DATOS PERSONALES ESCUDERIA Nombre: Dirección: Población: C.P.: Provincia Licencia: NIF: Fax: Correo electrónico: Teléfono: Teléfono móvil Apellidos: PILOTO SOLO SE ADMITIRÁN LAS INSCRIPCIONES DIRIGIGAS A LA ESCUDERIA VALLE DE ARIDANE Y FORMALIZADAS EN ESTE BOLETÍN ACOMPAÑADAS DEL JUSTIFICANTE DE PAGO SOLICITUD de INSCRIPCIÓN Nombre: Dirección: Población: C.P.: Provincia Licencia: NIF: Fax: Correo electrónico: Teléfono: Teléfono móvil: Obligatorio DATOS DEL VEHÍCULO Marca: Modelo: Matrícula: El concursante declara bajo su responsabilidad que el vehículo debe quedar inscrito como sigue: Cilindrada: Grupo Ficha homologación: Categoría DERECHOS DE INSCRIPCIÓN Los Derechos de Inscripción son con la publicidad facultativa. Sin la publicidad facultativa tienen un aumento de 100 x100 Ingreso en cuenta: 3177-0023-56-1007195322 Entrenamientos 1ª y 2 ª Manga Oficial 2 Mangas Entrenamientos + 2 Oficiales ___230€ PROMOCION LA PALMA CAMPEONATO LA PALMA ___250€ …..Recuerda! . Por 10€ 1 manga + de entrenamientos ___240€ ___260€ COPAS Y TROFEOS EN LOS QUE PARTICIPA Insular de La Palma____Promoción La Palma____ 2 Mangas Entrenamientos_____ REMITIR POR FAX AL 922462500 Los Llanos de Aridane, ___________de ____________________ de 2015 El abajo firmante se responsabiliza de los datos que cumplimenta en este boletín y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, los cuales acepta, y solicita su inscripción en la VI SUBIDA SANTO DE DOMINGO El Concursante Piloto