Solicitud de Tarjeta de Crédito - Persona Natural
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Solicitud de Tarjeta de Crédito - Persona Natural Tipo de Tarjeta Respaldada Autoconstrucción Estudiantil Vivir Bien Datos Personales del Solicitante Primer nombre Segundo nombre Cédula de Identidad / pasaporte Primer apellido Sexo V E Segundo apellido o de casada Estado civil F M Soltero(a) Nacionalidad Casado(a) Divorciado(a) Lugar de nacimiento Número de teléfono celular Número de hijos Viudo(a) Cargas familiares Concubino(a) Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Correo electrónico Tiempo en el país Grado de instrucción No profesional Estudiante Actividad u oficio Técnico superior Universitario Profesión Datos del Cónyuge Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.) V E Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina SI NO Domicilio del Solicitante Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador Tipo de vivienda Propia Alquilada De un familiar Años en esta dirección Hipotecada Otra ________________ Actividad Económica del Solicitante Relación Laboral Dependiente Empleado Independiente Antigüedad Administración pública Administración privada Cargo que ocupa Ingresos principales Otra actividad económica SI Empresa donde trabaja NO Empresa propia registrada Especifique ___________________________________ SI Otros ingresos Libre ejercicio NO SI RIF NO Dirección de la Oficina Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa Parroquia Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico Datos del Empleo Anterior Nombre de la empresa Fecha de ingreso Nombres Apellidos Nombres Apellidos Fecha de egreso Número de teléfono fijo Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante Número de teléfono fijo Número de teléfono celular Número de teléfono fijo Número de teléfono celular Referencias Personales Referencias de otras Tarjetas de Crédito Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición Cantidad de tarjetas Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional Referencias Bancarias Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Relación de Ingreso y Egreso Mensuales Concepto Monto (Bs.) Concepto Sueldo Alquiler o hipoteca Libre ejercicio Crédito automotriz Alquileres Tarjeta de crédito Otros ingresos Otros egresos Total ingresos Total egresos Monto (Bs.) VPCE-FO-016-4/05-13 Balance Personal Al: Activos / / Monto Pasivo y patrimonio Monto (Bs.) 1. Bancos 6. Créditos a corto plazo (menor a 5 años) 2. Cuentas por cobrar 7. Tarjetas de crédito 3. Activos fijo 8. Créditos a largo plazo (mayor a 5 años) 4. Otros activos 9. Total pasivos (6+7+8) 5. Total activos (1+2+3+4) 10. Total patrimonio (5-9) 11. Total pasivo y patrimonio (9+10) Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Nombre de adicional N° 2 Sexo V E Edad F M Apellidos de adicional N° 2 Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo V E Edad F M Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2 Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crédito Estudiantil) Primer nombre Segundo nombre Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Primer apellido Sexo V E Segundo apellido o de casada Edad Límite de crédito que recomienda afianzar F M Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crédito Estudiantil) Primer nombre Segundo nombre Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Primer apellido Sexo V E Segundo apellido o de casada Edad Límite de crédito que recomienda afianzar F M Compromiso del Fiador Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crédito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artículos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Código Civil Venezolano. Por último, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depósito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institución bancaria. Firma Fiador 1 Firma Fiador 2 Autorización para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crédito Respaldada) Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crédito Tipo de cuenta Monto Bs. Número de cuenta Ahorro Límite de crédito Corriente Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones Número de cuenta Tipo de cuenta Ahorro Saldo a cargar Corriente Mínimo Enviar Estados de Cuenta a Casa Oficina Total Enviar Tarjeta a Correo electrónico Apartado postal _____________________________ Casa Oficina Formalización de la Solicitud / Autorización Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas, protocolizados ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N° 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como deudor, así como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de información crediticia, la información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas. Firma del solicitante Fecha Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Número de Agencia Captado en Agencia Evento Nombre de la Agencia / Unidad Promoción Especial Cliente captado por Recomendado por Nombres Apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo V E Nombres Apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo V E Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha Observaciones Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrónicos Decisión Aprobada Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Negada Autorizado por Clásica Cargo Dorada Platinum Firma Franquicia Black Signature Visa Mastercard Fecha VPCE-FO-016-4/05-13
