ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS ANTICONCEPTIVOS

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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los estrógenos y progestágenos son hormonas endógenas que producen muchos
efectos fisiológicos. En mujeres estos comprenden acciones vinculadas con el
desarrollo, control de la ovulación, fecundación e implantación y efectos sobre el
metabolismo de minerales, carbohidratos, proteínas y lípidos. También influyen sobre
muchas características del hábito femenino1.
El uso terapéutico de estrógenos y progestágenos refleja en gran parte las
extensiones de sus acciones fisiológicas. Las aplicaciones mas frecuentes de estos
compuestos son la hormonoterapia de restitución en posmenopausicas y la
anticoncepción1.
También se dispone de antagonistas de los receptores de estrógenos y
progesterona. El principal uso de los antiestrógenos es el tratamiento de cáncer
mamario y la terapéutica en esterilidad 1.
Definición del problema:
La reproducción y su condición necesaria, el ejercicio de la sexualidad, deberían ser
siempre actos deseados y planeados. Lamentablemente, no es así. Prueba de ello
son los embarazos no deseados, definidos como aquellos que ocurren en un
momento poco favorable, inoportuno, o que se dan en una persona que ya no
quiere reproducirse 2.
Las expectativas reproductivas están influenciadas por la cultura y la ideología, y
difieren según el grupo social y el contexto histórico. El papel que se les asigna a las
mujeres en la sociedad está íntimamente relacionado con las expectativas
reproductivas y varía dentro de una amplia gama que va desde el papel exclusivo
de madre y cuidadora de los hijos hasta su desempeño pleno como trabajadora o
profesional 2.
• Porque aún no todas las personas pueden controlar su
fecundidad. En la segunda mitad del siglo XX aparecieron
y se desarrollaron los métodos anticonceptivos
modernos, que son muy eficaces y seguros
y que, por primera vez en la historia de la
humanidad, permitieron llevar las expectativas
reproductivas a la práctica. En efecto, la anticoncepción
moderna es la herramienta idónea para
que las mujeres y las parejas puedan elegir el momento
en que inician la reproducción, el número
de hijos que van a tener y el espaciamiento entre
los embarazos.
En la región se ha observado una tendencia constante al aumento del uso de
métodos anticonceptivos. Sin embargo, en la práctica, existen mujeres que no
desean reproducirse pero siguen expuestas al “riesgo” de quedar embarazadas.
Demógrafos y especialistas en reproducción se refieren a este grupo de la
población como aquellas personas con una “necesidad no satisfecha de
planificación familiar o anticoncepción”.
Los embarazos no deseados son especialmente comunes en adolescentes, mujeres
solteras y mayores de 40 años; sin embargo, también se dan en otros grupos de
edad. Su frecuencia parece ser mayor entre las mujeres de escasos recursos y bajo
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nivel educativo, aunque ocurren en todas las clases sociales. Sus consecuencias no
solo afectan a las mujeres, sino también a los hombres y a las familias 2.
Consecuencias del embarazo no deseado sobre la salud
El aborto inducido es una de las principales causas de enfermedad y muerte para
las mujeres de América Latina y el Caribe.
El aborto que se realiza en condiciones inseguras se acompaña con frecuencia de
complicaciones secundarias al procedimiento utilizado. Por ejemplo, cuando se
introducen objetos no estériles o punzantes en el útero, los riesgos que enfrenta la
mujer son enormes, y se agravan cuando esta no cuenta con información que le
permita identificar los signos de las complicaciones, cuando retrasa la búsqueda de
atención por temor, vergüenza o desconocimiento de adónde acudir, o cuando la
calidad de la atención es deficiente. En un estudio realizado en Brasil se estimó que
el 20% de los abortos clandestinos realizados por médicos en clínicas y el 50% de los
efectuados en casas particulares por la propia mujer o por personal sin
entrenamiento, se complican 2.
Las complicaciones inmediatas más frecuentes del aborto inseguro son la
perforación del útero, la hemorragia y la infección. El aborto inducido es también
una importante causa de muerte materna.
La mortalidad materna es un indicador directo que refleja múltiples dimensiones del
estado de salud de una población y que indirectamente describe las condiciones
sociales, económicas y culturales que actúan en una comunidad. (3)
La mayoría de las mujeres que mueren por causas asociadas a la maternidad son
las más pobres, con menor nivel educativo, alta fecundidad y dificultades en el
acceso a los servicios de salud. Sin embargo, no alcanza el "abordaje de riesgo"
para predecir qué mujeres tendrán complicaciones, siendo necesario asumir que
cualquier complicación puede desarrollarse durante o después del embarazo en
forma imprevista 3.
En todo el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres por año como
consecuencia del embarazo y parto, lo que significa más de 1.600 muertes diarias
de mujeres en edad reproductiva, es decir entre 15 y 49 años. La mortalidad
materna se distribuye de manera muy desigual en el mundo. Los estudios de
seguimiento epidemiológico de este grave problema sanitario indican desde cifras
de más de 1.000 muertes maternas cada 100.000 embarazos en algunos países de
África y Asia, hasta menos de 29 muertes maternas cada 100.000 embarazos en
América del Norte y Europa Occidental 4,5.
La inmensa mayoría de las muertes maternas se vincula a embarazos no deseados
(estimados en 75 millones por año). Así en los países subdesarrollados, 25% a 33% de
la mortalidad materna corresponde a causas vinculadas con embarazos no
deseados 4,5.
El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como aquel procedimiento realizado para terminar un
embarazo no deseado practicado por personas que carecen de las calificaciones
necesarias, o practicado en un ambiente sin las mínimas condiciones de seguridad
médicas, o ambos. Según datos de la OMS se realizan 20.000.000 de abortos
anualmente. La misma organización estima que a nivel mundial una de cada ocho
muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto inducido.
Este porcentaje trepa a un tercio de las muertes maternas en algunos países del
mundo subdesarrollado. Particularmente en algunas ciudades de América Latina, la
mitad de las muertes maternas se produce por abortos en condiciones de riesgo.
Entre 10% y 50% de todas las mujeres que se someten a un aborto en condiciones de
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riesgo necesitan atención médica para el tratamiento de las complicaciones: sepsis,
hemorragias, lesiones intraabdominales y otras. Si se analizan las consecuencias en
diferentes países y zonas geográficas que cuentan con distintos niveles socioeconómico-culturales, pero también con diferentes marcos religiosos y legales, se
observan diferencias.
Se han producido importantes avances en algunas áreas de la salud reproductiva,
sobre todo en el uso de anticonceptivos. Sin embargo, los abortos inseguros,
aunque totalmente prevenibles, se siguen produciendo en casi todos los países en
desarrollo. La prevención de embarazos no deseados y el aborto en malas
condiciones, debe seguir siendo una alta prioridad para mejorar la salud
reproductiva de la mujer. Aunque la evidencia sigue siendo incompleta, cada vez
hay más indicios de que tanto la incidencia del aborto inseguro como la mortalidad
están aumentando como resultado de los embarazos en adolescentes,
especialmente donde el aborto es ilegal y la regulación de la fecundidad o los
servicios son insuficientes o inadecuados 4.
Debe constituir una prioridad para el estado la integración de la sexualidad
femenina, educación para la salud, planificación familiar, participación de la
pareja en las decisiones, ampliar la educación en las escuelas con una visión
integral con el fin de proteger el bienestar de la familia.
Objetivos
El anticonceptivo ideal debe ser:
Eficaz
Reversible
Tolerado
Aceptado
Practico
De bajo Costo
Tratamiento No farmacológico
Métodos naturales:
Control por los días
Control por el moco Cervical
Coitus interruptus
Métodos de Barrera:
Diafragma
Preservativo
Otros: DIU
Ligadura Tubaria
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ESTROGENOS
Propiedades Químicas: Muchos
compuestos
esteroides
y
no
esteroides comparten actividad
estrogénica. El estrógeno natural
más potente es el 17ß Estradiol,
seguido por la estrona y el estriol.
Cada una de esas moléculas es un
esteroide de 18 carbonos que
contiene un anillo fenolico A, que es
la principal característica estructural
junto a la carencia del grupo metilo
en C19. (1-6) Del anillo fenolico A
depende la unión selectiva y de
alta afinidad a receptores de
estrógenos.
Biosíntesis: Los ovarios constituyen la
principal fuente de estrógenos
circulantes en premenopausicas. El
principal producto secretor e4s el
estradiol sintetizado por células de
la granulosa a partir de precursores
androgenicos proporcionados por
células de la teca1. Ingresa
colesterol a las células de la teca, el
cual
es
convertido
en
androstenediona
testosterona,
estos sustratos pasan a las células
de la granulosa en donde se
produce
la
aromatización
y
transformación
en
estrona
y
estradiol 7.
Tomado de: Speroff L., Fritz M. Endocrinologia
ginecologica clinica y esterilidad. 7º ed en ingles.
2º ed en español. Wolters Kluwer Health España
SA. 2006
La actividad aromatasa es inducida por gonadotrofinas que actúan por
medio de receptores de membrana plasmática para incrementar las
concentraciones de AMP cíclico. Las gonadotrofinas y el AMP cíclico también
incrementan la actividad de la enzima de desintegración de la cadena lateral
de colesterol y facilitan el transporte de colesterol hacia las mitocondrias de
células que sintetizan esteroides. El estradiol secretado se oxida de manera
reversible hasta generar estrona mediante la 17 hidroxiesteroide
dehidrogenasa y esos dos estrógenos pueden convertirse en estriol. Estas
transformaciones ocurren principalmente en le hígado. Los tres estrógenos se
excretan en orina. En varones y posmenopausicas, la principal fuente de
estrógenos es la estrona del tejido adiposo, donde se sintetiza estrona a partir
de dihiepiandrosterona secretada por la corteza suprarrenal. De este modo, la
concentración de estrógenos es regulada en parte por la disponibilidad de
precursores androgenitos 1.
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La placenta sintetiza grandes cantidades de estrógenos
deshidroepiandrosterona fetal para producir estrona y estriol 1.
y
utiliza
Acciones fisiológicas y farmacológicas 1
1- Acciones vinculadas con el desarrollo
2- Control neuroendocrino del ciclo menstrual
3- Efectos metabólicos sobre el hueso, lípidos, SNC.
Mecanismo de acción: Estas hormonas lipofilas se difunden de modo pasivo a
través de las membranas celulares y se unen a un receptor presente en el
núcleo. Los receptores de estrógenos se encuentran en las vías reproductoras
femeninas, mamas, la hipófisis, el hipotálamo, hueso, hígado y otros órganos 1.
Absorción destino y eliminación: Dada la naturaleza lipofila de los estrógenos,
la absorción por lo general es buena con la preparación apropiada. La
administración por via oral es bastante frecuente y pueden utilizarse estradiol,
esteres de estrona y otros estrógenos así como etinilestradiol. El estradiol en si
no se usa a menudo por vía oral debido al intenso metabolismo hepático de
primera paso. El etinil estradiol suele administrarse por vía oral, sea solo o con
un progestágeno en anticonceptivos orales; la sustitución etinil en el C17
disminuye el metabolismo hepático de primer paso.
Debido en gran parte a diferencia del metabolismo, la potencia de diversas
formulaciones por vía oral difieren mucho; por ejemplo el etinil estradiol es
mucho más potente que los estrógenos conjugados. El quinestrol es una
preparación de acción prolongada por vía oral que se almacena en la grasa
corporal. Se libera con lentitud durante varios días y se metaboliza a etinil
estradiol 1.
La administración de estradiol por medio de parches transdermicos
proporciona liberación lenta y sostenida de la hormona, distribución sistémica
y concentraciones sanguíneas más constantes que las que se obtienen con
dosis por vía oral. Además, la vía transdermica no general altas
concentraciones del medicamento que entra al hígado por medio de la
circulación porta, ello podría explicar el diferente comportamiento frente a la
lipoproteínas con respecto a la vía oral.
Se dispone de preparación de estradiol y estrógenos conjugados para
administración local en vagina. Estas son eficaces por dicha vía, pero también
es posible que haya acciones sistémicas 1.
El estradiol, el etinilestradiol y otros componentes existen en el plasma
sanguíneo unidos de manera extensa a proteínas plasmáticas. El estradiol y
otros estrógenos naturales están unidos principalmente a globulina de unión a
esteroides sexuales (SSBG) y en menor grado a albumina sérica. En contraste,
el etinilestradiol está unido extensamente a albumina sérica pero no a SSBG.
Debido a su amaño y naturaleza lipofila, los estrógenos no unidos salen con
facilidad del espacio plasmático y se distribuyen en los tejidos 1.
En general la hormona sufre transformación hepática rápida con una vida
media plasmática en minutos. El estradiol es convertido de modo primario por
la 17ß hidroxiesteroide dehidrogenasa en estrona que sufre conversión en
estriol que es el principal metabolito urinario 1.
El etinilestradiol se elimina con mucha mayor lentitud que el estradiol debido a
bajo metabolismo hepático y en diversos estudios se ha informado que la vida
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media de fase de eliminación es de 13 a 27 hs. Al contrario del estradiol, la vis
primaria de biotransformacion del etnilestradiol ocurre por medio de 2hidroxilacion y formación subsecuente de los 2-3-metil-eteres correspondientes
1.
Tomado de: Speroff L., Fritz M. Endocrinologia ginecologica clinica y esterilidad. 7º ed en ingles. 2º ed en
español. Wolters Kluwer Health España SA. 2006
PROGESTAGENOS
Incluyen la hormona natural progesterona y diversos compuestos sintéticos
utilizados con frecuencia, que tienen actividad progestacional. Estos fármacos
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sintéticos se usan más a menudo con estrógenos en la hormonterapia de
restitución en la posmenopausia y solos o combinados con estrógenos para
anticoncepción.
Un grupo de progestágenos contiene el esqueleto de 21 carbonos de la
progesterona. Estos medicamentos son altamente selectivos y tienen una
gama de actividad muy similar a la de la hormona endógena. Estos
compuestos se utilizan con mayor frecuencia junto con estrógenos para
hormonoterapia de restitución en la posmenopausia.
Una segunda clase de compuestos se deriva de la 19 nortestosterona. Esos
denominados compuestos “19 Nor” carecen de los carbonos C19, C20 y C21
que se encuentran en la progesterona y semejan a la testosterona.. Los
compuestos de esta categoría 19 Nor desde el punto de vista histórico han
sido los componentes progestegenos de los anticonceptivos orales
combinados. Tienen actividad progestacional potente pero ambas muestran
varias actividades androgenicas. Una serie de sustancias 19 Nor que contienen
sustituciones 13 etil (gonanos) en general poseen actividad androgenica
disminuida 1.
Propiedades químicas: La hormona natural es la progesterona que al ser
rápidamente metabolizada en el hígado no resulta útil por vía oral. (6)
Los preparados progestacionales sintéticos se pueden clasificar en (6):
a) Pregnanos: Incorporan un grupo acetilo en C17. Pertenecen a este
grupo la medroxiprogesterona, ciproterona y megestrol. En conjunto son
sustancias activas por vía oral que se caracterizan por tener una
actividad gesta génica más potente que los 19 norderivados, pero
además se fija al receptor androgenico en el que se comporta como
antagonista.
b) 19 Norderivados: Se incorporo un grupo metilo en C17 de la testosterona
para interferir su hidroxilacion y conjugación hepática y así obtener un
andrógeno útil por vía oral. Para reducir la actividad andrógena se
suprimió el radical metilo C19 del carbono 10 y así surgió el grupo de 19
norderivados de primera generación o estranos entre los que se
encuentran norestisterona con más actividad gestagena y menos
andrógena, linestrenol, tibolona, entre otros.
Para disminuir mas la actividad androgena de estos primeros 19
norderivados se sustituyo el radical metilo del carbono 18, lo que dio
origen a los gonanos: se caracterizan por tener actividad gestagena
intensa, mayor que la de los estranos. Algunos de ellos siguen
conservando actividad androgenica, o lo que a su vez se dividen en
androgenicos: norgestrel y su isómero levonorgestrel y no androgenicos,
conocidos como de tercera generación, norgestimato, gestodeno,
desogestrel y dienogest.
c) Otros productos: drospirenona, deriva de la 17αespironolactona. Posee
potentes
efectos
progestágenos,
antimineralocorticoideos
y
antiandrogenicos.
Síntesis y secreción: la progesterona es secretada por los ovarios,
principalmente a partir del cuerpo amarillo, durante la segunda mitad del ciclo
menstrual. La secreción en realidad empieza justo antes de la ovulación, a
partir del folículo que está destinado a liberar el ovulo. El efecto estimulante de
la hormona luteinizante sobre la síntesis y secreción de progesterona por el
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cuerpo amarillo, esta mediado por un receptor unido a membrana enlazado a
una vía de transducción de señales acoplada a proteína G que incrementa la
síntesis de AMPc 1.
El receptor citoplasmático consta de dos subunidades, las proteínas A y B. La
unión a la progesterona favorece el transporte al núcleo, donde cada
subunidad se unirá a sitios distintos 6.
Tanto el estrógeno natural como los sintéticos incrementan la cantidad de
receptores de progesterona, por consiguiente, la acción del estrógeno no solo
es cuantitativa sino cualitativa, promoviendo así la fijación de la progesterona
a su receptor 6.
La progesterona en efecto, reduce la concentración de receptores
estrogénicos en el citoplasma celular, así como el numero de complejos
estrógeno-receptor en el núcleo; de este modo, la progesterona, secretada
fisiológicamente después del estrógenos, evita la estimulación y el desarrollo
excesivos promovidos por el estrógeno, que podrían causar hiperplasia e
incluso neoplasia 6.
Al disminuir la actividad estrogénica y puesto que esta es favorecedora de la
síntesis de receptores gestegenicos, la progesterona inhibe la producción de
sus propios receptores 6.
Acciones fisiológicas y farmacológicas 1
1- Acciones neuroendocrinas
2- Aparato reproductor
3- Glándula mamaria
4- Efectos en el SNC
5- Efectos metabólicos
Mecanismo de acción: en muchos sistemas biológicos, los progestágenos
aumentan la diferenciación y se oponen las acciones de los estrógenos para
estimular la proliferación de células. Como se menciono, este efecto de los
progestágenos puede incluir descenso de las concentraciones de receptores
de estrógenos, aumentos del metabolismo local de estrógenos hacia
metabolitos menos activos o la inducción de productos de genes que
disminuyen las respuestas celulares a compuestos estrogénico 1.
Absorción, destino y eliminación: La progesterona no tiene actividad
apreciable por vía oral, debido al intenso metabolismo hepático de primer
paso. Esta hormona está disponible en una solución oleosa para
administración por vía intramuscular. Se dispone de esteres como caproato de
hidroxiprogesterona y acetato de medroxiprogesterona para administración IM.
Los esteroides 19.Nor poseen actividad adecuada por vía oral debido a que el
sustitutivo etinil en C17 hace muy lento el metabolismo en el hígado 1.
En plasma la progesterona está unida a albumina y globulina de unión a
corticosteroide. Los compuestos 19 Nor se unen a la globulina de unión a
esteroides y albumina, y los esteres como la medroxiprogesterona se unen
principalmente a la albumina. La unión total de todos estos compuestos
sintéticos a las proteínas plasmáticas es de alrededor del 90% o más, aunque la
distribución de la unión as diferentes proteínas es específica para el
compuesto 1.
La vida media de la progesterona es de alrededor de cinco minutos y la
hormona se metaboliza principalmente en hígado, y los metabolitos se
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eliminan por orina. Los progestágenos sintéticos tienen vidas medias mucho
más prolongadas, por ejemplo de unas siete horas para la noretindrona, 12
para el gestodeno, 24 para la medroxiprogesterona 1.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales pueden dividirse en 8:
Combinados: Son aquello que contienen estrógenos y progestágenos en todas
las grageas o comprimidos. A su vez pueden subdividirse en:
Monofásicos: Contienen la misma cantidad de estrógenos y
progestágenos en todos sus comprimidos.
Bifásicos: No existen en nuestro pais
Trifásicos: Poseen 3 fases. La primera contiene baja concentración de
ambos compuestos. En la segunda ambas hormonas
aumentan su concentración, y en la tercera, el estrógeno
disminuye y el progestágeno aumenta.
Secuenciales: Son los que contienen estrógenos en todas las grageas y en la
segunda fase se agrega un progestágeno. Este esquema en general no se
utiliza para anticoncepción.
Mensuales: se administran una vez por mes
Según su contenido también pueden clasificarse en 7:
Anticonceptivos orales con bajas dosis: productos que contiene
menos de 50 ug de etinilestradiol.
Anticonceptivos orales de primera generación: productos que
contienen 50 ug o más de etinilestradiol
Anticonceptivos orales de segunda generación: productos que
contienen levonorgestrel, norgestimato, y otros integrantes de la
familia de la norentindrona, y 30 – 35 ug de etinilestradiol.
Anticonceptivos orales de tercera generación: productos que
contienen desogestrel o gestodeno, 20-30 ug de etinilestradiol.
Anticonceptivos orales de cuarta generación: aquellos que
contienen drospirenona.
Mecanismo de Acción: La píldora combinada impide la ovulación al inhibir la
secreción de gonadotrofinas por parte de la hipófisis y el hipotálamo. El
progestágeno inhibe primordialmente la secreción de la hormona luteinizane
(LH) y por lo tanto impide la ovulación, mientras que los estrógenos inhiben la
secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH) y en consecuencia impiden
la aparición de un folículo dominante 7,8.
Los estrógenos de la píldora cumplen con 2 objetivos. Proporcionan estabilidad
al endometrio con el fin de disminuir al mínimo la menstruación irregular y el
sangrado intermenstrual 2,3.
El progestágeno da lugar a un endometrio no receptivo a la implantación. El
moco cervical se vuelve espeso e impermeable al transporte de
espermatozoides. Es posible que las influencias del progestágeno sobre la
secreción y peristaltismo de las trompas de Falopio ejerzan efectos
anticonceptivos adicionales 6,7.
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Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos que solo contienen gestageno presentan un mecanismo
de acción más complejo. . En general predomina la profunda modificación
que ejercen tanto sobre el endometrio, al que atrofian, impidiendo la
anidacion del ovulo si es fecundado, como sobre la secreción del moco
Anticonceptivos
Indice
Pearl
Combinados
monofasicos
0,2
Combinados trifasicos
1
Solo gestagenos
0,5 - 1,0
Inyectables
combinados
0,5 – 1,0
Depoprovera
0,3
Parches
0,9
Anillos
Implantes
de
Eficacia
teorica
Eficacia
Real
0,1
4
0,5
3
0,49
0,77
1,18
0,3
0,1
0,1
cervical. Dosis pequeñas como las utilizadas en la “minipildora” inciden
principalmente sobre el endometrio y las trompas, sin inhibir la ovulación, por lo
que son menos seguras. En cambio, dosis altas como las que se utilizan con el
acetato de medroxiprogesterona depot, reducen los niveles de
gonadotrofinas y evitan su pico a mitad del ciclo; no afectan en cambio los
niveles endógenos de estradiol, que permanecen al nivel propio de la fase
folicular 6.
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Anticonceptivos orales
Anticonceptivos orales trifásicos versus monofásicos para el control de la natalidad
Van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Anticonceptivos orales
trifásicos versus monofásicos para el control de la natalidad (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 08 Mayo 2006.
Antecedentes: Los efectos secundarios de los anticonceptivos orales (AO) desalientan
el cumplimiento y la continuación de los regímenes con dichos fármacos. Las
estrategias para disminuir los efectos adversos provocaron la introducción del
anticonceptivo oral trifásico en la década de 1980. Se desconoce si los AO trifásicos
presentan tasas más altas de embarazo accidental que los monofásicos. También se
desconoce si las píldoras trifásicas proporcionan un mejor control del ciclo y menos
efectos secundarios que las monofásicas.
Objetivos: Comparar los AO trifásicos con los AO monofásicos en cuanto a eficacia,
control del ciclo e interrupción debido a efectos secundarios.
Criterio de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que
compararan cualquier AO trifásico con cualquier píldora monofásica utilizada para
prevenir el embarazo. Las intervenciones debían incluir al menos tres ciclos de
tratamiento.
Resultados principales: De 21 ensayos incluidos, 18 evaluaron la efectividad
anticonceptiva: las preparaciones trifásicas y monofásicas no presentaron diferencias
significativas. Varios ensayos informaron patrones de hemorragia favorables, es decir
menor manchado (spotting), hemorragia intercurrente o amenorrea, en mujeres que
recibían AO trifásicos versus monofásicos. Sin embargo, en general no se pudo realizar
un metaanálisis debido a las diferencias en la medición e informe de los datos de
trastorno del ciclo, diferencias en el tipo de progestágeno y las dosis hormonales. No se
encontraron diferencias significativas en el número de mujeres que interrumpieron
debido a causas médicas, trastornos del ciclo, hemorragia intermenstrual o eventos
adversos.
Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles no son suficientes para
determinar si los AO trifásicos son diferentes de los AO monofásicos en cuanto a
efectividad, patrones de hemorragia o tasas de interrupción. Por lo tanto, las píldoras
monofásicas se recomiendan como primera elección para las mujeres que comienzan
a utilizar AO. Se requieren ECA de gran tamaño y alta calidad que comparen AO
trifásicos y monofásicos con progestágenos idénticos para determinar si los AO
monofásicos son diferentes de los trifásicos. Los estudios futuros deben seguir las
recomendaciones de la OMS sobre el registro de los patrones de hemorragia menstrual
y las guías de información CONSORT.
Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso
Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM . Anticonceptivos combinados:
efectos sobre el peso (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford:
Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 10 Noviembre 2005.
Antecedentes: El aumento de peso a menudo se considera un efecto secundario de
los anticonceptivos hormonales combinados, y muchas mujeres y médicos creen que
existe una asociación. La preocupación por el aumento de peso puede limitar el uso
de este método anticonceptivo sumamente eficaz, ya que puede impedir el inicio del
tratamiento y causar que las usuarias lo interrumpan de forma temprana. No obstante,
no se ha establecido una relación causal entre los anticonceptivos combinados y el
aumento de peso.
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Anticonceptivos orales
Objetivos: El objetivo de la revisión fue evaluar la asociación potencial entre el uso de
anticonceptivos combinados y las variaciones en el peso.
Criterio de selección: Todos los ensayos controlados aleatorios en idioma inglés eran
elegibles sí tenían al menos 3 ciclos de tratamiento y comparaban un anticonceptivo
combinado con un placebo o un anticonceptivo combinado con fármacos, dosis,
régimen y/o duración del estudio diferentes.
Resultados principales: Los 3 ensayos aleatorios controlados con placebo no
encontraron pruebas que apoyen una asociación causal entre los anticonceptivos
orales combinados o un parche transdérmico combinado y el aumento de peso. La
mayoría de las comparaciones de diferentes anticonceptivos combinados no
mostraron diferencias sustanciales en el peso. Además, la interrupción de los
anticonceptivos combinados debido al aumento de peso no presentó diferencias en
los grupos en los que se estudió.
Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles no son suficientes para
determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso, pero no se
observaron efectos importantes.
Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg versus >20 mcg de estrógeno para la
anticoncepción
Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Schulz KF . Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg
versus >20 mcg de estrógeno para la anticoncepción (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 11 Agosto 2004.
Antecedentes: Las preocupaciones por los efectos adversos relacionados con los
estrógenos ha provocado la reducción progresiva de la dosis de estrógeno en los
anticonceptivos orales combinados (AOC). Sin embargo, la reducción de la cantidad
de estrógeno para mejorar la seguridad también podría dar lugar a una disminución
en la efectividad anticonceptiva y cambios inaceptables en los patrones de
sangrado.
Objetivos: Probar la hipótesis de que los AOC que contienen 20 mcg de etinil estradiol
(EE) tienen un desempeño similar a los que contienen >20 mcg en cuanto a
efectividad anticonceptiva, patrones de sangrado, interrupción y efectos secundarios.
Criterio de selección: Fueron elegibles los informes en idioma inglés de ensayos
controlados aleatorios que compararan un AOC que contenía 20 mcg de EE con un
AOC que contenía >20 mcg de EE. Se excluyeron los estudios donde las intervenciones
se diseñaron para ser administradas durante menos de tres ciclos consecutivos o para
utilizarlas principalmente como tratamiento con fines no anticonceptivos. Para incluirlos
en la revisión, los ensayos tenían que informar la efectividad anticonceptiva, los
patrones de sangrado, la interrupción del ensayo debida a razones relacionadas con
el sangrado u otros efectos secundarios.
Resultados principales: No se encontraron diferencias en cuanto a la efectividad
anticonceptiva para los 11 pares de AOC en los cuales se informó este resultado.
Varios AOC que contenían 20 mcg de EE se asociaron con mayores tasas de
interrupción temprana del ensayo (general y debida a eventos adversos como
sangrado irregular), así como a un mayor riesgo de trastornos del sangrado
(amenorrea/sangrado poco frecuente y sangrado irregular, prolongado y frecuente o
sangrado episódico o manchado [spotting]) que las tabletas de comparación con
más estrógeno.
Conclusiones de los autores: Aunque los AOC que contenían 20 mcg de EE pueden ser
teóricamente más seguros, esta revisión no se centró en los eventos infrecuentes
necesarios para evaluar dicha hipótesis. Los datos de los ensayos controlados
aleatorios no son adecuados para detectar posibles diferencias en la efectividad
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12
Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
anticonceptiva. Los AOC con dosis bajas de estrógeno dieron lugar a mayores tasas
de trastornos en el patrón de sangrado. Sin embargo, la mayoría de los ensayos
compararon AOC que contenían diferentes tipos de progestina y los cambios en los
patrones de sangrado pudieran estar relacionados con el tipo de progestina, así como
la dosis de estrógeno.
Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción
Maitra N, Kulier R, Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Gülmezoglu AM . Progestágenos en los
anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción (Cochrane Review). In: La
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 14 Mayo 2004.
Antecedentes: El componente progestágeno de los anticonceptivos orales (ACO) ha
experimentado cambios desde que se reconoció por primera vez que sus estructuras
químicas podrían influir el espectro de efectos menores adversos y beneficiosos. Los
determinantes principales de los ACO son la efectividad, el control del ciclo y los
efectos secundarios comunes. La justificación de esta revisión es aportar una
comparación sistemática de los ACO que contienen los progestágenos que
actualmente se utilizan en todo el mundo.
Objetivos: El objetivo de esta revisión es comparar los ACO actualmente disponibles de
dosis baja que contienen etinilestradiol y diferentes progestágenos en cuanto a la
efectividad anticonceptiva, el control del ciclo, los efectos secundarios y las tasas de
continuidad.
Criterio de selección: Se consideraron para su inclusión todos los ensayos controlados
aleatorios que informaron resultados clínicos. Excluimos los estudios que comparaban
píldoras monofásicas con píldoras multifásicas y los ensayos cruzados (cross-over) con
ensayos en los cuales la diferencia en el contenido total del etinilestradiol entre los
preparados excedió 105 µg.
Resultados principales: En esta revisión se incluyeron 22 ensayos que generaron 14
comparaciones. Dieciocho ensayos fueron patrocinados por las compañías
farmacéuticas y en sólo cinco casos se intentó un ensayo ciego. La mayoría de las
comparaciones entre las diferentes intervenciones incluían entre uno y tres ensayos.
Había menos interrupción con la segunda generación de progestágenos - comparado
con los progestágenos de primera generación (RR: 0,79; IC del 95%: 0,69-0,91). El
control del ciclo parece mejorar cuando se usan progestágenos de segunda
generación - comparado con los progestágenos de primera generación para ambos
preparados monofásicos - (RR: 0,69; IC del 95%: 0,52-0,91) y trifásicos (RR: 0,61; IC del
95%: 0,43-0,85).La efectividad anticonceptiva, la hemorragia en manchas (spotting), la
hemorragia intercurrente y la ausencia de hemorragia de retiro fueron similar al usar
GSD comparado con LNG, aunque había menos hemorragia intermenstrual en el
grupo de GSD (RR: 0,71; IC del 95%: 0,55; 0,91). La drospirenona (DRSP) parecía ser
similar a DSG.
Conclusiones de los autores: Basado en los datos de un ensayo, comparadas con las
píldoras que contienen LNG, aquellas que contienen GSD pueden asociarse con una
menor hemorragia intermenstrual, aunque muestran patrones similares de hemorragia
en manchas, hemorragia intercurrente y ausencia de hemorragia de retiro. GSD
también es equivalente a DSG. Con respecto a la aceptabilidad, todos los índices
muestran que se prefieren los progestágenos de tercera y de segunda generación a
los preparados de primera generación. Las investigaciones futuras deberían centrarse
en ensayos aleatorios realizados de forma independiente, bien diseñados que
comparen progestágenos de tercera y segunda generación en particular.
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13
Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
REACCIONES ADVERSAS (7)
Cardiovascular
1- TEV
2- IAM
3- ICTUS
Met Hidratos Carbono
1- Aumenta la RP a la insulina
Hígado
1- Ictericia colestasica
2- Prurito
Otros efectos metabólicos
1- Nauseas
2- Malestar mamario
Efectos metabólicos:
Efectos metabólicos de los anticonceptivos orales
El sistema de la coagulación: La administración de cantidades farmacológicas de
estrógenos, aumenta la producción de factores de la coagulación tales como el
factor V, el factor VIII, el factor X y el fibrinógeno. El componente de gestageno
también influye en las respuestas de los factores de la coagulación. No obstante, se
desconoce la significación clínica de estos cambios.
El tabaquismo produce un cambio hacia la hipercoagulabilidad. Se ha comunicado
que una formulación con 20µ de estrógeno no ejerce efecto alguno sobre los
parámetros de la coagulación, incluso en fumadoras. En un estudio que comparo un
producto de 20µ con otro de 30µ se observaron similares actividades procoagulante y
fibrinolitica 7.
Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis
(Tercera generación de anticonceptivos orales y riesgo de trombosis venosa:
metanálisis)
Kemmeren J M, Algra A, Grobbee D E (BMJ 2001; 323: 131-134)
Objetivo: Evaluar cuantitativamente artículos que comparen los efectos de los
progestágenos de segunda y tercera generación sobre el riesgo de tromboembolismo
venoso.
Selección de estudios: Estudios de casos y controles y de cohortes que comparen
contraceptivos de segunda y tercera generación.
Resultados de la revisión: Nueve estudios de casos y controles (n13007) y 3 estudios de
cohortes (n=1180038) compararon contraceptivos con progestágenos de segunda y
tercera generación y 3 estudios de casos y controles (n=16891) compararon
contraceptivos con progestágenos de tercera generación con otros contraceptivos.
La odds ajustada general fue de 1.7 (95% IC 1.4-2). Similar riesgo fue encontrado
cuando los anticonceptivos que contienen desogestrel o gestodeno fueron
comparados con los que tienen levonorgestrel. Entre las usuarias de primera vez, la
Odds para los de 3° gen vs los de 2° gen fue de 3.1 (95% IC 2-4.6). La Odds fue de 2.5
(95% IC 1.6-4.1) para usuarias de corto tiempo comparado con 2 (95% IC 1.4-2.7) para
usuarias de tiempo prolongado.)
Conclusiones de los autores: Esta meta análisis apoya la opinión que los contraceptivos
con progestágenos de 3°gen se asocian a un incremento de riesgo de
tromboembolismo venoso en comparación con los de 2° gen.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Riesgo de tromboembolismo venoso con ciproterona o levonorgestrel.
Vasilakis-Scaramozza C, Jick H Lancet. 2001 Oct 27;358(9291):1427-9
Resultados de estudios han mostrado que hay un aumento de riesgo entre usuarias de
anticonceptivos orales que contienen ciproterona comparado con los que tienen
levonorgestrel para tromboembolismo. Hicimos un estudio de casos y controles, en el
cual se comparo el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres que tomaban
anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos y ciproterona (n=24401) o
levonorgestrel (n=7500).
Nuestros resultados sugieren que el riesgo de tromboembolismo venoso se aumenta
cuatro veces en mujeres que toman anticonceptivos que contienen ciproterona en
comparación con las personas expuestas a levonorgestrel.
Riesgo de tromboembolismo venoso no fatal con anticonceptivos que contienen
norgestimato o desogestrel comparado con anticonceptivos que contienen
levonorgestrel.
Jick SS, Kaye JA, Russmann S, Jick HContraception. 2006 Jun;73(6):566-70. Epub 2006 Mar 29
Contexto: Estudios previos han reportado que usuarias de la tercera generación de
anticonceptivos orales tienen un riesgo 2 veces mayor para tromboembolismo venoso
comparado con las usuarias de anticonceptivos con levonorgestrel.
Objetivos: obtener información cuantitativa del riesgo de tromboembolismo no fatal
entre usuarias de anticonceptivos que contienen norgestimato o desogestrel en
comparación con mujeres que toman levonorgestrel.
Diseño, contexto y participantes: Se utilizo un estudio de casos y controles anidado
para estimar el riesgo relativo de la tromboembolia no fatal entre usuarias de 15 a 39
años de anticonceptivos que contenían norgestimato con 35 µ de EE, desogestrel con
30µ de EE o levonorgestrel con 30µ de EE, ambos preparados monofásicos y trifásicos
durante el periodo enero del 2000 y marzo del 2005. Casos fueron mujeres con
tromboembolismo bien documentado de origen incierto que se diagnostico entre
usuarias actuales del fármaco.
Hasta 4 controles por cada caso muy similar en edad y tiempo.
Resultados: Basado en 281 casos nuevos de tromboembolismo idiopático
diagnosticados y 1055 controles, encontramos que la odds ajustada para
tromboembolismo no fatal comparando anticonceptivos que contienen norgestimato
o desogestrel vs levonorgestrel fue 1.1 (95% IC 0.8-1.6) y 1.7 (95% 1.1-2.4)
respectivamente.
La incidencia de tromboembolismo fue de 30.6 (95% IC 35.5-36.5), 53.5 (95% IC 42.9-66)
y 27.1 (95% IC 21.1-34.3) por 100000 mujeres año para usuarias de norgestimato,
desogestrel y levonorgestrel respectivamente.
Conclusiones: el riesgo de tromboembolismo no fatal entre usuarias de desogestrel es
significativamente mas elevado que los preparados con levonorgestrel.
Guía Clínica: Tromboembolismo venoso y anticoncepción hormonal.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Venous thromboembolism and
hormonal contraception. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG); 2004 Oct. 13 p. (Guideline; no. 40).
¿Los anticonceptivos orales combinados, incrementan el riesgo de tromboembolismo
venoso?
B- El riesgo relativo de tromboembolismo venoso esta incrementado con el uso de
anticonceptivos orales. Sin embargo, el tromboembolismo venoso es raro en mujeres
en edad reproductiva, de modo que el riesgo absoluto es pequeño.
Riesgo de tromboembolismo venoso:
B- Los anticonceptivos orales combinados que contienen
levonorgestrel o
noretisterona están asociados con un riesgo menor de tromboembolismo venoso que
los que contienen desogestrel o gestodeno.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
B- Los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel o noretisterona deberían ser
aconsejados como primera opción.
B- El riesgo relativo de tromboembolismo venoso se incrementa en los primeros 4 meses
después de empezar con anticonceptivos orales. El riesgo disminuye al aumentar la
duración de uso, aunque permanece por encima de las que no lo usan. Luego de
discontinuarlo, el riesgo cae (a los 3 meses) a igual nivel que el de no usuarias.
¿La anticoncepción solo con progesterona incrementa el riesgo de tromboembolismo
venoso?
Anticoncepción solo con progesterona
B- Las píldoras de solo progesterona, inyectables e implantes con levonorgestrel no
incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso.
Tromboembolismo venoso actual o previo
C- Mujeres con tromboembolismo presente o previo no deberían usar anticonceptivos
orales.
C- Mujeres con historia personal de tromboembolismo venoso no deberían usar
anticonceptivos orales combinados, pero podrían usar métodos con solo
progesterona.
Posparto
C- Una mujer con menos de 21 días posparto no deberían usar anticonceptivos orales
combinados.
C- Los anticonceptivos orales pueden ser usados después de 21 dias posparto si la
mujer no está amamantando.
C- Los anticonceptivos de solo progesterona, píldoras, implantes o inyecciones,
pueden ser usados con seguridad antes de los 21 días posparto inclusive si la mujer
esta amamantando.
Los anticonceptivos orales afectan la calidad y cantidad de la leche materna y no se
recomienda para mujeres que amamantan. (Nivel de evidencia IV)
Posaborto
Loa anticonceptivos orales combinados pueden iniciarse inmediatamente luego de un
aborto del primer o segundo trimestre.
C- Los anticonceptivos con solo progesterona pueden iniciarse inmediatamente luego
de un aborto del primer o segundo trimestre.
Tabaquismo
B- Las fumadoras mayores de 35 años no deberían usar anticonceptivos orales, pero
los métodos con progesterona sola pueden usarse.
Índice de masa corporal
B- Mujeres con índice de masa corporal encima de 30 deberían considerar métodos
con solo progesterona, pero los anticonceptivos orales pueden ser usados luego de
aconsejarlo.
RIESGO RELATIVO
RIESGO ABSOLUTO X 100.000
mujeres/año
No Usuarias de ACO
5 en 100.000
ACO que contienen
levonorgestrel o
noretisterona
Aumento en 3 veces
15 en 100.000
ACO que contienen
Gestodeno o
Desogestrel
Aumento en 5 veces
25 en 100.000
Embarazadas
Aumento en 12
veces
60 en 100.000
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Trombosis arterial
Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007
¿Hay alguna razón para creer que el uso extendido o continuo de los anticonceptivos
orales combinados incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular?
Infarto de miocardio
Un estudio de cohortes que involucro 17032 usuarias de anticonceptivos orales en el
Reino Unido, revelo que hay un incremento en 4 veces del riesgo de infarto de
miocardio (pero no angina) solo en mujeres que fumaban al momento de ingresar al
estudio.
Debido a que la incidencia de infarto de miocardio en mujeres jóvenes que utilizan
anticonceptivos orales combinados es baja, los autores reportaron que esto podría
significar un infarto adicional por cada 1060 grandes fumadoras que eligen utilizar
anticonceptivos.
En no fumadoras parece no haber un incremento del riesgo para infarto de miocardio.
¿Hay alguna razón para creer que el uso continuo o extendido de anticonceptivos
orales incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular?
En un estudio se reporto un incremento de tres veces en el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico entre usuarias de anticonceptivos hormonales
combinados, lo cual, debido a la baja incidencia de ACV en este grupo etario, se
traduce en un evento por cada 5880 usuarias de anticonceptivos. Otros no
encontraron ninguna asociación.
Los riesgos absolutos para todos los tipos de riesgo cardiovascular en mujeres usuarias
de anticonceptivos hormonales continuos son bajos, especialmente cuando se
comparan con los riesgos del embarazo10, 11.
Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis (Uso de
anticonceptivos y el riesgo de infarto de miocardio: un metanálisis)
Khader Y S, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptives use and the risk of myocardial
infarction: a meta-analysis. Contraception 2003; 68(1): 11-17
(Tomado de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE))
Objetivos: Evaluar la relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de
infarto de miocardio.
Estudios seleccionados: Estudios de cohortes y casos y controles que contenían al
menos 20 casos de infarto de miocardio.
Selección de participantes: Los estudios debían definir a los casos como mujeres con
infarto de miocardio fatal o no fatal. La mayoría de los estudios diagnosticaron infarto
de miocardio utilizando los síntomas, las enzimas cardiacas, y el electrocardiograma.
Las mujeres incluidas tenían una edad entre 15 y 55 años.
Resultados de la revisión: Se incluyeron 19 estudios caso-control (4599 casos y 18838
controles) y cuatro estudios de cohortes (7076 mujeres).
El meta análisis mostró que las usuarias actuales de anticonceptivos orales tuvieron un
riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio que las que nunca habían
usado, después de ajustar para factores de confusión (diabetes, hipertensión,
tabaquismo, IMC y hiperlipidemia) (OR 2,48 IC95% 1,91 – 3,22; p<0,0005); y que no hubo
diferencias significativas en cuanto al riesgo de infarto de miocardio para las mujeres
que habían usado anticonceptivos en el pasado y las que nunca usaron.
Conclusiones: Lo encontrado sugiere que el uso actual de anticonceptivos orales
incrementa el riesgo de infarto de miocardio.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Riesgo de Acv en mujeres expuestas a dosis bajas de anticonceptivos orales (Risk of
stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives.)
Chan W S, Rya J, Wai E K, Ginsburg S, Hannah M E, Corey P N, Ginsberg J S. Archives of Internal
Medicine 2004; 164(7): 741-747
Tomado de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Objetivos: Determinar si las mujeres usuarias de anticonceptivos orales presentan un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular y, en ese caso, determinar su magnitud.
Selección de estudios: Los estudios incluidos fueron estudios de cohortes y estudios
caso control que hubieran reportado accidentes cerebrovasculares isquémicos o
hemorrágicos. No se identificaron ensayos clínicos randomizados.
Resultados de la revisión: Se incluyeron 20 estudios (4 estudios de cohortes, n=1086093,
y 16 estudios de casos y controles, n=15106).
Hubo un incremento en el riesgo de ACV en mujeres que tomaban anticonceptivos
orales (OR 1,92 IC 95% 1,44-2,57). El análisis de subgrupo mostro que el riesgo de tener
un ACV isquémico estaba incrementado en mujeres que tomaban anticonceptivos
orales (OR 2,74 IC95% 2,24-3,35). Cuando el análisis fue restricto a 8 estudios de
cohortes, estudios de ACV hemorrágico o muerte, no hubo diferencia
estadísticamente significativa de ACV.
Conclusiones: Hay dudas sobre la asociación entre bajas dosis de anticonceptivos
orales y ACV.
Contraindicaciones absolutas para el uso de anticonceptivos orales 7
1. Tromboflebitis, trastornos tromboembolicos (incluidos antecedentes en
familiares de primer grado).
2. Insuficiencia hepática grave. Las hormonas esteroideas están contraindicadas
en pacientes con hepatitis hasta que la función hepática se normalice.
3. Cáncer de mama diagnosticado o sospechado
4. Hemorragia vaginal anormal no diagnosticada
5. Embarazo conocido o sospechado
6. Fumadoras de más de 35 años
7. Hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia graves
8. Hipertensión arterial
Conraindicaciones relativas 7
1- Migranas
2- Hipertension arterial controlada
3- Diabetes Mellitus
4- Cirugía programada
5- Epilepsia
6- Colestasis del embarazo
7- Enfermedades de la vesícula biliar
8- Prolapso mitral
9- Lupus eritematoso sistémico
10- Tabaquismo
11- Hepatopatía
Interacciones 12
Interacciones que afectan la farmacocinética.
Los medicamentos están diseñados para un comportamiento dentro de un organismo
con características bioquímicas y fisiológicas basales, un cambio de estas
características puede implicar un cambio del comportamiento durante la absorción,
la distribución, la biotransformación o la excreción con consecuente cambio de su
biodisponibilidad.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
ABSORCION
Interferencia en la absorción
Antiácidos y modificadores del pH
gástrico.
Medicamentos que modifiquen la
motilidad
Como antiespasmódicos, laxantes,
Antidiarreicos, cisaprida,
metoclopramida y
similares.
Disminución de circulación
enterohepática
Inducida por dicloxacilina , ampicilina y
otros
antibióticos.
Modificaciones de la distribución
Competencia por la unión proteica con
otros esteroides, con digitálicos y con
hormonas tiroideas.
DISTRIBUCION - BIODISPONIBILIDAD
Modificaciones
de la excreción
Medicamentos que
inhiben la circulación
enterohepática como la
colestriramina pueden
aumentar la excreción
de ACO.
BIOTRANSFORMACION
Inducción de enzimas
microsomales
Alcoholes, barbitúricos,
fenitoina , primodona,
carbamazepina ,
antiretrovirales .
Inhibición de enzimas
microsomales
Antidepresivos triciclicos ,
benzodiacepinas
EXCRECION
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Interacción de los anticonceptivos hormonales con otros medicamentos en las
diferentes fases de la farmacocinética
Las interacciones que se mencionan a continuación pueden ser mas o menos
importantes según que la concentración hormonal del anticonceptivo sea mini, micro
o estándar. Cuando las concentraciones hormonales del anticonceptivo son muy
pequeñas aumentarán los riesgos que ocasione la interacción. Una modificación de la
acidez gástrica o una modificación de la motilidad gastrointestinal pueden causar una
menor absorción de un medicamento. Cualquier
medicamento que modifique el pH gástrico como los antiácidos, los bloqueadores H2,
el omeprazol y similares pueden hacer que un anticonceptivo hormonal oral se
absorba en menor cantidad. Si esto ocurre por un periodo mayor a una semana se
puede llegar a presentar disminución de los niveles plasmáticos de las hormonas
anticonceptivas y podría llegar a ocasionar falla anticonceptiva o sangrado uterino
antes de la fecha esperada.
Un medicamento que acelere la motilidad gástrica como la metoclorpramida, la
domperidona y similares, así como los laxantes de cualquier tipo, pueden también
disminuir la absorción de un anticonceptivo hormonal oral. Medicamentos de este tipo
incluso pueden disminuir la reabsorción biliar de cualquier hormona esteroide que
haga circulación enterohepática y aumentar la excreción fecal total.
Por el contrario medicamentos que retarden la motilidad, como los anticolinérgicos
atropina, hioscina y similares, pueden optimizar la absorción de los ACO. En este caso,
si el ACO tiene una concentración hormonal alta pueden aumentar los efectos
indeseables de tipo sistémico.
Algunos antibióticos como la ampicilina, dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina,
pueden disminuir la absorción de los ACO por otro mecanismo, presuntamente a
través de modificación de la flora intestinal disminuyen la circulación enterohepática
del ACO. Este efecto puede llegar a ser significante en tratamientos mayores a 5 días.
Las interacciones durante la distribución son muy conocidas, los fármacos que tienen
una elevada unión a las proteínas van a competir por estos receptores con las
hormonas y esto puede implicar la elevación de las concentraciones de fármaco libre
de alguno de los dos (o más) y por lo tanto una mayor biodisponibilidad y un mayor
efecto. Esta interacción es muy conocida y peligrosa con los anticoagulantes orales y
con otros fármacos de ventana terapéutica estrecha como los digitálicos.
En pacientes que reciben al mismo tiempo glucocorticoides (prednisolona,
dexametasona, hidrocortisona, etc) y estrógenos se debe estar alerta porque se
pueden presentar desplazamientos en la unión proteico del glucocorticoide
aumentado su biodisponibilidad y sus efectos deseables e indeseables. Los estrógenos
tienden a aumentar la globulina unida a la tiroxina en sangre, la consecuencia es
menos hormona tiroidea disponible. Una paciente que recibe tratamiento con tiroxina
puede requerir por lo tanto un aumento de la dosis de la
hormona tiroidea. Muchos fármacos son llamados inductores enzimáticos por su
capacidad intrínseca de estimular las enzimas metabolizadoras hepáticas, el uso
concomitante de estos
fármacos (etanol, barbitúricos, rifampicina, hidantoínas, primidona, topiramato,
carbamazepina y griseofulvina) hará que las hormonas anticonceptivas se
biotransformen más rápido y su efecto no se pueda garantizar. Algunos antiretrovirales,
como ritonavir, pueden inducir enzimas hepáticas y disminuir la eficacia de los
anticonceptivos hormonales orales o inyectados. Otros fármacos hacen lo contrario,
son inhibidores enzimáticos. Su uso
concomitante con anticonceptivos hormonales puede hacer que aparezcan más
fácilmente efectos indeseables. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos
de los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina)5 así como el efecto sedante
de las benzodiacepinas pueden ser aumentados por los anticonceptivos hormonales
por la inhibición de las enzimas hepáticas.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
Durante los procesos de excreción renal las hormonas sexuales pueden ser excretadas
más rápido si la usuaria ha utilizado diuréticos de cualquier tipo. Por el contrario la
excreción renal puede ser menor si se ha utilizado un bloqueador del transporte activo
tubular como el probenecid. Con respecto a la excreción biliar se debe ser cuidadosa
con el uso de los llamados
secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) y medicamentos con
mecanismos similares como la quitina que pueden aumentar la excreción de
productos de la bilis, disminuir la reabsorción intestinal y aumentar la excreción de los
anticonceptivos hormonales orales e inyectados que tienen elevada circulación
enterohepática. Este efecto sobre los anticonceptivos no se ha observado con
ezetimiba ni con orlistat pero falta evidencia al respecto.
Interacciones farmacodinámicas
En este caso las interacciones se refieren a modificaciones en el mecanismo de acción
y en el efecto anticonceptivo de los anticonceptivos por culpa del uso de otros
medicamentos. En este caso las interacciones son menos predecibles e incluso
inexplicables fisiopatológicamente. Están basadas en la recolección de información a
lo largo de años de uso de estas hormonas sexuales. Analgésicos que contienen
fenacetina y pirazolona6, la clorpromacina, la
dihidroergotamina y las benzodiacepinas han estado asociado con reducción de la
eficacia anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por deprivación no
esperado.
Los anticonceptivos hormonales antagonizan la eficacia de agentes antihipertensivos,
e hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes hipoglicemiantes orales o de
insulina pueden modificarse como consecuencia de los efectos sobre la tolerancia a
la glucosa causada por las hormonas sexuales. De mucho riesgo teórico es la
interacción que pueden presentar los anticonceptivos hormonales con fármacos con
alguna acción procoagulante como el etamsilato y los inhibidores de la fibrinolisis los
ácidos aminocaproico y tranéxamico.
Existe la posibilidad teórica de que aumente el potasio sérico en mujeres que toman
algunos anticonceptivos orales (drospirenona) cuando consumen otros fármacos que
puedan aumentar los niveles de potasio como inhibidores de la ECA (captopril,
enalapril), ciertos AINE (por ej.: indometacina), los diuréticos ahorradores de potasio
(traimtereno, amiloride) y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
Es importante tener en cuenta además que el uso de anticonceptivos hormonales
puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros
bioquímicos de función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos
de proteínas transportadoras y las fracciones de lípidos / lipoproteínas, los parámetros
del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la
fibrinólisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los límites normales del
laboratorio.
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Curso Libre de Farmacología II
Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
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Elaboración:
García Adelaida, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, Cecchetto Eugenio, Plaza
Díaz María de la Cruz , Bernet Jorgelina, Castelari Natalia, López Ana Cristina.
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