Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fisioterapia. 2011;33(6):273---277 www.elsevier.es/ft REVISIÓN Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano. ¿Alternativa en pacientes post-ictus? L. Díaz, A. Pinel ∗ y J. Gueita Universidad CEU San Pablo, Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España Recibido el 16 de mayo de 2011; aceptado el 20 de julio de 2011 PALABRAS CLAVE Ictus; Neuroplasticidad; Rehabilitación; Terapia por restricción del lado sano KEYWORDS Constraint-induced movement therapy; Neuroplasticity; Rehabilitation; Stroke ∗ Resumen Introducción: Partiendo del concepto de neuroplasticidad, Taub et al. introducen el término de terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (CIMT), demostrando su efectividad por primera vez en humanos y estableciendo las bases de una nueva terapia rehabilitadora. Objetivos: Analizar la evidencia de la efectividad de CIMT. Material y métodos: Se realiza revisión bibliográfica de estudios aleatorizados de CIMT frente a tratamiento rehabilitador convencional en pacientes con ictus y hemiparesia secundaria. Resultados: Numerosos trabajos demuestran diferencias significativas en la mejoría de la función motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad. A pesar de la extensa bibliografía de los últimos 15 años, sigue sin estar establecida la pauta más adecuada en el tiempo de restricción, la intensidad y la duración del programa. Conclusiones: Se precisan nuevos estudios controlados con series más amplias para sentar las indicaciones de la aplicación de terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano. © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Constraint-induced movement therapy. alternative in stroke patient? Abstract Introduction: Based on the concept of neuroplasticity Taub et al. introduced the term constraint-induced movement therapy (CIMT). They demonstrated its effectiveness for the first time in humans and established standards for a new rehabilitation therapy. Objectives: To analyze the evidence of the effectiveness of CIMT. Material and methods: We review CIMT trials in stroke patients with secondary hemiparesis. Results: Numerous studies show significant differences in improvement in motor function, but which were not definitive in reducing disability. Despite the extensive literature of the past 15 years, the most adequate treatment regime in proper time constraint, training intensity and program duration has still not been established. Autor para correspondencia. Correo electrónico: pinelana@hotmail.com (A. Pinel). 0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2011.07.008 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 274 L. Díaz et al Conclusions: Further controlled studies with larger series are needed to establish the indications for CIMT. © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La enfermedad cerebrovascular aguda (ictus) supone la causa más prevalente de daño cerebral adquirido. De todos los pacientes que sobreviven, hasta un 30% precisa asistencia en el desempeño de sus actividades diarias, lo que plantea la necesidad de buscar nuevas técnicas rehabilitadoras para disminuir el menoscabo que conllevan e intentar mejorar la calidad de vida del paciente. Las primeras referencias de tratamiento rehabilitador en pacientes neurológicos aparecen en el siglo xx, donde Lovett aplicó un método de reeducación muscular para pacientes afectados de poliomielitis. En la década de los años cuarenta, Elizabeth Kenny, desarrolló la masoterapia, efectiva para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por poliomielitis y, posteriormente, el Dr. Herman Kabat describió el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre. Todos ellos son solo algunos ejemplos de lo que se ha ido avanzando a lo largo de los años1 . Durante años, se pensó que tras un accidente cerebrovascular se perdía para siempre la función neuronal del área afectada. Sin embargo, las secuelas del daño cerebral adquirido (fundamentalmente en el ictus) pueden ser parcialmente «reversibles» o «compensadas». Hoy se habla de neuroplasticidad como término que define los ajustes anatomo-funcionales que realizan determinados sectores que habían permanecido «silentes» o sin una función definida, en rescate de las funciones que se han perdido a consecuencia de una lesión anatómica adquirida1 . Esta potencialidad para el cambio que posee el SNC se pone en evidencia días después de sufrir una lesión cerebral, iniciándose un proceso de recuperación que va a depender de la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel intelectual premórbido, el tiempo transcurrido desde su aparición, la magnitud, la extensión y la etiología de la lesión (vascular, traumática, tumoral, degenerativa), entre otras variables. Esta recuperación espontánea tiene sus límites, por lo que determinadas estrategias (farmacológicas, físicas y cognitivas) pueden estimular, modular y controlar estos procesos2 . En los pacientes con ictus, inicialmente la parálisis que se produce es totalmente fláccida y, posteriormente, comienza la recuperación de algunos movimientos con patrones sinérgicos marcados por la espasticidad. En el miembro inferior dominará un patrón extensor, mientras que en el miembro superior será un patrón flexor3 . Un programa de rehabilitación iniciado en un tiempo adecuado posterior al ictus, logra en mayor o menor grado objetivos como la independencia para la marcha, la independencia en las actividades de la vida diaria y el ajuste psicológico ante la nueva situación4 . Sin embargo, en la mayor parte de los casos se observan mejores resultados en la recuperación funcional del miembro inferior que en el miembro superior, motivado por la complejidad funcional de este último, a la que se unen con frecuencia complicaciones derivadas de la espasticidad, como subluxación por retracciones tendinosas, y un hombro doloroso secundario5 . La evolución del miembro parético llega a alcanzar una movilidad limitada bajo un patrón sinérgico en flexión poco funcional, por lo que el paciente resuelve sus necesidades utilizando la extremidad superior no afectada. Es lo que denominamos «aprendizaje del no uso»: el individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada. La terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (constraint-induced movement therapy [CIMT]) se plantea en el año 1977 con estudios experimentales en primates, provocándoles un daño neurológico, dando lugar a una hemiparesia en una de las extremidades superiores. Mediante la inmovilización de la extremidad sana, y el entrenamiento de la extremidad afectada con tareas repetitivas y específicas, se inducía su uso de forma permanente, manteniéndose durante el resto de la vida del primate. Partiendo de este concepto, en la última década, a partir de los trabajos de investigación de Taub et al.5 se introduce en humanos, como alternativa de tratamiento fisioterapéutico en pacientes que sufren una hemiparesia posterior a un ictus. El objetivo es la restauración funcional de la extremidad superior afectada. Objetivos Este trabajo intenta dar una visión general de la situación actual de la terapia por restricción del lado sano, de sus bases e indicaciones. Mediante la revisión de la bibliografía en las últimas dos décadas se intenta analizar la evidencia de la efectividad de la CIMT en pacientes con daño cerebral adquirido (fundamentalmente patología cerebrovascular) con hemiparesia secundaria. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en múltiples bases de datos y otros recursos de medicina basada en la evidencia: Biblioteca Cochrane Plus, EMBASE, MEDLINE, MD-CONSULT y EBSCO. Las palabras claves de búsqueda fueron ictus, neuroplasticidad, rehabilitación y terapia por restricción del lado sano. También se revisan trabajos realizados con neuroimagen funcional y CIMT, y series de casos de CIMT aplicada en daño cerebral adquirido de causa no vascular. Selección de estudios Se seleccionaron todos los estudios aleatorizados publicados hasta junio de 2011 que incluían ensayos aleatorizados con CIMT, o CIMT modificada (mCIMT) frente a terapia rehabilitadora convencional. Se seleccionaron un total de 24 trabajos. Se excluyeron artículos que incluían series de casos. El objetivo primario de todos ellos fue la disminución de la discapacidad (medida según el uso de la extremidad afectada Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano. ¿alternativa en pacientes post-ictus? en las actividades diarias) y el secundario la mejoría en la función motora de la extremidad afectada, valoradas según diferentes escalas de medición (ARAT, WMFT, MAL). Síntesis de resultados Taub et al. realizan el primer ensayo de CIMT frente a rehabilitación convencional en pacientes con hemiparesia por ictus crónico (> 1 año de evolución). Entre los criterios de inclusión se precisaba mantener una habilidad para la extensión del carpo > 20◦ y de metacarpo-falángicas e interfalángicas de 10◦ . Se aplicó un entrenamiento intensivo de 6 h al día durante 2 semanas mediante la realización de tareas repetitivas (actividades típicas de la vida diaria) con complejidad creciente, y con restricción de la extremidad sana en el 90% de las horas de vigilia. El grupo de Taub es el primero en conseguir resultados favorables con terapia de restricción del lado sano estadísticamente significativos5 . Posteriormente, durante las últimas dos décadas, la terapia por restricción se ha avalado por importante evidencia científica. En el año 2009 la Cochrane publica una revisión sistemática de 19 estudios aleatorizados6 comparativos de CIMT, o su versión modificada en cuanto al tiempo de restricción (5-8 h/día) o las horas de tratamiento rehabilitador intensivo (5-45 h/semana, durante 2-10 semanas), con las técnicas de rehabilitación convencional. Los criterios de inclusión incluían a pacientes con ictus y hemiparesia secundaria capaces de mantener 20◦ la extensión de carpo, 10◦ en metacarpofalángicas e interfalángicas, ausencia de espasticidad grave y de deterioro cognitivo. El tiempo medio transcurrido desde el ictus hasta el inicio del tratamiento fue de 14 días a 92 meses. Los resultados fueron favorables, aunque modestos y con series cortas, con una media de 15 pacientes7-20 El ensayo EXCITE, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, del grupo de Wolf et al, publicado en el año 2006, es el que consigue reclutar un número más grande de pacientes, con un total de 19920 . Los pacientes fueron divididos en dos grupos: el grupo control recibió tratamiento rehabilitador convencional y el grupo de casos fue sometido a un programa de CIMT durante 2 semanas, mediante inmovilización del 90% del tiempo de vigilia de la extremidad no afectada, y un programa de entrenamiento intensivo de 6 h diarias. Se demostró una mejoría estadísticamente significativa, medida 2 semanas después de la intervención, y persistente un año después. Se demostró una reducción en el tiempo necesario para la realización de algunas tareas específicas (Wolf Motor Function Test), y también se demostraron diferencias significativas en la cantidad de uso y la calidad del movimiento del brazo (Motor Activity Log)20 . Posteriormente, se publican 4 trabajos más, con un total de 146 pacientes, con mejoría significativa en cuanto a la mejoría de la función motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad21-24 . Wang et al. publican el último trabajo, donde aleatorizan a 30 pacientes en 3 brazos: terapia convencional, terapia intensiva y CIMT modificada, con aparente ventaja de esta última sobre las demás, medida mediante la escala de Wolf a las 2 y a las 4 semanas postratamiento25 . Basándose en el concepto de neuroplasticidad y su posibilidad de modulación, existen varios trabajos realizados con 275 pruebas funcionales con tomografía con emisión de positrones (PET) o con resonancia magnética (RM) que demuestran el incremento de la extensión de la representación de la mano en la corteza motora contralateral y activación de la corteza motora ipsolateral a la extremidad afectada después de la terapia por restricción del lado sano26,27 . No se evidencian cambios con el movimiento de la mano no afectada. En la estimulación magnética transcraneal los potenciales evocados motores del hemisferio afectado aumentan significativamente de amplitud, frente al hemisferio no afectado28 . Por otra parte, aunque la idea inicial de aplicación de esta terapia se plantea para la hemiparesia braquial secundaria a ictus, también se han realizado trabajos en pacientes con ictus con afectación de las extremidades inferiores, en trastornos de la marcha y en otras patologías neurológicas, como traumatismo craneoencefálico y medular, enfermedad de Parkinson29 , distonías focales y esclerosis múltiple30 . En algunos de ellos se obtienen efectos positivos y significativos, aunque con series muy cortas que no permite establecer conclusiones. En niños, se han realizado trabajos con ictus crónico31 , traumatismo craneoencefálico32 y con parálisis cerebral infantil (PCI)33,34 . Gordon et al. reclutan un total de 42 niños con PCI entre 3,5-10 años para un estudio doble ciego de CIMT, 90 h frente al equivalente en terapia bimanual, sin encontrar diferencias significativas entre ambas terapias35 . Conclusiones Dentro del equipo multidisciplinar de rehabilitación, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional son algunos de los profesionales imprescindibles que tratan las alteraciones de la función motora y favorecen la adquisición de la máxima autonomía o independencia del paciente con daño cerebral adquirido. Entre los objetivos de la rehabilitación destaca la reeducación en las actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales. En el campo de la rehabilitación neurológica existe un amplio abanico de métodos propuestos, sin que ninguno haya demostrado ser superior a los demás. La elección entre ellos va a estar determinada sobre la base de la etiología del daño cerebral, el momento evolutivo, las características del paciente y los objetivos planteados. Tampoco la intensidad idónea de la terapia ha sido determinada sin haber podido establecer un mayor beneficio con programas más intensivos. A las técnicas más clásicas de rehabilitación, como son las técnicas de compensación y facilitación (incluyen terapias como la de Bobath, Brunstrom y facilitación neuromuscular tipo Kabat), se han añadido las últimas dos décadas nuevos enfoques basados en los descubrimientos sobre la plasticidad del cerebro adulto y la posibilidad de influir en la reorganización cerebral tras un ictus, mediante técnicas específicas de rehabilitación como la CIMT. La bibliografía revisada de CIMT muestra una mejora tanto del déficit motor, como del uso funcional del miembro superior afectado en pacientes con ictus crónico, subagudo y agudo, siempre que el ictus provoque un déficit motor incompleto. Existen numerosos trabajos que demuestran su efectividad, incluso su superioridad frente a la terapia rehabilitadora tradicional en cuanto a la mejoría de la función Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 276 motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad. Sobre la base de estos resultados, queda sin responder la baja aceptación y seguimiento, tanto por parte de los terapeutas como de los pacientes. Esto podría deberse a dos razones fundamentales; por una parte, el coste de la CIMT y, por otra, el entrenamiento es muy intensivo y cansado para pacientes que han sufrido un ictus. Se han planteado soluciones para abaratar costes como la aplicación en el domicilio mediante instrucción a un familiar, con una evolución tan favorable como en el centro de rehabilitación. También se han propuesto diferentes modificaciones en la técnica inicial de Taub para mejorar la tolerabilidad al disminuir la intensidad de entrenamiento. Por último, se plantea la hipótesis de si esta terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano. Se podría aplicar a otras patologías neurológicas que producen déficit motor progresivo, como en el caso del Parkinson o esclerosis múltiple, que pueden producir el «desuso» de las extremidades afectadas. A pesar de la bibliografía extensa de los últimos 15 años, actualmente sigue sin quedar establecida la pauta más correcta de tratamiento, como el tiempo adecuado de la restricción, la intensidad del entrenamiento y la duración del programa. Por lo tanto, se precisan nuevos estudios controlados con series más amplias para sentar las indicaciones de la aplicación de la terapia por restricción del lado sano. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Gollin ES. Developmental and plasticity. En: Gollin BS, editor. Developmental plasticity: behavioral and biological aspects of variation in develpomental. Nueva York: Academic Press; 1981. 2. Bayon M, Martinez J. 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