Cambios mamográficos asociados a tratamiento hormonal

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
COMUNICACIONES BREVES
Ca m b io s m a m o g rá fic o s a s o c ia d o s a
tra ta m ie nto ho rm o na l s u s titu tivo : ha lla zg o s
infre c u e nte s . A p ro p ó s ito d e d o s c a s o s
Ana Carmen Vela • Belén Múgica • Ana Angulo • Domingo Grande
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao.
Mammographic changes associated
to hormone replacement treatment:
rare findings. Based on two cases
Presentamos dos casos de mujeres posmenopáusicas sometidas a
tratamiento hormonal sustitutivo (THS) que experimentaron cambios
mamográficos inusuales en pacientes con este tratamiento, cambios que
simularon en ambos casos lesiones tumorales.
We present two cases of postmenopausal women who underwent
hormone replacement treatment (HRT) and experienced unusual mammographic changes with this treatment, changes that simulated tumoral
lesions in both cases.
A una de las pacientes se le realizó una punción citología con el resultado de hallazgos compatibles con mastopatía fibroquística. En ambos casos la retirada del THS condujo a la total desaparición de las
imágenes mamográficas, obteniendose mamografías de control con tejido glandular normal.
One of the patients underwent cytological puncture and the results
were compatible with fibrocystic mastopathy. In both cases, the discontinuation of the HRT lead to total disappearance of the mammographic images, obtaining control mammographies with normal glandular tissue.
Palabras clave: Mamografía. Tratamiento hormonal sustitutivo.
Enfermedad de mama. Patología mamaria.
Key words: Mammography, hormone replacement treatment, breast disease, mammary pathology.
E
l uso de THS en mujeres posmenopáusicas puede producir
cambios importantes en el tejido glandular mamario. El más
habitual es el aumento en la cantidad y densidad del tejido fibroglandular que puede ser bilateral y simétrico, asimétrico, o incluso unilateral (1-8). También pueden aparecer quistes o producirse el crecimiento de quistes y fibroadenomas previamente existentes (1, 6). Ninguno de estos hallazgos presupone la necesidad
de retirar el THS.
Existe controversia entre los distintos autores en cuanto a la
posible influencia del THS en la aparición de procesos neoplásicos en estas mujeres. Para algunos el uso de THS no aumenta el
riesgo de aparición de cáncer de mama (9-10), mientras que
otros han encontrado una mayor incidencia del carcinoma de
mama en mujeres tratadas bien con estrógenos o combinando estrógenos y progestágenos (11-13). Li et al concluyen en su trabajo que únicamente aumenta el riesgo de aparición del carcinoma
lobular y no del carcinoma ductal (14). Ante la aparición de un
carcinoma mamario, es posible que su crecimiento se encuentre
Vela AC, Múgica B, Angulo A, et al. Cambios mamográficos asociados a tratamiento hormonal sustitutivo: hallazgos infrecuentes. A propósito de dos casos.
Radiología 2001;43(7):356-360.
Correspondencia:
ANA CARMEN VELA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto.
Avenida de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. Tel.: 944 419 498. Fax 944 419 498.
E-mail: anacar@euskalnet.net.
Recibido: 28-V-2001.
Aceptado: 12-VII-2001.
356
acelerado en mujeres sometidas a THS. Por otra parte el aumento en la densidad y cantidad de tejido glandular puede dificultar
la detección de pequeños carcinomas (1, 4).
En algunas ocasiones las alteraciones tanto clínicas como mamográficas pueden llevar a la confusión de estas con lesiones
agresivas (6). En las pacientes con THS se hace una exhaustiva
valoración de cada caso, considerando la posibilidad de la retirada del tratamiento para comprobar la desaparición de las lesiones que pudieran resultar sospechosas. En muchas ocasiones resulta imprescindible la biopsia de las lesiones visualizadas para
descartar la existencia de procesos neoplásicos.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Mujer de 55 años de edad menopáusica, con mamografía previa a la instauración del THS en la que se apreciaban unas mamas simétricas, de aspecto involutivo con predominio de tejido
graso. Se instauró THS combinando estrógenos y progestágenos
visualizándose en los sucesivos controles mamográficos un discreto aumento bilateral y simétrico de tejido glandular. Tres años
después de la instauración del tratamiento, en una mamografía
de control, se objetivó en el cuadrante infero interno de la mama
derecha un área de alteración de la arquitectura mamaria que no
había sido visualizada en mamografías previas (Figs. 1A y 1B).
En la exploración clínica y en la ecografía no se objetivaron alteraciones. Dada la ausencia de correlación clínica y ecográfica
con la mamografía se decidió la retirada del THS y control maRadiología 2001;43(7):356-360
58
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
y
g
g
p p
A
B
Fig. 1.—Proyecciones mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B). En cuadrante inferointerno de la mama se observa
una zona de distorsión de la arquitectura.
mográfico en plazo de seis meses. En la mamografía realizada al
cabo de ese tiempo, se pudo comprobar la desaparición de la
imagen sospechosa, así como la involución del tejido glandular
de ambas mamas (Figs. 2A y 2B).
Caso 2
Mujer de 56 años de edad, sometida a THS tras menopausia
combinando estrógenos y progestágenos durante dos años y con
estudio mamográfico normal previo a la instauración de dicho
tratamiento. Acudió por presentar una masa retroareolar derecha
de reciente aparición y rápido crecimiento. Se realizó una mamografía bilateral visualizándose en la mama derecha una masa
retroareolar radiodensa, de 5 × 6 cm de diámetro y bordes bien
delimitados (Figs. 3A y 3B), que ocupaba casi la totalidad de la
mama. En la ecografía la lesión aparecía como una masa sólida
(Fig. 4), hipoecogénica respecto a la grasa, discretamente heterogénea, bien delimitada y con buena transmisión del ultrasonido.
Debido a la sospecha de que se tratase de una lesión agresiva se
decidió la realización de una punción aspiración con aguja fina,
(PAAF), antes a la cirugía programada. Los hallazgos citológicos fueron compatibles con tejido fibroquístico sin evidencia de
malignidad. A pesar del resultado de la PAAF se decidió la escisión quirúrgica de la lesión. Durante el mes anterior a la fecha
programada para la cirugía se retiró la THS la que estaba sometida la paciente y la lesión dejó de ser palpable clínicamente. Se
repitieron las mamografía (Fig. 5) y la ecografía, comprobándose la total desaparición de la masa. Por ello se asumió como correcto el diagnóstico citológico y no se realizó el procedimiento
quirúrgico programado.
59
Radiología 2001;43(7):356-360
DISCUSIÓN
Se encuentra ampliamente documentada en la bibliografía la
existencia de cambios en el tejido glandular mamario en mujeres
sometidas a THS. Estos cambios ocurren en un porcentaje de casos variable (1-8). El cambio mamográfico más frecuentemente
descrito es el aumento en la cantidad y densidad del tejido glandular, que puede ser bilateral y simétrico, asimétrico o incluso
unilateral. En este último caso en ocasiones resulta más complicado el diagnóstico diferencial con lesiones más agresivas (6).
Esto es lo que sucede en nuestro primer caso. Ante una alteración de la arquitectura semejante a la que nosotros encontramos
cabe plantearse principalmente el diagnóstico diferencial con
una lesión esclerosante compleja carcinoma ductal o carcinoma
lobular. Ante un hallazgo similar, especialmente si es de reciente
aparición, en una mujer premenopáusica debería realizarse una
biopsia de la lesión. Sin embargo en las mujeres con THS podemos considerar la posibilidad de que sea este tratamiento el causante de los cambios producidos en las exploraciones mamográficas y plantearnos la retirada del mismo realizando control mamográfico en plazo de seis meses, para comprobar la resolución
de la imagen sospechosa. No obstante creemos más correcto realizar una biopsia con aguja gruesa o PAAF de la lesión para descartar con mayor seguridad la existencia de un proceso neoplásico, dado que ambas técnicas son de fácil realización, poco agresivas y bien toleradas por las mujeres.
Otras alteraciones que se pueden encontrar en mujeres sometidas a THS son la aparición de quistes de mama o el crecimiento
de quistes preexistentes. También fibroadenomas preexistentes
pueden crecer rápidamente al estar expuestos al influjo hormo-
357
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
y
g
g
p p
A
B
Fig. 2.—Proyección mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B) de la misma mama realizada seis meses después de
la retirada del THS, en la que ha desaparecido la zona de distorsión de la arquitectura.
A
B
Fig. 3.—Proyecciones mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B). Masa retroareolar que ocupa casi la totalidad de
la mama, radiodensa y bien delimitada.
358
Radiología 2001;43(7):356-360
60
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
y
g
g
p p
gico. Ante un hallazgo similar a este creemos que lo indicado es
la realización de una biopsia con aguja gruesa. La alta fiabilidad
de esta técnica hace que en caso de que el resultado no indique
malignidad, pueda plantearse con suficiente seguridad la retirada
del tratamiento para comprobar si los hallazgos observados desaparecen.
A nuestra paciente se le realizó una PAAF debido a que ésta
era la técnica disponible en aquel momento. Aunque menos fiable, una PAAF negativa podría tener similares consideraciones
que la biopsia con aguja gruesa a la hora de decidir una actitud
expectante. Sin embargo en el momento actual nosotros hubiéramos practicado una punción con aguja gruesa.
CONCLUSIONES
Fig. 4.—Ecografía de la misma mama en la que se visualiza una lesión
sólida, discretamente heterogénea y bien delimitada.
La interpretación de las mamografías de mujeres sometidas a
THS debe realizarse con cautela, ya que muchos cambios observados pueden ser secundarios a este tratamiento. En ocasiones el
sólo hecho de suprimir el tratamiento durante unos meses puede
resolver el problema planteado por la aparición de imágenes dudosas en mamografía.
Creemos que en caso de aparición de imágenes dudosas en las
mamografías o ecografías de estas pacientes debe realizarse
biopsia con aguja gruesa. En caso de ausencia de hallazgos sospechosos de malignidad la actitud indicada debería ser la retirada del tratamiento a la espera de la resolución de los hallazgos.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 5.—Proyección mediolateral-oblicua de la misma mama realizada
un mes más tarde en la que se comprueba la total desaparición de la
masa tras la retirada del THS.
nal. En nuestro segundo caso el hallazgo mamográfico nos hizo
sospechar la posibilidad de que se tratase de un quiste que hubiese crecido rápidamente, pero tras la realización de la ecografía se
desechó esta posibilidad y se pensó en otras lesiones tumorales
sólidas que también crecen con rapidez, como tumor phylodes,
linfoma o metástasis. La posibilidad de que se tratase de un carcinoma ductal, medular, o mucinoso parecían menor dado que
éstas son lesiones de crecimiento más lento que el experimentado por la lesión de nuestra paciente, incluso en pacientes sometidas a THS. No hemos encontrado en la bibliografía ningún caso
en que el tejido glandular presente este comportamiento radioló61
Radiología 2001;43(7):356-360
1. Stomper PC, van Voorhis BJ, Ravnikar VA, Meyers JE.
Mammographic changes associated with postmenopausal hormone
replacement therapy: a longitudinal study. Radiology 1990;174:48790.
2. Laya MB, Gallagher JC, Schreiman JS, Larson EB, Watson P,
Weinstein L. Effect of postmenopausal replacement therapy on
mammographic density and parenchimal pattern. Radiology 1995;
196:433-7.
3. Marugg RC, van der Mooren MJ, Hendriks JHCL, Rolland R, Ruijs
SHJ. Mammographic changes in postmenopausal women on hormonal replacement therapy. Eur Radiol 1997;7:749-55.
4. Leung W, Goldberg F, Zee B, Sterns E. Mammographic density in
women on postmenopausal hormone replacement theraphy. Surgery
1997;122:669-73.
5. Doyle GJ, McLean L. Unilateral increase in mammographic density
with hormone replacement therapy. Clin Radiol 1994;49:50-1.
6. Cyrlak D, Wong CH. Mammographic changes in postmenopausal
women undergoing hormonal replacement therapy. AJR 1993;
161:1177-83.
7. Berkowitz JE, Gatewood OM, Goldblum LE, Gayler BW. Hormonal
replacement theraphy: mamographic manifestations. Radiology
1990;174:199-201.
8. McNicholas MM, Henegham JP, Milner MH, Tunney T, Hourihane
JB, MacErlaine DP. Pain and increase mammographic density in women receiving hormone replacement therapy: a prospective study.
AJR 1994;163:311-5.
9. Roubidoux MA, Wilson TE, Fitzgerald JT, Helvie MA, Packer SA.
Breast cancer in women who undergo screening mammography:
Relationship of hormone replacement therapy to stage and detection
method. Radiology 1998;208:725-8.
10. Nachtigall MJ, Smilen SW, Nachtigall RD, Nachtigall RH,
Nachtigall LE. Incidence of breast cancer in a 22-year study of women receiving estrogen-progestin replacement therapy. Obste
359
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
y
g
Gynecol 1992;80:827-30.
11. Jacobs HS. Hormone replacement therapy and breast cancer. Endocr
Relat Cancer 2000;7:53-61.
12. Bilimoria MM, Winchester DJ, Sener SF, Motikye G, Sehgal UL,
Winchester DP. Estrogen replacement therapy and breast cancer:
analysis of age of onset and tumor characteristics. Ann Surg Oncol
360
g
p p
1999;6:200-7.
13. Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R.
Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy
and breast cancer risk. JAMA 2000;283:485-91.
14. Li CI, Weiss NS, Standford JL, Daling JR. Hormone replacement
therapy in relation to risk of lobular and ductal breast carcinoma in
Radiología 2001;43(7):356-360
62