REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA EMBAJADA EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ SECCIÓN CONSULAR FOTO RECIENTE REGISTRO CONSULAR Apellido (s): ___________________________________________________________ Nombre (s): ___________________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________ Edad: ______ Estado Civil: ____________ Cédula de Identidad: _________________ Pasaporte Troquel No: ___________________________________________________ Lugar y Fecha de Expedición: _____________________________________________ Domicilio en Panamá: ___________________________________________________ ________________________________________ Teléfono(s): __________________ Domicilio en Venezuela: _________________________________________________ ________________________________________ Teléfono(s): __________________ Venezolano por Nacimiento: ________ Venezolano por Naturalización: ____________ Fecha de Naturalización y Nº de Gaceta: ____________________________________ Sitio y Fecha de Ingreso a Panamá: ________________________________________ Motivo de la Ausencia: Turismo: _____ Familiar: _____ Trabajo: ____ Otros: _______ Permiso de Residencia Obtenido: En trámite: ___ Temporal: ___ Permanente: ______ Profesión: ______________________ Ocupación actual: _______________________ Empresa o Institución donde Trabaja: ______________________________________ ________________________________________ Teléfonos: ___________________ Correo Electrónico: _____________________________________________________ En caso de emergencia, llamar a: Nombres/Apellidos Vinculo Familiar C.I. Teléfonos Causa por la cual acude a la oficina consular: _________________________________ _____________________________________________________________________ Fecha: ______________________ Firma: ________________________________Pulgar Derecho ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR EL FUNCIONARIO CONSULAR RESPUESTA OTORGADA: Firma del funcionario