solicitud de inscripción en el censo de ciudadanos

 Nº de Solicitud:
Fecha: Empadronado Consejo Territorial Consejo Territorial
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO DE CIUDADANOS PARTICIPATIVOS DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA O ASOCIACIÓN Nombre:
D.N.I/C.I.F
Domicilio Número: Municipio: Provincia Escalera: Planta: C.P Teléfono: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento Profesión Puerta: Edad Otros: DATOS DEL TITULAR, REPRESENTANTE, PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN. Nombre y Apellidos: D.N.I: Domicilio Número: Municipio: Provincia Correo Electrónico: Escalera: Planta: C.P Teléfono: Fecha de Nacimiento Profesión Puerta: Edad Otros: EXPONE: Que los datos anteriormente cumplimentados son ciertos y que conoce y acata el " Reglamento Municipal de los Consejos Territoriales del Municipio de Villamayor " SOLICITA: Que a través de la presente ficha de inscripción sea inscrito en el Censo de Ciudadanos Participativos al que se refiere el citado reglamento Y SI O NO AUTORIZO AL AYUNTAMIENTO DE VILLAMAYOR (Márquese lo que proceda) Al envío de información, noticias, avisos, relativos al funcionamiento y actividades organizadas por dicho Ayuntamiento, así como cualquier otra información publicada en la página web municipal. En Villamayor a de de 20 . Firma de EL/LA SOLICITANTE y Sello (En caso de disponer de él) ILMO. SR. ALCALDE‐PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE VILLAMAYOR DE LA ARMUÑA. Plaza de España, 4 Bajo‐37185 Villamayor*Teléfono: 923.305.605*FAX: 923.286.438*www.villamayor.es En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Villamayor , le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario, van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad recoger las solicitudes de los vecinos para su posterior tratamiento y/o resolución, dándole una respuesta en cada caso. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, dirigiendo un escrito al Ayuntamiento de Villamayor, Plaza de España, 4 Bajo