6 IV. MARCO TEÓRICO 4.1 El Sistema Respiratorio Este sistema comprende: Un conducto aerífero formado por la laringe, la tráquea y los bronquios y subdivisiones más pequeñas. Esta sección es la encargada de permitir la entrada de aire a las superficies respiratorias. El órgano esencial de la respiración es el pulmón, rodeado por una membrana serosa, la pleura. Es en el pulmón donde se efectúan los intercambios gaseosos entre el aire del ambiente y la sangre. El aire ingresa por las fosas nasales, y luego, circula por la faringe y llega a la tráquea, que se divide en dos bronquios, cada uno de los cuales penetra en un pulmón. Los pulmones son los órganos de respiración donde se produce la hematosis, proceso durante el cual los glóbulos rojos absorben oxígeno y se liberan del anhídrido carbónico. El proceso de respiración está compuesto por dos fases: Inspiración: Al inspirar realizamos ligeros movimientos que hacen que los pulmones se expandan y el aire ingrese en ellos mediante el tracto respiratorio. Espiración: En la espiración, el diafragma sube, presionando los pulmones y haciéndoles expulsar el aire por las vías respiratorias. En la Figura 4.1 se muestran los elementos del sistema respiratorio, y en la Figura 4.2 se muestran los procesos de inspiración y espiración. 7 Figura 4.1: Elementos del Sistema Respiratorio Humano Figura 4.2: Proceso de respiración: a) Inspiración y b) Espiración. 8 Cada vez que se respira, se renueva el aire de los 80 m2 de superficie que tienen los pulmones. Diariamente respiramos entre 14 y 18 kilos de aire, que muchas veces está lleno de partículas nocivas y contaminantes, virus y microbios que entran con el aire a los pulmones. Es por esto que las enfermedades más comunes son las respiratorias, lo que se comprueba cada invierno, cuando se ven los hospitales colapsados por la gran cantidad de gente que asiste por algún problema respiratorio, especialmente los niños, que son los más afectados. Recordemos solamente la cantidad de niños afectados por el friaje en zonas alto-andinas como Cuzco, Huancavelica, Ayacucho, Apurímac, entre otras, en el año 2011. 4.2 Consideraciones médicas y fisiológicas En esta sección es importante presentar algunos conceptos médicos y fisiológicos que permitan comprender el funcionamiento del sistema respiratorio, los requerimientos y métodos para la medición de su eficiencia, haciendo uso principalmente de una técnica no invasiva, como lo es la espirometría. 4.2.1 Volúmenes y Capacidades Pulmonares La mecánica pulmonar, la pared torácica, la actividad de los músculos en el proceso respiratorio, son determinantes en el volumen de gas (aire) que ingresa a los pulmones. El volumen pulmonar puede alterarse por problemas patológicos y fisiológicos. Existen cuatro volúmenes pulmonares estándar y cuatro capacidades pulmonares estándar que constan de dos o más volúmenes en combinación: 9 VC (volumen corriente o volumen tidal) Es el volumen de aire movilizado en cada respiración normal y tranquila. Es de aproximadamente 500 ml., equivalente al 3% del peso corporal ideal. VIR (Volumen Inspiratorio de Reserva o Volumen de Reserva Inspiratoria) Es el máximo volumen de aire que puede ser inspirado a partir del volumen corriente, es decir, el volumen que puede inhalarse al final de una inspiración normal, es de aproximadamente 3.1 lts., que equivale aproximadamente al 50% de la capacidad pulmonar total (CPT). VER (Volumen Espiratorio de Reserva o Volumen de Reserva Espiratoria) Es el máximo volumen de aire que puede ser espirado durante una espiración forzada máxima, es decir, es el volumen evaluado a partir de finalizar la espiración tranquila. Equivale a cerca del 20% de la capacidad pulmonar total con un volumen de 1.2 lts. VR (Volumen Residual) Es el volumen de aire que permanece en el pulmón después de una espiración máxima. El aumento de este valor indica atrapamiento aéreo y su ausencia provocaría que los pulmones colapsen. En condiciones normales es de 1.2 lts y equivale aproximadamente al 20% de la capacidad pulmonar total. CPT (Capacidad Pulmonar Total) Es la máxima cantidad de aire que albergan los pulmones después de una inspiración forzada, que es de aproximadamente 6 litros. La CPT es la suma del 10 Volumen Corriente (VC), el Volumen Inspiratorio de Reserva (VIR), el Volumen Espiratorio de Reserva (VER) y el Volumen Residual (VR), así: CPT VC VIR VER VR CV (Capacidad Vital) Es el volumen de aire capaz de ser movilizado por los pulmones. Es la suma del Volumen Corriente (VC), el Volumen Inspiratorio de Reserva (VIR) y el Volumen Espiratorio de Reserva (VER), así: CV VC VIR VER La CV es de aproximadamente 4.8 litros y equivale a cerca del 80% de la capacidad pulmonar total. CI (Capacidad Inspiratoria) Es la suma del Volumen Corriente Tidal y el Volumen de Reserva Inspiratoria. En términos de la espiración corresponde al máximo volumen que puede inhalarse después de una espiración normal. Su valor es de aproximadamente 3.6 litros y equivale a cerca del 60% de la capacidad pulmonar total. Viene dada por: CI VC VIR CRF (Capacidad Residual Funcional) Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Viene a ser la sumatoria del VER y del VR, así: CRF VER VR En la Figura 4.3 puede observarse los volúmenes y capacidades indicadas. 11 Figura 4.3: Espirograma del ciclo respiratorio con capacidades y volúmenes estándar. 4.2.2 Espirometría La Espirometría es una prueba de función pulmonar que evalúa el volumen de aire que puede movilizarse dentro y fuera de los pulmones; es decir, evalúa la capacidad ventilatoria de un individuo. La Espirometría registra el volumen de aire que se respira a través del tiempo (volumen/tiempo) (Figura 4.4) y la curva de flujo volumen (CFV) registra el flujo del aire espirado en la coordenada vertical (flujo: volumen/tiempo, L/seg) contra el volumen de aire espirado en la coordenada horizontal, es decir la velocidad de salida del aire a los diferentes volúmenes del pulmón (Figura 4.5). La prueba espirométrica o espirográfica consiste en realizar una inspiración máxima seguida de una espiración forzada en una boquilla especial, constituyendo una prueba relativamente simple y reproducible gráficamente. El espirómetro permite obtener el trazado o el registro volumen-tiempo y el de flujo-volumen de la respiración [Toledo, 2001], tal como se indica en el párrafo anterior. 12 Figura 4.4: Curva Volumen-Tiempo Figura 4.5: Curva Flujo-Volumen El espirómetro ofrece una muy baja resistencia para respirar y, con la colaboración aceptable del paciente, la forma de la curva espirométrica es puramente función de la capacidad pulmonar del mismo, el estado de su pecho y de la resistencia del aire. Es importante indicar que, un espirómetro no puede proveer de mediciones referentes a volumen residual (RV), Capacidad Residual Funcional (FRC) o la 13 Capacidad Pulmonar Total (CPT) solo por mediciones del volumen espirado. La FRC depende del tamaño corporal incrementando aproximadamente 32-51 ml/cm de altura [Levitzky, 1993], sexo, postura de la prueba, determinando así si un factor patológico está afectando el funcionamiento del pulmón considerado normal. Para el control de la FRC se recurre a mediciones del nitrógeno espirado, prueba de helio inspirado o prueba pletismográfica. El uso básico de la espirometría está dirigido a la detección de enfermedades restrictivas y obstructivas, resultado de un incremento de la resistencia al flujo en las vías respiratorias que puede deberse a: Deterioro de la estructura alveolar que resulta en un cierre prematuro de las vías aéreas. Disminución en el diámetro de las vías causado por broncoespamo o presencia de secreciones que incrementa la resistencia al flujo. Bloqueo parcial de la vía traqueo-faríngea que en casos extremos puede deberse a un tumor que disminuya el diámetro de la vía ocasionando un flujo turbulento. Existen dos tipos de contraindicaciones para el uso de la espirometría: las absolutas que implican un riesgo grave y las relativas. Entre las absolutas encontramos la angina de pecho inestable y operaciones oculares recientes que puedan llevar al desprendimiento de la retina. Entre las relativas se sugiere evitarse su uso ante la presencia de problemas bucales, hemiplejia facial, náuseas, incomprensión de la maniobra espirométrica, y en algunos casos de estado físico y mental deteriorado. 14 4.2.3 Evaluación del Funcionamiento Respiratorio Para evaluar la eficiencia y la posible detección de disfunciones respiratorias se necesita de exámenes clínicos que permitan evaluar el estado del paciente. La Prueba de Funcionamiento Pulmonar (PTF de las siglas en inglés de Pulmonar Test Function) o Prueba Funcional Ventilatoria (PFV) es una práctica que permite: Valorar la aptitud física y cuantificar la capacidad pulmonar o en su defecto las deficiencias respiratorias del paciente. Diagnosticar diferentes tipos de enfermedades respiratorias. Evaluar la respuesta del paciente a las terapias por trastornos ya determinados. Diagnóstico preoperatorio para determinar cuando la presencia de una enfermedad respiratoria incrementa el riesgo de cirugía. Las técnicas PTF comúnmente usadas son la Espirometría, Pletismografía y la Capacidad de Difusión. Este test presenta importantes limitaciones como son: No se puede determinar que porción de los pulmones están dañados o enfermos, solo se determina la presencia de la enfermedad. Existe una total dependencia de la cooperación del paciente, lo que excluye a pacientes con enfermedades críticas, niños y en ocasiones chequeos de rutina. En consecuencia, para una correcta evaluación se recurre a procedimientos complementarios como son: el examen físico, evaluación del historial médico y pruebas de rayos X entre otros. 15 4.2.4 Parámetros Espirométricos Los siguientes parámetros son de utilidad en espirometría: Capacidad Vital Forzada (CVF o FVC): Máximo volumen exhalado en forma rápida con un esfuerzo máximo. Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1 o FEV1) el cual es el volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de CVF. Flujo Espiratorio Máximo (PEF o FEM) máximo valor alcanzado en la curva de flujo respiratorio. Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25-75%) flujo medido sobre el segmento descendente de la curva del flujo respiratorio, entre los valores mencionados. VEF1%: Índice de Tiffenau (VEF1/CVF), es la relación del volumen de aire espirado en función del tiempo, y refleja la fracción de la capacidad vital expulsada durante el primer segundo de una espiración forzada precedida de una inspiración también forzada. Este índice permite diferenciar de forma sencilla trastornos ventilatorios de origen obstructivo y restrictivo. Cabe destacar que estos parámetros están determinados por la talla, edad y sexo de las personas. En presencia de enfermedades respiratorias estos declinan considerablemente. 16 4.2.5 Requerimientos en el Diseño de Espirómetros Los espirómetros se han ido perfeccionando considerablemente en los últimos años. Se han simplificado y resultan mucho más confiables que los anteriores. En general, reúnen y con frecuencia superan las recomendaciones mínimas de la (ATS/ERS) que se resumen en la Tabla 4.1. Diferentes instituciones internacionales como la ATS (Sociedad Americana del Tórax), la AARC (Asociación Americana de Cuidado Respiratorio), OSHA (Administración de Salud y Seguridad Ocupacional) y NIOSH (Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional), han establecido estándares y recomendaciones para el diseño de espirómetros referentes a la resolución (mínimo flujo y volumen detectable) y linealidad del instrumento, así como la gama de valores usuales de tiempo, flujo y volumen. Tabla 4.1: Recomendaciones Mínimas para los Sistemas de Espirometría (ATS, 1995) 17 Existen otros requerimientos, en este caso provenientes de los usuarios (terapistas respiratorios y médicos), consistentes en: Ser simple de usar. Ser seguro y efectivo al cumplir con los estándares médicos y electrónicos. Poseer una rutina de calibración relativamente simple y estable que permita ajustes del personal médico. Ser robusto y que no requiera altos costos de mantenimiento. Poseer un desplegado gráfico de la prueba. Utilizar un sensor que pueda ser limpiado, incluso desechado. Contar con un proveedor confiable que pueda proporcionar entrenamiento, servicio y reparación. Que posea instrucciones de operación, rutina de mantenimiento y calibración. Uno de los puntos clave para mantener el control de calidad de la prueba es la calibración del instrumento. La calibración depende principalmente del tipo de sensor utilizado. Algunos proveedores sugieren que esta sea realizada diariamente con una jeringa certificada de 3 litros. Además del flujo y del volumen se debe considerar en la evaluación del instrumento, la linealidad y el estado físico. Los espirómetros pueden medir directamente volumen o el flujo. Cabe aclarar que las mediciones indispensables de un espirómetro son flujo o volumen y el tiempo. Teniendo flujo y tiempo se puede integrar el volumen. Asimismo, teniendo volumen y tiempo se puede derivar flujo. En la Tabla 4.2 se detalla las diferencias entre los espirómetros con sensor de flujo o de volumen. 18 Tabla 4.2: Diferencias entre espirómetros de flujo y de volumen 4.2.6 Requerimientos para Validar la Prueba Espirométrica La prueba debe constar de un mínimo de tres maniobras satisfactorias, y preferentemente un máximo de ocho, idealmente con una variabilidad menor de 0.2L en el FEV1 y FVC, para considerar una correcta evaluación y graficación. Las variaciones en el aire ventilado son altamente dependientes de la posición de la persona debido a variaciones en la presión intrapleural. Para la prueba en adultos se obtendrán mejores resultados si se asegura que el paciente se siente erguido con 19 los pies apoyados firmemente en el piso. En los niños es a menudo mejor si se realiza de pie. Se recomienda tapar la nariz por medio de una pinza nasal para evitar inspiraciones inconscientes durante la prueba, colocando además la boquilla con los labios apretados alrededor de ella. Se espirará el aire tan rápido y tan prolongadamente como sea posible, de forma que los pulmones queden vacíos (con tan solo el volumen de reserva). De acuerdo con la ATS, al menos dos de las tres mejores espiraciones no deben variar entre sí más del 5% o más de 100 ml. Siempre se valorará la maniobra desde su inicio, curso y finalización. El espirómetro debe ser capaz de acumular por lo menos el volumen de aire exhalado en un tiempo de 15 segundos y volúmenes de aire mayores a 8 litros con un error máximo de 3%. En pacientes con obstrucción, puede tomar varios segundos la espiración de aire. Se debe reconocer a esos pacientes a los cuales el esfuerzo se vea reducido por dolor de pecho, problemas abdominales, problemas de incontinencia e incluso por falta de confianza. El mal entendimiento de la maniobra es la causa del 90% de los problemas encontrados. 4.2.7 Interpretación de la Prueba Espirométrica Para poder interpretar correctamente una espirometría deben seguirse siempre unos pasos concretos, y en el mismo orden: 1. Mirar la forma y duración de las curvas, tanto las de volumen/tiempo como las de flujo/volumen, aportando mucha más información la de flujo/volumen. 2. Leer los valores de las variables. Debe empezarse por la relación FEV1/FVC, luego la FVC y por último el FEV1. 20 Lo anterior demanda que debemos conocer los patrones normales, obstructivos, restrictivos y mixtos. Patrón Normal En ausencia de patología, la espirometría no muestra alteraciones, si bien en determinados sujetos puede haber algunas pequeñas variantes de la normalidad que no son patológicas. En este patrón es habitual que la CVF sea igual a la CV. El VEF1 es la cantidad de aire que una persona expulsa durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada. En la Figura 4.6 se muestra la curva volumen/tiempo normal y en la Figura 4.7 se presenta la curva flujo/volumen normal. En sujetos con mucha fuerza muscular, podemos encontrar un PEF muy elevado, presentando una especie de “capuchón” en la curva flujovolumen, tal como se muestra en la Figura 4.8. Igualmente en algunos sujetos jóvenes sanos puede aparecer una ligera “joroba” en la parte descendente de la curva, que no tiene significado patológico, lo que se puede observar en la Figura 4.9. Figura 4.6: FVC y FEV1 en una curva normal volumen-tiempo 21 Figura 4.7: FVC y FEV1 en una curva norma flujo-volumen Figura 4.8: “Capuchón” característico en sujetos de mucha fuerza muscular Figura 4.9: Ligera “joroba”, en algunos sujetos sanos Patrón Obstructivo En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los pulmones, o que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Se define como una reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación VEF1/CVF que 22 será menor del 70%. Se observa una CVF normal, un VEF1 disminuido y principalmente el índice VEF1/CVF también disminuido. Los flujos dependientes del esfuerzo como el flujo espiratorio pico (PEF1) y el FEF 2575% no deben utilizarse para valorar el grado de obstrucción. En las figuras 4.10 y 4.11 se pueden observar las curvas correspondientes volumen/tiempo y flujo/volumen. Figura 4.10: Patrón normal y obstructivo en una curva volumen-tiempo Figura 4.11: Patrón normal y obstructivo en una curva flujo-volumen a 23 Patrón Restrictivo La restricción supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que en circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares (fibrosis, amputación quirúrgica de parte de un pulmón, atelectasias, ocupación de espacios alveolares por líquido…) o bien a causas relacionadas con la pared torácica que impidan la correcta expansión de la misma (cifoescoliosis severa, problemas neuromusculares…). En otras palabras, es la reducción de la capacidad pulmonar total (CPT), y por lo tanto de la capacidad vital (CV). Las enfermedades restrictivas limitan la expansión pulmonar, que se manifiesta en disminución del VEF1 y de la CVF. El VEF1/CVF aparece normal. Las curvas del patrón restrictivo pueden apreciarse en las figuras 4.12 y 4.13. Figura 4.12: Patrón normal y restrictivo en una curva volumen-tiempo 24 Figura 4.13: Patrón normal y restrictivo en una curva flujo-volumen Patrón Mixto Algunos individuos pueden mostrar también evidencia de una combinación de obstrucción aérea y una CVF baja, como pueden observarse en las figuras 4.14 y 4.15. Figura 4.14: Patrón normal y mixto en una curva volumen-tiempo 25 Figura 4.15: Patrón normal y mixto en una curva flujovolumen En las tablas 4.3 y 4.4 se muestran los posibles patrones de pruebas espirométricas: Tabla 4.3: Enfermedades pulmonares y resultado de la espirometría Interpretación CVF VEF1 VEF1/CVF% Espirometría normal Normal Normal Normal Obstrucción de vías aéreas Baja normal Bajo Bajo Restricción pulmonar Baja Bajo Normal Combinación de Obstrucción Baja Bajo Bajo y Restricción 26 Tabla 4.4: Volúmenes pulmonares en individuos sanos Parámetros Capacidad Inspiratoria Hombres Mujeres Hombres jóvenes jóvenes ancianos 3.6 2.4 2.6 Reserva 1.2 0.8 1.0 Capacidad Vital 4.8 3.2 3.6 Volumen Residual 1.2 1.0 2.4 Residual 2.4 1.8 3.4 Volumen de Espiratoria Capacidad Funcional Capacidad Pulmonar Total 6.0 4.2 6.0 Volumen de Espacio Muerto 0.16 0.1 0.18 En la Figura 4.16 se presenta un diagrama de evaluación espirométrica. 4.3 Leyes Físicas que gobierna el Sistema Respiratorio Debido al complejo funcionamiento fisiológico del pulmón, se trata de establecer concordancia con nuestro entendimiento y situación real, por medio de leyes o dogmas físicas. El aire, al igual que otros fluidos, se mueve de una región de mayor presión a otra de menor presión. El intercambio de gases en el organismo es posible por medio de una diferencia de presión existente en el interior del pulmón y una fuerza externa. En condiciones normales, la inspiración ocurre cuando la presión alveolar cae por debajo de la presión atmosférica (0 cm de H2O). El movimiento del 27 diafragma y de las paredes del pecho por los músculos intercostales, produce la fuerza para lograr esa presión negativa, encontrando oposición al movimiento por la presencia de resistencia elástica de las paredes del pulmón, y por la fuerza de fricción ante el flujo de gas en el pulmón, tejido de la pared torácica y vías aéreas. El trabajo requerido para vencer la resistencia de fricción se pierde; pero el trabajo hecho para vencer la resistencia elástica de las paredes es almacenado, de forma similar a un resorte en la ley de Hooke, y utilizado en la espiración, permitiendo que esta última acción sea un movimiento regularmente pasivo. Figura 4.16: Diagrama de evaluación espirométrica 28 4.3.1 Tipos de Flujo Respiratorio El movimiento del aire al respirar, presenta principalmente dos tipos de flujo: Laminar Caracterizado por que las partículas de los fluidos se mueven a lo largo de láminas adyacentes sin mezclarse. La agitación de las partículas del fluido es solo de naturaleza molecular y están restringidas a moverse en trayectorias esencialmente paralelas, debido regularmente a la acción de la viscosidad. El estudio del flujo laminar es descrito por la ley de Poseuille. Turbulento Caracterizado por que las partículas de los fluidos no permanecen en capas, sino que se mueven en forma heterogénea a través del flujo, deslizándose más allá de otras partículas y chocando con algunas otras, produciendo un mezclado rápido y continuo del flujo. La medición de turbulencia es descrita por el número de Reynolds. Debido a que en la turbulencia el movimiento de las pequeñas masas de fluido es caótico, aún en pequeñas distancias, resulta matemáticamente irrealizable determinar el movimiento de las partículas individuales del fluido. Sin embargo, considerando el movimiento promedio de las agregaciones de partículas de fluido o por medio de métodos estadísticos, se puede obtener relaciones matemáticas. El flujo transicional es una mezcla de los flujo laminar y turbulento que suele ocurrir en puntos de ramificación o próximos a obstrucciones parciales. El flujo laminar en la respiración ocurre solamente en las vías más pequeñas, donde la velocidad lineal del flujo aéreo es extremadamente baja. La 29 velocidad lineal en cm/s es igual al flujo en cm3/s dividido entre el área de corte transversal. El flujo turbulento en la respiración y el transicional son ocasionados por flujos inspiratorios-espiratorios altos y variables, vías aéreas grandes, cambios de diámetro de los pulmones y vías respiratorias, ramificaciones y ángulos existentes en el sistema respiratorio. 4.3.2 Número de Reynolds El número de Reynolds, descrito por Osborne Reynolds en 1883, es un número adimensional utilizado para caracterizar el movimiento de un fluido. Es el cociente resultante de comparar las fuerzas de inercia y los términos viscosos de las ecuaciones de Navier – Stokes que gobiernan el movimiento de los fluidos. La fórmula que describe el número de Reynolds en un tubo es: Re V s D u Vs D (4.1) Donde: : es la densidad del flujo dada en (Kg/m3) Vs : es la velocidad característica del fluido, cuya unidad es (m/s) u : es la velocidad cinemática del fluido expresada en (Kg/m.s) 10 5 D : es el diámetro de la tubería a través de la cual circula el fluido en (m) : es la velocidad dinámica del flujo expresado en (m 2 / s ) 10 5 En la clasificación de flujos laminares y turbulentos, si el número de Reynolds es inferior de 2000 el flujo será laminar, y si es mayor de 4000 el flujo será turbulento. Par un valor crítico de este parámetro entre 2000 y 4000, existe una zona de 30 incertidumbre y el comportamiento del fluido no puede ser modelado, considerándose como flujo transicional. El índice de Reynolds puede verse afectado por varias condiciones incidentes como: La quietud inicial del fluido La forma de entrada del tubo La rugosidad del tubo 4.3.3 Ley de Poseuille También llamada Hagen – Pouisuille, es una ley física formulada en 1840 concerniente al volumen de flujos estacionarios laminares o líquidos viscosos uniformes e incomprensibles, que pasa a través de un tubo cilíndrico definida por: d R 4 R 2 dt 8 4 P R P1 P2 L x 8 Donde: : es el flujo expresado en m3/s : es la mediana de la velocidad expresada en m/s x : es el vector de dirección de flujo expresado en m. R : es el radio interno del tubo expresado en m. P : es la diferencia de presión entre los dos terminales expresada en Pa. L : es la longitud del tubo expresada en m. : es la viscosidad dinámica del fluido expresada en ( Kg / m.s ) 10 5 ( 4 .2 ) 31 V. MATERIALES Y MÉTODOS La metodología empleada es la siguiente: a. Definir la instrumentación usada por el espirómetro. b. Construir el espirómetro virtual, tanto a nivel de hardware como a nivel de software. c. Efectuar las pruebas espirométricas. d. Efectuar las conclusiones en base a los resultados obtenidos y efectuar algunas recomendaciones para trabajos futuros. 5.1 Instrumentación Espirométrica 5.1.1 Mediciones de Flujo Para la determinación de una enfermedad respiratoria, resulta de interés conocer la presión interior del pulmón y la diferencia de presión que existe entre éste y el medio ambiente, es decir su capacidad y esfuerzo. Como se mencionó anteriormente, un procedimiento para medir la diferencia de presión en el organismo, es medir el flujo entrante al sistema respiratorio. Otra técnica es la medición directa de volúmenes. De acuerdo a la señal sensada, los espirómetros se clasifican en espirómetro de flujo y espirómetro de volumen. Espirómetro de Flujo: Los espirómetros de flujo miden directamente el flujo ventilatorio, y por integración el volumen. Espirómetro de Volumen: Los espirómetros de volumen obtienen el volumen ventilatorio directamente y por diferenciación el flujo. 32 Para lograr un tratamiento o procesamiento electrónico, habitualmente se eligen los espirómetros de flujo, que es el que se utilizará en este trabajo de investigación. El procedimiento más común para medir el flujo, es por medio de dispositivos en los que el caudal de aire o líquido produce una diferencia de presión, regularmente como respuesta a una obstrucción en el flujo. Tal es el caso de los Flujómetros de Orificio, de Pitot, tubos de Venturi, Vortex, sensores de turbina y de desplazamiento, dispositivos utilizados habitualmente en la industria. Estos instrumentos presentan una zona muerta significativa debido a su morfología, lo que las inhabilita para utilizarse en mediciones Ventilatorias de seres vivos. Estos tipos de flujómetros se presentan en la Figura 5.1. Figura 5.1: Flujómetros por medición de presión diferencial, del tipo a) Orificio, b) Cánula, c) Venturi, d) Pitot, e) Codo centrífugo, f) Lazo centrífugo. En consecuencia, a nivel médico se utilizan los neumotacógrafos, cuyo funcionamiento se basa también en el principio de medición de presión producida por obstrucción en el flujo, aunque con diversificaciones en las leyes físicas que rigen su comportamiento. 33 5.1.2 El Neumotacógrafo Los neumotacógrafos son sensores de flujo gaseoso que transforman la señal primaria, es decir, el aire espirado por el paciente, en presión diferencial proporcional. Dicha presión diferencial es producida por la presencia de una resistencia neumática en la boquilla del neumotacógrafo. Dicha resistencia es conocida como neumotacómetro. De acuerdo al tipo de neumotacómetro, los neumotacógrafos se clasifican en: Neumotacógrafos de turbina Neumotacógrafos de gradiente térmico Neumotacógrafos ultrasónicos Neumotacógrafos de resistencia neumática, que puede clasificarse en Neumotacógrafo de Fleisch y Neumotacógrafo de Lilly. En el presente trabajo se ha utilizado el neumotacógrafo de resistencia neumática tipo Lilly. Los neumotacógrafos de resistencia neumática, como el que se muestra en la Figura 5.2, son considerados sensores de flujo gaseoso que provocan una caída de presión diferencial proporcional al flujo de aire que pasa a través de un elemento de resistencia neumática. Dicha resistencia es constante a través del rango de medición, y la presión es proporcional al flujo a través del tubo. Figura 5.2: neumotacógrafo de Resistencia Neumática. 34 La sensibilidad depende de la estructura geométrica del neumotacógrafo, que puede presentar dos clases de variantes: de tipo Fleisch y de tipo Lilly. Neumotacógrafo de Fleisch En este tipo de neumotacógrafo, el sistema de resistencia es implementado con tubos capilares de 1 ó 2 mm de diámetro y de 3 ó 5 cm de longitud, colocados en paralelo, formando una estructura cilíndrica de varios centímetros de diámetro, tal como puede apreciarse en la Figura 5.3. Figura 5.3: neumotacógrafo de Fleisch. Neumotacógrafo de Lilly En este tipo de neumotacógrafo, se sustituyen los tubos capilares por membranas o por una membrana metálica, siendo su funcionamiento, básicamente igual. En la Figura 5.4 se puede observar este tipo de neumotacógrafo. Figura 5.4: neumotacógrafo de Lilly. 35 Los neumotacógrafos de resistencia neumática son los más utilizados en el mundo por su practicidad, costo y durabilidad. El principio físico que rige su funcionamiento es la ley de Poseuille, dada por la ecuación (4.2). Una condición indispensable para poder aplicar la ley de Poseuille, es que el flujo de la espiración sea laminar, es decir, que cumpla con un índice de Reynolds menor a 2000. Dicha exigencia se puede garantizar colocando una película reticulada en la boquilla del neumotacógrafo, que redistribuya el flujo. El índice de Reynolds estará entonces influenciado por el tamaño de los orificios de dicha película. A ambos lados de la resistencia neumática, se presentará una diferencia de presión que puede convertirse en una señal eléctrica por medio de un transductor piezoresistivo, por ejemplo, una galga extensiométrica. El diagrama de bloques de un espirómetro de flujo se presenta en la Figura 5.5, que comprende de un sensor de flujo gaseoso (neumotacógrafo), un transductor de presión, el circuito de acoplamiento o acondicionamiento, un convertidor A/D y un dispositivo computacional que incluye hardware y software. Figura 5.5: Diagrama de un Espirómetro de Flujo. 36 Si el cuerpo del neumotacógrafo se encuentra a una temperatura inferior que la temperatura corporal, se produce un descenso en la temperatura del gas espirado, que provoca condensación del vapor de agua en la malla o tubos capilares, según sea el caso. Esto aumenta el valor de la resistencia y provoca una sobrevaloración de las medidas de flujo. Para evitar este problema, se coloca una resistencia eléctrica calefactora (Figura 5.6) alrededor del cuerpo del neumotacógrafo, que mantiene la temperatura a 37°C. Otro parámetro importante a considerar al usar un neumotacógrafo, es el volumen de aire dentro del mismo, que puede fluir de forma bidireccional, y de no ser directamente acoplado, puede suceder que el paciente al momento de inspirar aire, reciba el aire que exhaló en una prueba anterior, debido al espacio muerto. Figura 5.6: Neumotacógrafo tipo Fleisch con resistencia calefactora. 5.1.3 Galgas Extensiométricas Las galgas extensiométricas son elementos que tienen la propiedad de cambiar la magnitud de resistencia eléctrica en respuesta proporcional a una deformación o estrés. El elemento extensiométrico puede ser líquido, un aislante con relleno electroconductivo, un metal o un semiconductor. En la Figura 5.7 puede apreciarse el aspecto físico de una galga extensiométrica. 37 Figura 5.7: Aspecto físico de una Galga Extensiométrica. El factor de galga, que es una medida de la sensitividad de la galga extensiométrica ante una tensión aplicada en un extremo, viene dada por: K R / R / 1 2v l / l l / l (5.1) Donde: 1: representa la sensitividad debida a un cambio en la longitud 2v : es la sensitividad debida a un cambio en el área de sección transversal / : es un factor que expresa el cambio en la resistencia ante la presencia de l / l tensión. Las galgas de material semiconductor están caracterizadas por un factor de galga hasta 2 veces mayor que las de metal, es decir, el cambio de resistencia ante una deformación es mucho mayor. Los semiconductores más sensibles al stress son el Silicio (Si), el Germanio (Ge), el Arseniuro de Indio (InSb), el Fosfato Índico (InP), el Arseniuro de Galio (GaAs) y el Antimonio de Galio (GaSb). Las más utilizadas son las galgas de Silicio, porque son químicamente inertes y su tecnología es ampliamente desarrollada a nivel industrial. Otra versión de galgas semiconductoras es un diafragma de Silicio que actúa como un elemento elástico. Las galgas forman 38 estructuras de medio puente o puente completo, que son usualmente combinadas con elementos de compensación de temperatura. 5.2 Construcción del Espirómetro Virtual De acuerdo a los requerimientos y objetivos propuestos, como son costo, exactitud, facilidad de manejo, portabilidad y procesamiento electrónico de datos, se decidió la implementación de un neumotacógrafo de flujo de resistencia neumática tipo Lilly. A continuación se describe el procedimiento seguido en la construcción de cada una de las partes constitutivas. 5.2.1 Partes del Sistema Las partes componentes del sistema implementado son: a) Captura de la magnitud física (flujo de aire) por medio del neumotacógrafo de Pantalla Lilly. b) Sensado de la presión diferencial dentro del neumotacógrafo correspondiente al flujo de aire espirado por el paciente, y lo que indirectamente medimos es el voltaje en los terminales de salida del sensor de presión MPX2100DP. En la Figura 5.8 puede observarse los componentes (a) y (b) c) Acondicionamiento de la señal: Primera parte: Acondicionamiento de la temperatura dentro de la cavidad de neumotacógrafo, es decir se controla la temperatura de una resistencia calefactora de 10 (neumotacómetro), evitando la condensación del vapor de agua en las paredes interiores del neumotacógrafo y del sensor de Presión Diferencial MPX2100DP. 39 Resistencia calefactora Neumotacógrafo Flujo de aire Mangueras de conexión Filtro de fibra sintética Salida de Voltaje Sensor de presión diferencial Figura 5.8: Representación del neumotacógrafo y sensor de flujo Para el control de temperatura se utiliza un sensor en grados Celsius LM35, colocado internamente cerca de la resistencia calefactora que registra la temperatura actual dentro del neumotacógrafo. El valor entregado por dicho sensor es comparado con un voltaje de referencia de 3.5 V, equivalente a 35°C y acondicionado por dos amplificadores. Si el voltaje resultante (error) es mayor a 1 voltio excita al optoacoplador 4N25, activando la resistencia de calentamiento. El diagrama correspondiente se presenta en la Figura 5.9. 40 Figura 5.9: Diagrama correspondiente al Control de temperatura del neumotacógrafo La alimentación para el sensor LM35 y el LM311 proviene de una fuente de 5V, mientras que la resistencia calefactora es alimentada con otra fuente de 5V, para así asegurar que el optoacoplador funcione correctamente, mientras que el amplificador TL081 es alimentado por una fuente simétrica de 15V . Segunda parte: Acondicionamiento analógico de la señal proveniente del sensor MPX2100, usando un amplificador de instrumentación AD524, tal como se aprecia en la Figura 5.10. Figura 5.10: Acondicionamiento de la señal proveniente del sensor de presión 41 d) Conversión A/D y procesamiento de la señal: La conversión A/D se realiza por intermedio de una tarjeta de adquisición de datos NI USB-6008 de National Instruments de 12 bits de resolución, alimentado a 10V, que toma la señal amplificada proveniente del amplificador AD524 y lo digitaliza para su procesamiento posterior. Es importante mencionar que el sensor MPX2100DP, mostrado en la Figura 5.11, puede medir presiones en el rango de 0 a 100 kPa, que corresponde a un rango de voltaje entre 0 a 40mV, con offset nulo. Esto implica que el amplificador AD524 amplifica la señal proveniente del sensor 100 veces, necesario para que pueda acoplarse a la tarjeta de adquisición NI USB 6008. e) Figura 5.11: Aspecto del sensor MPX2100DP En la Figura 5.12 se presenta el diagrama completo del sistema de sensado, acondicionamiento y adquisición, constituidos por: el sensor, el amplificador y la tarjeta de adquisición de datos. Asimismo, en la Figura 5.13 se presenta el aspecto físico de la tarjeta de adquisición indicada, y en la Figura 5.14 el aspecto físico del sistema implementado. 42 Figura 5.12: Acondicionamiento de señal y adquisición de datos Figura 5.13: Aspecto físico de la tarjeta de adquisición de datos NI USB 6008 Figura 5.14: Aspecto físico del Espirómetro de flujo 43 f) Filtraje y Procesamiento de la señal mediante LabVIEW: Se usa un filtro Pasa Bajo IIR y luego el procesado de la señal para obtener el flujo medido usando la ecuación de Poseuille. Es necesario indicar que la tarjeta de adquisición se configuró para trabajar con tensiones en el rango de +7V a +12V con una frecuencia de muestreo de 10Khz. Posteriormente se implementa el filtro pasa bajo con frecuencia de corte de 10 Hz. El filtro es un IIR del tipo Butterwoth. Posteriormente se implementa la igualdad de Hagen-Poseuille que permite convertir el voltaje medido por el sensor en flujo laminar de aire exhalado por el paciente. Las mediciones de flujo y de volumen son guardadas en un archivo de datos para posteriormente ser recuperadas. g) Monitoreo o Interfaz con el Usuario mediante LabVIEW. Para el monitoreo del flujo y volumen de aire expirado, las señales son fusionadas en una sola gráfica. El monitoreo del flujo de aire solo será posible por medio de la lectura de los datos guardados previamente y pasados hacia el displayamiento gráfico. El programa el LabVIEW se muestra en la Figura 5.15. 44 Figura 5.15: Programa de adquisición, procesamiento y monitoreo en LabVIEW. 5.2.2 Costos El costo correspondiente a los componentes mecánicos-eléctricos: neumotacógrafo y la manguera de aire, es de 30 nuevos soles. Los componentes electrónicos como: Circuitos integrados amplificadores, optoacopladores, sensor de presión, sensor de temperatura, tarjeta de placa impresa, entre otros, asciende a 300 nuevos soles. La tarjeta de adquisición de datos asciende a 250 dólares (720 nuevos soles). No se contempla el costo del software, debido a que la UNAC tendría que renovar licencia de LabVIEW; por lo que se programaría en C++, que no implica costo adicional. En caso de usar LabVIEW, se puede usar la versión de prueba, que tampoco implica costo alguno, ya que está incluido en el costo de la tarjeta. En total, el costo asciende a la suma de 1050 nuevos soles ($ 368). Este costo está muy por debajo de un espirómetro comercial. 45 VI RESULTADOS 6.1 Resultados de la Prueba Espirométrica Para efectuar las pruebas, se consideró los requerimientos considerados en la sección 4.2.6, realizando más tres (03) pruebas de espiración de una persona de sexo masculino de 40 años, hasta lograr una gráfica estable que sea considerada como válida luego de la comparación con los patrones espirométricos. Antes de correr el programa de adquisición, se requiere que la tarjeta de adquisición de datos NI USB-6008 esté conectada al circuito electrónico presentado en el informe anterior, y al puerto USB, para así lograr la transmisión y la conversión A/D de la señal proveniente del sensor de presión diferencial. La prueba final realizada arrojó una lectura de 3.75 litros de la Capacidad Vital Forzada (CVF), tal como puede observarse en la parte superior izquierda de la Figura 6.1, muy aproximada a la correspondiente de un patrón normal según la ATS, que es una CVF de 3.89 litros, como puede apreciarse en la parte superior derecha de la figura indicada. Dicho patrón fue presentado en la Figura 4.6 de la sección 4.2.7. Figura 6.1: Pantalla de la prueba espirométrica. 46 VII. DISCUSIÓN 7.1 Comparación con un Patrón Espiratorio Normal En la parte izquierda superior de la Figura 6.1 se puede apreciar la curva real del volumen de aire expirado por una persona de 40 años, a la derecha superior se aprecia la curva normal de volumen, en la parte inferior izquierda se aprecian los diferentes patrones de personas con problemas respiratorios que fueron tratados en la sección 4.2.7, y en la parte inferior derecha se presenta un cuadro que señala el índice de gravedad del paciente. Como se podrá apreciar, el volumen de aire expirado por la persona corresponde a una CVF de 3.75 litros, valor muy aproximado al patrón normal de una CVF de 3.89 litros. La pequeña diferencia puede deberse a consideraciones de masa corporal de la persona sana y a la edad. Es necesario anotar que el patrón normal indicado (ver sección 4.2.7) es un patrón promedio. Asimismo, en la tabla 4.4 puede observarse la CVF (que está anotada como Capacidad Vital) correspondiente a hombres jóvenes, mujeres jóvenes y hombres ancianos sanos. En consecuencia, de todo lo tratado, se puede decir que se ha cumplido con los objetivos y la hipótesis planteada en este trabajo de investigación. 7.2 Conclusiones y recomendaciones Las conclusiones más importantes que se pueden anotar como resultado de este trabajo de investigación son: 1. El presente trabajo está enmarcado dentro del área de la Bioelectrónica o Electrónica Médica, y que muestra una aplicación muy importante en la evaluación de la salud respiratoria mediante la Espirometría. 47 2. Lo más importante de este proyecto tecnológico, es la realización de un instrumento moderno, exacto y de bajo costo, accesible a todas las personas. Como se podrá observar en el Anexo C, el precio de un espirómetro portátil para usar con PC modelo SPIROTUBE es de 880 €, que supera los 368 $ correspondiente al presente proyecto. 3. El espirómetro virtual implementado, cumple con las normas internacionales referidas a equipos médicos, específicamente con las recomendaciones de la institución internacional ATS (Sociedad Americana del Tórax), como se mencionó en la página 16 del presente trabajo. 4. El espirómetro virtual de flujo desarrollado, puede ser de gran ayuda para los médicos en la prevención y diagnóstico de enfermedades respiratorias. 5. Se logró implementar un espirómetro amigable, gracias al software realizado en LabVIEW, versión 2009, y usando la tarjeta de adquisición de datos NIUSB 6008. Como recomendación, se sugiere: 1. Seguir usando la tarjeta de adquisición de datos DAQ NI-USB 6008; pero en vez de programar en LabVIEW, hacerlo en C++, con la finalidad de no tener inconvenientes con la licencia de LabVIEW. 2. Para incrementar la resolución del equipo, se podría usar la DAQ-USB 6009 en reemplazo de la DAQ-USB 6008, debido a que la 6009 tiene una resolución de 14 bits, mientras que la 6008 tiene una resolución de 12 bits. 3. Para optimizar el equipo, se podría considerar el uso de displays de cristal líquido, adicional al monitoreo por PC. 48 4. Se debe tener presente las características técnicas de cada componente electrónico, a fin de evitar daños consiguientes. 49 VIII. REFERENCIAS Libros: 1. Andersen & Wenzel. “Introduction to Chemical Engineering”.McGraw-Hill, 1994. 2. Calderón J. Curso de Programación Gráfica con LabVIEW. LabIDAI. Mérida: Universidad de Los Andes, 2001. 3. Custon Computer Services. “C Compiler Reference Manual , Microchip Devices”, Custom Computer Services Incorporated , (2003). 4. Del Águila, Carlos. “Electromedicina” “2 Edición, HASA., (1994). 5. Kitchin, Charles and Countres, Lew. “A Designer´s Guide to Instrumentation Amplifiers” ,Analog Devices , (2000). 6. Nacional Instruments Corporation. “LabVIEW Manual de Consulta”. Agosto 2008. Tesis: 1. Hernández Valdivieso, Alher Mauricio. “Análisis del Sistema de Control Respiratorio ante Estímulos y Patologías Ventilatorias”, Universidad Politécnica de Cataluña, España, 2007. 2. Martínez Jimeno, Antonio. “Alteraciones de la Función Pulmonar en los Lactantes con Bronquiolitis”, Universidad Complutense de Madrid, Febrero, 1995. 3. Zamudio López, Tomás. “Ventilación Pulmonar Sincrónica Neonatal. Revisión Teórica, Cuadro Comparativo y Revisión de Equipos”, Universidad Autónoma Metropolitana, México D.F., 1997. 50 Artículos: 1. Alejos Palomares E., Ramíres Cortez J.R., Domínguez Martínez M. Digital Spirometer with LabView Interface, 18th International Conference on Electronics, Communications and Computers, México. 2. Chii-Wann Lin. Prototype development of digital spirometer. Engineering in Medicine and Biology Society, 1998. Proceedings of the 20th Annual International Conference of the IEEE , Volume: 4 , 29 Oct.-1 Nov. 1998 Page(s): 1786 -1788 vol.4. 3. Fabián Neer, Gustavo. Aplicaciones del Software LabView en Electromedicina. Departamento de Electrónica, Universidad Tecnológica Nacional. 4. García Mejía Juan, Camarena Vudoyra, Alejo Eleuterio, Gonzáles de la Rosa Manuel. Un Espirómetro Virtual: Diseño e Implementación Basados en Análisis Estructurado, Transformada Wavelet Discreta y Matlab. Centro Universitario UAEM Atlacomulco, Laboratorio de Instrumentación Virtual, 2011. 5. J. Hutchinson. On the capacity of the lungs and on the respiratory with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by spirometer. 6. Nakesch, H.; Pfutzner, H. Alternative sensor principles for thedetection of human respiration usingamorphous ferromagnetic materials. Proceedings of the First Regional Conference., IEEE 15-18; Feb. 1995; Page(s): 1/17 -1/18. 7. Stephan Mallat. A Wavelet Tour of signal Processing. Pages 12-15 second Edition Academic Press 1999. 51 Páginas Web: 1. Maxim, “MAX232 Data Sheet”, Maxim, (1997) . www.maxim-ic.com 2. Rick Bitter, Taqi Mohiuddin,Matt Nawrocki, “Labview Advanced Programming Techiniques”, CRC Press, (2001) . Nationals Intrument, “Labview User´s Manual”, National Instruments , (2003). www.ni.com 52 APÉNDICE A. Programa en LabVIEW Figura A.1: Programa en LabVIEW del Espirómetro Virtual 53 APÉNDICE B. Programa en SIMULINK de las secciones de Sensado y Acondicionamiento Es importante anotar que entendiendo que este trabajo corresponde al diseño de un espirómetro virtual y no físico, el modelamiento matemático corresponde tan solo a la parte física, esto es, a las secciones de Sensado y Acondicionamiento, considerando además que la presión de aire que recibe el sensor de presión corresponde a un flujo acondicionado en temperatura para evitar condensación en las paredes interiores del neumotacógrafo. En consecuencia, en este Apéndice se presenta el modelo matemático ejecutado en Simulink de las secciones de Sensado y Acondicionamiento, para lo cual se utiliza el circuito correspondiente a la Figura 5.12. En dicha figura se aprecia el circuito equivalente del sensor de presión conectada al amplificador AD524 y cuya salida es acoplada a un diodo de silicio. La temperatura regulada en el Neumotacógrafo es 35°C (ver Figura 5.9), la cual es captada por un sensor de presión diferencial con offset nulo de código MPX2100DP con respuesta lineal P-V (Presión-Voltaje), por lo que puede representarse como una entrada rampa con valor inicial de 0 mV (que corresponde a 0 kPa) y un valor final de 40 mV (que corresponde a 100kPa) (ver ANEXO B). La salida en mV del sensor de presión es amplificada con ganancia 100 y luego conectada a la entrada analógica de la tarjeta de adquisición de datos NI USB 6008 por intermedio de un diodo de silicio para evitar que eventuales voltajes negativos pudieran pasar al convertidor A/D de la tarjeta de adquisición de datos NI USB 6008. El voltaje de salida de la sección de acondicionamiento está dado por la siguiente ecuación: Vo (t ) A Vi (t ) Vd Donde: ( B.1) 54 Vi (t ) : Voltaje proveniente del sensor de presión Vo (t ) : Voltaje de salida de la sección de acondicionamiento (que va a la tarjeta NI USB 6008) A : Ganancia del amplificador con un valor de 100 Vd : Caída de voltaje en el diodo de silicio con un valor de 0.7 voltios El modelo de función de transferencia se obtiene aplicando transformada de Laplace a la ecuación (B.1) y considerando nula la caída de voltaje en el diodo, el cual es simple y directo. Así: Vo ( s ) A Vi ( s ) Vo ( s ) A Vi ( s ) ( B.2) En consecuencia, el diagrama de bloques de las secciones de Sensado y Acondicionamiento ejecutado en Simulink es mostrado en la Figura B.1, y el resultado de la simulación es mostrado en la Figura B.2 (voltaje capturado que ingresa a la tarjeta de adquisición de datos NI USB 6008). Figura B.1: Programa en Simulink de las secciones de Sensado y Acondicionamiento 55 Figura B.2: Salida de tensión en voltios de la etapa de acondicionamiento. 56 ANEXO A. Hoja de Datos del NI-USB 6008 57 ANEXO B. Hoja de Datos del Sensor de Presión MPX2100 58 59 60 61 ANEXO C. Especificaciones y Precio de un Espirómetro Portátil