportamiento reflejo de la médula. Etapa que se restablece la función sexual y reproductora. Parálisis flácida y arreflexia serán reemplazados por hiperexcitabilidad (hiperreflexia, espasticidad y espasmos musculares. VALORACIÓN Y CLASIFICACION NEUROLOGICA Introduce conceptos mas actuales y completos para la definición de nivel, clasificación del grado de deterioro y evolución de la lesión medular. American Spinal Injury Association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 CLASIFICACION ASIA American Spinal Injury association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 DEFINICIÓN DE TERMINOS BASICOS ESTABLECIDOS EN LA ASIA NIVEL MOTOR: segmento más caudal de la ME con función motora normal en ambos lados del cuerpo NIVEL SENSITIVO: segmento más caudal de la ME con función sensorial normal en ambos lados del cuerpo. NIVEL NEUROLÓGICO: segmento más caudal de la ME con función sensitiva y motora normal en ambos lados del cuerpo. NIVEL ESQUELÉTICO: El nivel en el cual, por el examen radiológico, se encuentra el mayor daño vertebral. American Spinal Injury Association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 DEFINICIÓN DE TERMINOS BASICOS ESTABLECIDOS EN LA ASIA LESIÓN COMPLETA: ausencia de función motora y sensitiva en los últimos segmentos sacros LESIÓN INCOMPLETA: Preservación de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión que incluyen los últimos segmentos sacros. ZONA DE PRESERVACIÓN PARCIAL (ZPP): aquellos dermatomas y miotomas caudal al nivel neurológico que permanece parcialmente inervado. Solo en lesión completa. El segmento mas caudal con alguna función motora y sensitiva define la extensión de la ZPP American Spinal Injury Association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 EVALUACIÓN SENSITIVA -La escala usada será: (0) : Ausencia de percepción (1) : Comprometida (2) : Normal (NT o NE) = No Evaluable VALORACION SENSITIVA ANAL: SI: percibe sensación o toque de presión. NO: no percibe American Spinal Injury Association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 DERMATOMAS CLAVE C2: Protub occipital C3: Fosa Supraclavicular C4: Parte Sup de art Acromio clavicular C5: Cara lateral de fosa antecubital C6: Pulgar C7: Dedo Medio C8: Dedo Meñique T1: Lado medial de fosa antecubital T2: Ápex de la Axila T3: Tercer EI T4: Cuarto EI T5: Quinto EI T6: Sexto EI (apéndice Xifoides) T7: Séptimo EI T8: Octavo EI T9: Noveno EI T10: Décimo EI (Ombligo) T11: Onceavo EI T12: mitad del ligamento inguinal L1: Punto medio ente T12 y L2 L2 : Mitad anterior del muslo L3 : Cóndilo Medial Femoral L4 : Maleólo Medial L5 : Dorso del Pie altura de 3ra art. Mtt S1 : Talón lateral S2 : Línea 1/2 de fosa poplítea S3 : Tuberosidad Isquiática. S4-S5: Área perianal unión mucocut. American Spinal Injury Association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 EVALUACIÓN MOTORA ESCALA DE GRADACION: 0: parálisis total. 1: contracción visible o palpable 2: mov activo, ROM completo, con gravedad eliminada. 3: mov activo, ROM completo, contra gravedad 4: mov activo, ROM completo contra resistencia moderada 5: mov activo, ROM completo contra resistencia completa American Spinal Injury association. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002 C5: Flexores del Codo C6: Extensores de Muñeca C7: Extensores del Codo C8: Flexor largo de FD del 3er dedo T1: Abductor del Meñique L2: Flexores de Cadera L3: Extensores de Rodilla L4: Dorsiflexores de Tobillo L5: Extensor del primer dedo del pie S1: Plantiflexores de Tobillo EVALUACION MOTORA Diafragma: por fluoroscopia. Deltoides Abd. Superiores Abd. Medios Abd. Inferiores C.Lumbar : C5 : D7-D9 : D10-D11 : D12-L1 : D12-L2 Contracción voluntaria EA Signo de Beevor Signo de Beevor: al flexionar el tronco en supino, el ombligo se desplaza en dirección craneal por parálisis de la musculatura abdominal inferior (Lesión D9-D10) NE DETERMINACIÓN DEL NIVEL MOTOR • Los casos en los que el examen muscular no es posible (niveles cervicales por encima de C4, T2 – L1, o niveles sacros S2 – S5), el nivel neurológico corresponde al NIVEL SENSITIVO. •El nivel motor es definido por el ultimo músculo clave mas bajo que tiene un grado de al menos 3 ESCALA DE DEFICIENCIA ASIA A: Completa Función motora y sensitiva no conservada en los segmentos sacros S4 – S5 B: Incompleta Función sensorial pero no motora conservada por debajo del nivel neurológico e incluye a los segmentos sacros S4 – S5 C: Incompleta Función motora conservada por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular menor de 3. D: Incompleta Función motora conservada por debajo del nivel neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular > = a 3 E: Normal Función sensitiva y motora son normales. PRONOSTICO • Factor mas relevante: valoración neurológica: ASIA •El examen que sirve de base: 72 Hrs. •RECUPERACION GLOBAL: En pacientes con lesión medular incompleta el 50 – 66 % en el primer año ocurre en los dos primeros meses después de la lesión; recuperación continua hasta los 3 .6 meses. Hasta 2 a. •POTENCIAL DE MARCHA: 90 % de pacientes con lesión completa: siguen completos. 50 % de pacientes con Asia B realizaran marcha si la preservación sensitiva es para el dolor. 75 % de pacientes con ASIA C realizan marcha comunitaria. SERMEF, A Montoro, Ferreiro, Rodriguez: Unidad de lesionados medulares Hospital Juan Canaeljo A coruña NIVEL CONTROL MUSCULAR CLAVE MOVIMIENTO OBJETIVOS FUNCIONALES C1-C3 ECM Trapecio sup elevador Control del cuello Depend ventilador C4 C3 + diafragma Encogerse de hombros SR electrica Verbalm independ C5 Biceps Deltoides Manguito de rot Flexion, supinacion codo Flexion, abduccion hombro SR manual con ortesis en MS Alimentacion, ayudar en vestido, C6 Extensores de muñeca supinador Flexion codo Extension radial de muñeca Vestirse. Manejo de SR largas distancias, traslados. Higiene, alimentación con adaptadores. C7 Triceps, dorsal ancho, flexor dedos, flexor radial del carpo. Extension de codo Flexion/extension de dedos SR manual, independ en AVD y transferencias sencillas (cama a silla, silla a WC) C8 Todos musculos de MS excepto lumbricales e interoseos Movimientos finos limitados de los dedos SR manual, independen AVD, traslados sencillos. NIVEL CONTROL MUSCULAR CLAVE MOVIMIENTO OBJETIVOS FUNCIONALES T1- T5 Varios músculos intercostales Soporte de tronco, ningún movimiento de MsIs. Independ completo en SR, bipedestacion con ortesis. T6- T12 abdominales Control abdominal completo y dorsal casi completo. Msss normales. Reserva inspiratoria intacta Indep en AVD. Realiza marcha pendular con soportes largos bilaterales y bastones canadienses. L1- L2 Psoas mayor iliopsoas Flexión de cadera Marcha con soportes largos bilaterales de apoyo simple y bastones canadienses L3- L4 Cuádriceps Tibial anterior Extensión de rodilla Dorsiflexión de pie Permanecer de pie sin ortesis y dembulación sin soporte externo. Marcha en steppage. Dificultad para subir escaleras. L5 Peroneos eversión Marcha independiente con bastones canadienses S1- S5 Glúteos Función vesical, intestinal, sexual Extensión de cadera Marcha normal MEDICINA FISICA Y REHABILITACION- KRUSEN Frederick J. Kotke 4º edición 1993 METAS El programa de rehabilitación tiene 2 metas principales: 1. Prevención y tto oportuno de las complicaciones derivadas de la LM. 2. Potenciar las capacidades funcionales residuales para dependencia lograr la menor