Formulario de Consulta

Formulario de Consulta
División Salud Ambiental y Ocupacional
Código:RE-DISAO-0001-00
Lugar:
Fecha:
Nº Registro (interno MSP):
1. Datos Personales:
Nombres:
Apellidos:
CI:
Ocupación:
Tel:
Celular:
E- mail:
Domicilio:
Departamento:
Localidad:
Barrio:
2. Consulta por:
 Situación Ambiental
 Situación Ocupacional
Motivo de la Consulta:...........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………….................................................................................................
Especificar lugar físico (nombre de la empresa o lugar, puesto de trabajo)..........................................................................
…………………………………….............................................................................................................................................
Dirección:……………………………………………………………………………......................................................................
Descripción de la consulta (puede anexar material documental): …....................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………........................................
3. Presentación de la consulta ante: (interno MSP)
Oficina de Atención al
Usuario
Administración
Documental
Dirección Departamental
División Salud Ambiental y
Ocupacional
Otros
4. Documentos aportados: (fotos, CDs, archivos, análisis, otros)......................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Solicitante:
Firma/s:……………………………………………...................................................................................................
Aclaración:…………………………………………..................................................................................................
Nota: La consulta será recepcionada sólo si contiene toda la información solicitada a objeto de facilitar la investigación.
Ministerio de Salud Pública – Dirección General de la Salud – División Salud Ambiental y Ocupacional.
Av. 18 de julio 1892 CP 11200 Montevideo-Uruguay
Tel-Fax (+598) 2409 8302 /tel: 240 2607 of. 418.
www.msp.gub.uy – ambiental@msp.gub.uy – ocupacional@msp.gub.uy