SOLICITUD DE REGISTRO CONSULAR
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Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en la República de Panamá SOLICITUD DE CONSTANCIA DE REGISTRO CONSULAR JUBILADO/PENSIONADOS EN EL EXTERIOR-PROVIDENCIA Nº 019 Nombre (s): ____________________________________________________________ Apellido(s): ____________________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________ Cédula de Identidad: ____________________ Estado Civil: _____________________ Número de Pasaporte: ___________________________________________________ Tipo de Visa en la República de Panamá: ____________________________________ Dirección completa en Panamá: ____________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo tiene usted residiendo en Panamá? ____________________________ Correo Electrónico: ______________________________ Teléfono (s) de contacto en Panamá: ______________________________________ Institución de la cual es jubilado: _____________________________________ Fecha de ÚLTIMA ENTRADA a Panamá ____/____/____ (DD/MM/AA) Fecha de ÚLTIMA SALIDA de Panamá ____/____/____ (DD/MM/AA) Fecha de la Solicitud: ____/____/____ (DD/MM/AA) Firma: ______________________________ NOTA: El interesado deberá presentarse personalmente ante la sección Consular de la Embajada de la República Bolivariana de Venezuela para consignar y retirar en su oportunidad (sin excepción) el presente documento. Además deberá comprobar que se encuentra debidamente inscrito en nuestro Registro Consular. La información suministrada será verificada con las autoridades pertinentes. En este sentido, la Sección Consular podrá requerir otra información o recaudo adicional que estime conveniente. Firma quien recibe: SECCION CONSULAR _______________________ Avenida Samuel Lewis, Torre HSBC, Piso 5, Ciudad de Panamá, República de Panamá Tel. (00507) 269-1014 y (00507) 269-1244 / Fax (00507) 269-1916 y (00507) 265-6057 panama.embajada.gob.ve / consulares.embvepanama@mppre.gob.ve
