espirometría. control de calidad.

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ESPIROMETRÍA.
CONTROL
DE
CALIDAD.
MANTENIMIENTO
DEL
ESPIRÓMETRO. TRANSMISIÓN DE INFECCIONES.
La espirometría, prueba elemental del estudio funcional pulmonar,
permite el diagnóstico del menoscabo ventilatorio, precisar el grado de
deterioro, valorar la evolución del proceso e incluso emitir un pronóstico ante un
paciente con patología respiratoria obstructiva.
Las
Sociedades
de
Patología
Respiratoria
nacionales
e
internacionales, han dictado normativas o recomendaciones para realizar de
forma standarizada la prueba que nos ocupa. No obstante, el conocimiento de
estas recomendaciones no supone que sean observadas con rigor
por
aquellos ocupados de su realización. Del análisis de una encuesta dirigida a
neumólogos españoles sobre el cumplimiento de
las “Recomendaciones
SEPAR de la espirometría forzada”, se deduce que el cumplimiento de la
mismas es aceptable, pero que es mejorable en ciertos aspectos.
El control de calidad es una herramienta necesaria para
asegurar que se cumplen los standares citados.
En términos generales control significa comprobación, inspección
o vigilancia. Control de calidad: técnica utilizada en la industria, consistente en
comprobar si los productos fabricados cumplen con las condiciones estipuladas
de calidad. Esta calidad puede referirse a una serie de características
cualitativas o cuantitativas (dimensiones, resistencias, dureza,color, etc). En el
control de calidad se admiten unos niveles de imperfección o márgenes de
error
máximos admisibles o tolerancia.
Extrapolando estos conceptos a la exploración espirométrica, el
control de calidad, en su sentido más amplio,puede referirse a la comprobación
o vigilancia regular del cumplimiento de las normativas o recomendaciones
emanadas de las Sociedades de Patología Respiratoria sobre la espirometría
forzada.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO.-
Este manual es un elemento fundamental
para afianzar la
garantía de calidad necesaria de la prueba. Debe ser redactado
por el
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personal responsable y encargado de la realización de la misma. Para su
redacción puede utilizarse el manual de instrucciones del fabricante del
aparato, modificadas o extractadas.
Apartados a incluir en el manual:
1) Denominación
de
la
prueba,
descripción
general
de
la
misma,
parámetros(FVC, FEV1,etc). Resumen del las bases fisiopatológicas del
test.
2) Propósito de la prueba y lista de sus indicaciones.
3) Relación de las
partes del equipo y suministros necesarios , así como
métodos de limpieza y esterilización con su correspondiente cronología.
4) Protocolo de calibración y cronología.
5) Protocolo de control de calidad, con la frecuencia del mismo y definición de
los límites para los resultados de los controles y acción correctora a tomar si
los resultdos están fuera de los citados limites.
6) Directrices ordenadas, sobre ejecución, medida, cálculo e interpretación de
los resultados, incluyendo instrucciones especificas al paciente.
7) Fórmulas utilizadas para el cálculo de los resultados y un ejemplo del
mismo. Condiciones en que se comunican estos resultados (ej. ATPS)
8) Información al paciente antes de realizar la prueba: ropa suelta, abstinencia
de tabaco, alcohol, bebidas estimulantes, drogas que afectan al pulmón.
Precauciones para el control de la infección (Tbc, hepatitis, SIDA).
Contraindicaciones absolutas y relativas de la prueba.
9) Ecuaciones de predicción para valores de referencia.
10) Publicaciones y bibliografía relativas al equipo , a las limitaciones de la
prueba a realizar y al control de calidad.
11) Valores de los parámetros que requieren notificación especial e inmediata al
médico responsable del paciente.
12) Fecha de redacción y fecha de revisión del manual de procedimiento.
PAPEL DEL TÉCNICO EN LA GARANTÍA DE CALIDAD.-
El aspirante a técnico de laboratorio de exploración funcional
pulmonar debe poseer facilidad de relación con los pacientes y para el trabajo
en equipo. Es necesaria su instrucción en los fundamentos fisiopatológicos y en
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nociones de patología respiratoria relacionada con la prueba. Debe conocer las
normativas de la prueba.
Los niveles mínimos de entrenamiento y aprendizaje necesarios
para la realización fiable de una espirometría, no se alcanzan hasta que se ha
cumplido un tiempo de trabajo supervisado de seis meses. No es hasta que
transcurre un año de trabajo, que se alcanza la experiencia
acumulada y
necesaria que permite la detección de errores en el funcionamiento del aparato
y en el procedimiento espirométrico. Entonces, el técnico está capacitado para
trabajar con cierta autonomía.
Quizás el componente más importante en lograr una espirometría
correcta es contar con un técnico bien motivado y entusiasta. Es por ello muy
importante en un programa de control de calidad comprobar la actuación del
técnico.
Esta comprobación debe controlar la naturaleza y cuantía de las
maniobras FVC inaceptables o no reproducibles, poner en marcha la posible
acción correctora necesaria para mejorar la calidad, número de maniobras
acaptables y el reconocimiento de una superior capacidad del técnico en
conseguir óptimas maniobras por el adecuado estímulo a los pacientes.
LIBRETA DE MANTENIMIENTO.-
La anotación o registro en una libreta de las incidencias de los
equipos espirométricos y de los controles de calidad es un aspecto que dista
de ser una práctica habitual. Esta actuación, muy sencilla, puede aportar
información sobre el control de calidad, problemas encontrados en el sistema,
acción correctora requerida y las mejoras o cambios de los sistemas
informáticos. Estas anotaciones son útiles para los propios usuarios del aparato
como para las personas dedicadas al mantenimiento del mismo.
Tambien deben registrarse los hechos anómalos en que estén
implicados los usuarios y el técnico.
Libreta de mantenimiento:
Nombre del aparato:
Tipo:
Modelo:
Proveedor: Nombre.Dirección, Tfno. Fax . Mail.
Fecha de compra:
Nº serie
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Precio:
Calibraciones: Fecha y resultado.
Inciencias: Fecha y tipo de avería
Fecha y tipo de arreglo.
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL ESPIRÓMETRO.-
Este apartado trata de las actividades encaminadas a que el
equipo mecánico y
los componentes computarizados estén en orden de
trabajo.
Este
mantenimiento
deberá
ser
realizado
siguiendo
las
instrucciones del fabricante contenidas en el manual de mantenimiento.
Diariamente y antes de su uso se hará una inspección visual de los sistemas.
Una vez al mes revisión del equipo para el despistaje de problemas comunes.
Y así, los espirómetros volumétricos pueden tener fugas que seran detectadas
aplicando una presión positiva constante de 3 o más cm H2O
con la salida
del espirómetro ocluida. Cualquier cambio de volumen observado mayor de 10
ml en un minuto es indicativo de fuga y debe corregirse.
La
limpieza
de
las
partes
externas
del
espirómetro
y
especialmente de las expuestas a la respiración del paciente merecerá
particular atención.
CALIBRACIONES.-
Un aspecto importante en la garantía de calidad de la práctica
espirométrica, es la calibración del equipo, anotando los resultados de estas
calibraciones.
La facultad del espirómetro para medir con seguridad el volumen
debe chequearse diariamente con una jeringa calibrada que tenga al menos un
volumen de 3 L. Si se hace un grán número de exploraciones (revisiones
industriales u otros estudios) la calibración debe ser diaria, antes de iniciar el
trabajo y cada 4 horas. Si cambia la temperatura, son necesarias correcciones
más frecuentes. La ATS recomienda el chequeo diario en la calibración de
volumen. De esta forma si existe algún problema, este puede descubrirse
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temprananente, eliminando así el peligro de falsos informes durante un tiempo
considerable (semanas o incluso meses). Es aconsejable que la jeringa de
calibración se mantenega a la temperatura y grado de humedad del lugar de la
prueba.
La jeringa debe tener una seguridad de al menos 0,5% de la
escala completa (15 ml para una jeringa de 3 L). Si tiene un stop variable,
ajustable, la jeringa tiene que retirarse
si el stop se desplaza y vuelve a
reajustarse. Serán controladas periodicamente por posibles fugas intentando
vaciarlas con el orificio de salida ocluido.
En el caso
de espirómetros tipo flujo(neumotacómetros) se
recomienda chequeos de calibración de volumen utilizando diferentes flujos.
Deberán realizarse al menos tres ensayos donde los flujos varían entre 2 y
12 l/seg. Entre los instrumentos más prácticos está el llamado descompresor
explosivo, cámara de 4-5 L presurizada a una atmósfera, con apertura para la
expulsión brusca del volumen de la cámara. Se pretende con este dispositivo
simular
la maniobra espiratoria forzada de una persona. Colocando en el tubo
de salida resistencias con diferentes grados de obstrucción, la señal se parece
a una obstrucción ligera, moderada o severa. Así puede comprobarse la
medida de volumen y flujo.
Linearidad: Los espirómetros de volumen deben chequearse al
menos trimestralmente sobre un rango de volumen completo(con incrementos
de 1 L) utilizando jeringa calibrada o un standard de volumen equivalente.Al
menos una vez a la semana debe determinarse la linearidad
del espirómetro
de flujo. Esta linearidad puede chequearse inyectando el volumen de una
jeringa de 3 L con diferentes flujos. El chequeo de linearidad
aceptable
se considera
si el espirómetro cumple los requisitos de seguridad de volumen
para todos los flujos y/o volumen probados.
Tiempo:
computarizados
mecánicos
Si los cálculos espirométricos se basan en sistemas
el tiempo se registra con mucha seguridad. En espirómetros
puede ser necesario chequear la escala del tiempo con un
cronómetro. Este chequeo será al menos trimestral y deberá alcanzar una
seguridad dentro del 1%
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Otros procederes de garantía de calidad: Además de
calibración con los standares
fisicos comentados,
comprobación del funcionamiento del sistema
conocidas”
la
deberá recurrirse a la
por medio de “personas
o “individuos control”. Son personas conocidas
próximas al
laboratorio, de cooperación fácil, que realizan una espirometría correctamente y
con escasa variabilidad.
Serán registrados los resultados espirométricos de al menos 3
sanos, no fumadores, repetidos trimestralmente y cuando surja cualquier duda
sobre la seguridad de
los mismos. Cualquier resultado que sea mayor de 2
DS de la media de cada sujeto obligará a la puesta en marcha de un chequeo
completo del sistema, con el fin de descubrir y resolver el problema. Despues
se repetirá la prueba para validar la reparación.
Se recomienda realizar pruebas
interlaboratorio a estos sujetos
“conocidos” o “control” en laboratorios de la región.
ESPIROMETRÍA: TRANSMISIÓN DE INFECCIONES. HIGIENE Y CONTROL DE LA
INFECCIÓN.
Aunque
los equipos espirométricos han sido culpados rara vez
de la transmisión de infecciones,hay evidencia indirecta de la misma durante
las pruebas de exploración funcional respiratoria. Es decir, existe la posibilidad
que sujetos/pacientes y personal del laboratorio depositen microorganismos en
ciertas partes del espirómetro (boquillas, pinzas de nariz, tubos, superficies
internas y externas del espirómetro ) que
podrían ponerse en contacto
directo o indirecto con otros pacientes. Ello no parece comportar una amenaza
apreciable a los sujetos/pacientes con sistemas inmunocompetentes.
Se ha comunicado transmisión de infección nosocomial a
continuación de este tipo de pruebas . Tambien un caso de conversión de
prueba
tuberculinica,
atribuida
a
contaminación
del
espirómetro.
Contaminación del equipo (boquilla,tubos proximales, agua) despues del test,
pero no transmisión de microorganismos potencialmente patógenos a
continuación de la prueba. Se ha encontrado E.coli no patógeno despues de
aerosolización de este gérmen en el tubo de espirometría y cultivo positivo de
muestras de aire del tubo, a los 5-10 minutos de inoculación. Estos datos
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sugieren que la desinfección de boquillas y tubos puede ser suficiente para
mantener el equipo libre de colonización bacteriana.
Riesgo de los equipos en la transmisión de infecciones:
Criticos: Existe elevado riesgo de infección si el objeto está contaminado por
cualquier microorganismo. Entran en este apartado, instrumentos quirúrgicos,
cateteres urinarios y cardiacos, implantes, agujas.
Deben esterilizarse con vapor de agua a presión y si son
termosensibles con óxido de etileno o glutaraldehido y/u
otros
productos
químicos.
Semicríticos:
Los
objetos
deben
estar
libres
de
todo
tipo
de
microorganismo,excepto esporas. Se refiere a objetos que están en contacto
con membranas mucosas o piel no intacta.
Precisan desinfección de alto nivel con el uso de pasteurización o
germicidas quimicos.
No criticos: Relativos a objetos en contacto con piel intacta, pero no con
mucosas. Ejemplos de estos objetos no criticos: cuñas, mesillas, mobiliario,
utensilios de comida, etc.
Utilizar desinfectantes de bajo nivel, como alcohol al 70%,
hipoclorito sódico,etc.
Categoría de recomendación en la prevención de la infección respiratoria:
IA – procedimiento altamente recomendado.
IB – procedimiento recomendado siempre.
II - recomendable la introducción de esta medida
III – ausencia de recomendaciones.
Procedimientos:
Son comunes para el mantenimiento de la mayor parte de los
equipos.
-
Lavado de manos: antes de realizar la prueba, despues de manipular
material en contacto con mucosidad
o secrecciones, antes de la
prueba en pacientes con traqueostomia y entre las exploraciones de
pacientes distintos.
8
-
Uso de guantes: es obligatorio en el manejo y mantenimiento de los
equipos de exploración funcional pulmonar. No sustituye al lavado de
manos.
-
Indumentaria: No está determinada la periodicidad con que debe
cambiarse , pero será siempre que secrecciones o líquidos orgánicos
hayan impregnado la ropa.
-
Manipulación de aparatos:
En general, los espirómetros deben
limpiarse externamente con agua y detergentes, con aclarado y
secado posterior. Desinfectar con un trapo humedecido en alcohol al
70% o con asociación de aldehidos (categoría III)
Elementos comunes de los equipos de función pulmonar:
Boquillas: Dispositivo semicrítico. Riesgo bajo.
De un solo uso :desecharlas una vez utilizadas.
Categoría de recomendación :I A
De varios usos o reutilizables: Lavarlas con agua y detergente y una vez secas
se introducen en bolsas de plástico para esterilización con óxido de etileno. Si
no fuera posible la esterilización, desinfección con glutaraldehido al 2%.
Categoría de recomendación:I A
Pinzas nasales: Dispositivo no crítico. Riesgo desconocido.
Categoría de recomendación : II
Recomendable que sean de un solo uso, al menos las
esponjas o almohadillas que contactan con la piel. Si no fuera así, utilizarlas
limpias,
lavadas con
agua
y detergente
(frecuencia
no establecida)
interponiendo entre la pinza y la piel una gasa o papel de algodón desechable.
Circuitos, conexiones,válvulas: Dispositivo no crítico. Riesgo bajo.
Al final de la jornada de trabajo , las piezas deben desmontarse y
desensamblarse para airearlas. Para acelerar esta aireación puede ser
utilizado un ventilador, eliminado así la condensación de vapor de agua. Los
circuitos se lavarán con agua y detergente. Despues esterilizarlos con óxido de
etileno, como mínimo una vez a la semana.
Categoría de recomendación : II
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Espirómetros:
Precauciones previas a la espirometría:
-
El médico revisará la historia clínica y radiografías de tórax del
paciente para descubrir
posibles portadores de enfermedad
infecciosa pulmonar.
-
No explorar a los pacientes con sospecha de infección pulmonar
activa o si es imprescindible la exploración se realizará al final de la
jornada a trabajo.
Espirómetro húmedo: Dispositivo no crítico. Riesgo bajo. Categoría de
recomendación III.
Desmontar los elementos removibles (conexiones, tubos) y
emplear el método de limpieza descrito en el apartado de elementos comunes.
Limpiar la campana con agua y detergente y secarla. Vaciar el
agua del depósito del espirómetro y rellenarlo con agua destilada y estéril. Es
obligado realizar esta maniobra una vez a la semana.
Neumotacógrafo:
Dispositivo
no
crítico.
Riesgo
bajo.
Categoría
de
reservorios
de
recomendación III.
No
contaminación
existe
evidencia
bacteriana.
definitiva
Recordemos
que
que
sean
los
neumotacógrafos
habitualmente están termostatizados para evitar la condensación de vapor de
agua en la rejilla. De este modo no se produce obstrucción parcial y aumento
de la resistencia. Esta no condensación de vapor de agua posiblemente sea la
causa del dificil crecimiento bacteriano en los neumotacógrafos.
Recomendación:
-
Separar los elementos desmontables (conexiones, tubuladuras,ect) y
poner en práctica
el método de limpieza que figura
en el apartado de
elementos comunes.
-
Desmontar el neumotacógrafo, limpiarlo con agua y detergente
enjuagarlo con agua corriente, despues con agua destilada y secarlo. Esta
limpieza y la de la rejilla será semanal.
Espirómetros secos:
Dispositivo
no
crítico.
Riesgo
bajo.Categoria
de
recomendación III.
Los espirómetros de turbina, fuelle, alambre caliente (termistores)
y ultrasónicos,al igual que los medidores de flujo pico pueden contaminarse.
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Por ello se recomienda limpieza periódica con posterior secado. No está fijada
la frecuencia de esta limpieza.
Filtros antibacterianos y antivíricos:
Existe controversia respecto al papel de los filtros antibacterianos
y antivíricos en la práctica espirométrica, con el fin de evitar la transmisión de
infecciones. Estos filtros previenen la aspiración de saliva y de agua
condensada en el espirómetro durante la prueba.
Tambien suscita polémica el hecho de la alteración potencial de
la medida de la función pulmonar cuando se utilizan filtros. El documento sobre
standarización de la espirometría (ATS)
precisa que los equipos que
incorporan filtros deberian cumplir las recomendaciones mínimas para
propósitos diagnósticos. Se recomienda, si se utilizan los filtros, que el equipo
sea calibrado
con el filtro instalado. Es importante que la resistencia del filtro
sea baja (< 1.5 cmH2O.L.s).
El uso de filtros antibacterianos, no elimina la limpieza y
descontaminación regular del espirómetro , así comolas precauciones
generales a tener en cuenta en la prevención de la transmisión infecciosa.
La normativa SEPAR sobre control microbiológico en los equipos
de función y terapia respiratoria (1995), expone que no habiendo una clara
evidencia de transmisión infecciosa durante las exploraciones de función
pulmonar, la utilización regular de filtros antibacterianos y antivíricos no es
obligada cuando se ponen en práctica las precauciones y normas de dicha
normativa.
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