Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que

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COORDINACIÓN GENERAL DE TALENTO HUMANO
DECLARACION DE DOMICILIO
Nombre del funcionario:
Unidad Administrativa: .
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme por
falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU
FAMILIA):
Provincia ............................................. Ciudad ................................................... Parroquia ....................................
Urbanización .........................................................................
.............................................................................................. Calle
Número ......................................... Manzana ...................................... Solar ............................ Bloque .................
Teléfono .....................................................................................................................................................................
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE EN LA CIUDAD DE QUITO):
Parroquia ...................................... Urbanización ............................................ Calle .................................................
Número ............................................ Manzana .......................................... Solar .......................... Bloque ............
Teléfono .....................................................................................................................................................................
Existe parentesco comprendido hasta el cuarto grado de consanguinidad y afinidad con la Autoridad Nominadora y los
Asambleístas?
SI ..............
NO .............
FIRMA DEL DECLARANTE
CC...........................................................
FECHA .................................................
NOTA: En caso de variar los domicilios indicados deberá informarse a esta Coordinación en forma inmediata.
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COORDINACIÓN GENERAL DE TALENTO HUMANO
VERIFICADO POR:
Nombre: .............................................................................
Fecha: ............................................
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