Diapositiva 1

CURSO
RESIDENTES
HOSPITAL
GALDAKAO
2012 ko Iraila/ Septiembre de
2012
HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS EN EL
SERVICIO DE
URGENCIAS
• Clasificación:
¾ALTA: Por encima del ángulo de Treitz.
¾BAJA: Por debajo de éste.
• Síntoma de consulta: ¿QUÉ NOS
REFIERE EL PACIENTE?
– Hematemesis
– Melenas
– Hematoquecia
– Rectorragia
– Anemia microcítica hipocroma
– Síntomas de hipovolemia
·Hemorragia Digestiva ALTA:
-Epigastralgia/ malestar abdominal.
-Pirosis.
-Naúseas/vómitos.
-Disfagia.
-Regurgitación.
-Pérdida de peso.
·Hemorragia Digestiva Baja.
-Cambio en el hábito intestinal.
-Síndrome general.
-Dolor abdominal.
-Si se encuentra en relación a la deposición.
• Hematemesis:
Pueden ser vómitos de sangre fresca, roja o “Posos de
café” (restos de sangre digerida).
• Hay que tener en cuenta que a veces es difícil de distinguir
de una hemoptisis (sangre procedente de vía respiratoria) o
de sangre de causa ORL (p.e. epistaxis posterior).
• También que a veces se confunden los vómitos en posos e
café con vómitos fecaloideos.
• Melenas: Son heces negras brillantes, pastosas,
pegajosas y malolientes. En general sugieren HDA pero
puede tratarse de una HDB si el tránsito es lento.
• Hematoquecia: Se trata de heces mezcladas con
sangre. Suele ser indicativo de HDB pero también puede
darse en una HDA con tránsito acelerado con pérdidas
importantes.
• Rectorragia: Es la expulsión de sangre roja por el
ano. Suele ser por sangrado de colon distal o recto (más
alto si tránsito acelerado).
• Anemia microcítica hipocroma: Suele ser reflejo de
sangrado crónico.
• Síntomas de hipovolemia:
– Mareo.
– Hipotensión ortostática.
– Palidez.
– Disnea.
– Angor.
– Síncope.
HISTORIA CLINICA
• Antecedentes personales.
– Antecedentes de HDA previa,ulcus,cirrosis,diverticulos,EII.
– Antecedentes familiares (neoplasias).
– Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco).
– Toma de fármacos: AINEs, esteroides, ACO.
– Enfermedades asociadas.
No hay que olvidar preguntar por:
• Toma de hierro
• Alimentos
9 a las heces aspecto melénico (espinacas,
chipirones)
9o aspecto hemático a los vómitos (vino tinto).
·Enfermedad Actual:
-Características del sangrado.
-Tiempo de evolución.
-Síntomas desencadenantes y acompañantes.
- Síntomas de hipovolemia.
- Exploracion Física.
-
·TA, FC.
·Estado de perfusión periférica.
·Nivel de conciencia.
·Estigmas de hepatopatía( arañas vasculares..)
·Exploración abdominal (dolor, masas, megalias…)
·Tacto rectal (negativo no descarta HDA)
• Exploraciones complemetarias:
• A.-ANALÍTICA: Hb y Hto, urea y creatinina, ionograma y
coagulación.
• B.-Rx tórax y abdomen (descartar perforacion).
• C.-EKG.
• D.-Sonda nasogastrica (lavado y aspirado):
–
–
–
–
Sanguinolento: confirma HDA activa.
“Posos de café”: HDA inactiva
Limpia: se descarta HDA en esófago/estómago, no en duodeno.
Bilioso:HDA improbable.
SISTEMÁTICA DE ABORDAJE
·IMPORTANTE !!
•A.-Determinar la SITUACIÓN HEMODINÁMICA del
paciente, con la finalidad de detectar precozmente los que
se encuentran en situación inestable para proceder a
estabilización rápida.
•B.-CONFIRMACIÓN del sangrado y posible ETIOLOGÍA.
•C.-TRATAMIENTO para prevenir resangrado y decisión
de ingreso.
• SITUACIÓN HEMODINÁMICA:
•
Objetivo prioritarioÆ detectar aquellos pacientes más graves y
priorizarlos:
– En primer lugar para detectar aquellos que precisan de una actuación
inmediata reponiendo las pérdidas por un lado y actuando en el foco de
sangrado por el otro.
– En un segundo lugar diferenciando los que tienen un sangrado escaso y debido
a patología venial de los que tienen un sangrado más cuantioso aunque no
llegue a inestabilizarles hemodinámicamente y/o que puedan tener un origen en
patología de relevancia.
•
2 pilares fundamentales y sencillos:
– El ASPECTO CLÍNICO DEL PACIENTE Æ (estado general, aspecto, perfusión
periférica, nivel de conciencia,signos de deshidratación).
– Las CONSTANTES VITALESÆ (FC, TA,FC,Tª, sat O2).
CLASIFICACIÓN DE LAS HDA SEGÚN GRAVEDAD :
• GRAVEDAD
CLINICA
PÉRDIDAS ESTIMADAS
•
Leve
•
Moderada
TAs>100, FC>100
Ligera frialdad de piel
Test de ortostatismo negativo
500cc-1250cc = 10-25%
•
Grave
TAs<100, FC>100-120
Pulso débil, sudor, palidez
1250-1750cc = 25-35%
Asintomático
500cc = 10%
Test de ortostatismo positivo
•
Severa
TAs <80, FC >120
Shock
>1750cc = >35%
• CONFIRMACIÓN:
– VISUALIZACIÓN DIRECTA (de la hematemesis,
posos , deposiciones melénicas , rectorragia o
hematoquecia).
– Colocar SNG en sospecha de HDA no vista.
– Realizar TACTO RECTAL.
– ANALÍTICA.
– ENDOSCOPIA.
A.- Colocar SNG en sospecha de HDA no vista:
•Realizar lavados con SF y aspirar.
– Si sale sanguinolento se confirma la HDA activa.
– Si son posos de café orienta a inactividad aunque no se puede
descartar sangrado activo en puntos más bajos.
– Si es limpio se descarta hemorragia activa en esófago y
estómago pero no en duodeno.
•Posteriormente
• Si ha salido limpio, se retira
• Si hay posos, se retira tras lavado.
• Si hay sangre frasca, mantenerla hasta la realización de la
endoscopia.
B.-Realizar TACTO RECTAL:
•Para confirmar la presencia de melenas o hematoquecia
y para discernir la causa del sangrado (masas, hemorroides).
•El que sea negativo no descarta la presencia de sangrado, porque
puede ser que aún no haya llegado a hasta el final del tracto digestivo.
C.- ANALÍTICA:
•La Hb y el Hto orientan sobre el volumen de las pérdidas (comparar
con cifras previas registradas).
– Recordar que pueden ser normales si el sangrado es agudo (alcanza niveles
fiables a las 24-72h).
– El que presente VCM bajo (microcítica) indica sangrado crónico.
•La Urea puede verse aumentada entre 2 y 3 veces en la HDA por 2
mecanismos
• Por hipovolemia
• Por absorción intestinal de sangre digerida (productos
nitrogenados).
D.- ENDOSCOPIA:
Tiene una finalidad tripe:
¾DiagnósticaÆ Identificar el punto de sangrado.
¾TerapéuticaÆ Realizar hemostasia.
¾PronósticaÆ Orientar hacia el riesgo de recidiva.
• Indicaciones de gastroscopia urgente:
- Sangrado activo
- Sospecha de sangrado por varices esofágicas
- Hemorragia severa aunque el sangrado se haya
autolimitado.
•
-
Contraindicaciones:
Negativa del paciente
Intervención quirúrgica reciente abdominal (< 15 días)
Angina inestable o IAM en último mes.
Si coma o insuficiencia respiratoria, IOT y realización en UCI.
2 últimos niveles: HDA GRAVE o MASIVA
Actuar ¡ YA !:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Canalizar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre
(Si es cardiópata, nefrópata o está en shock habrá que plantearse posteriormente
asociar vía venosa central)
Reponer las pérdidas de volemia con sueroterapia:
– con CRISTALOIDES (S.fisiológico 0´9%).
– Si TAs <100 o shock, asociar COLOIDES (Volumen 6%).
TRASFUSIÓN.
Colocar al paciente semi-incorporado y colocarle SNG (evitar aspiraciones y
constatar sangrado activo).
Administrar oxigenoterapia.
Realizar ECG
Control de diuresis, que si está en shock debe ser mediante sondaje.
Si el paciente está con bajo nivel de conciencia, IOT para evitar aspiraciones.
TRASFUSIÓN:
•
Concentrado de hematíes
–
–
•
¿Cuándo?
• Si shock hipovolémico o hipoxia , de Extrema Urgencia (sin cruzar).
• Si estables hemodinámicamente pero Hto < 25%, tras pruebas cruzadas.
• Si estables hemodinámicamente, Hto 25-30% y enfermedad de base que pueda inestabilizarse
por la anemización aguda (cardiopatía isquémica, ICC, hipoxia cerebral) o se prevea persistencia
del sangrado.
¿Cuánto?
Calculando que cada concentrado de hematíes eleva 1 punto la Hb y 3-4 puntos el Hto.
Plasma fresco
¿Cuándo?
Sólo si hay alteraciones de la coagulación o poli-trasfusión.
•
Plaquetas
Sólo si hay trombopenia severa (< 50.000) y sangrado activo.
NOTA: No olvidar el consentimiento informado.
• Posibilidad de resangrado según Clasificación de
Forrest:
– Tipo I = ACTIVA
• Ia (sangrado a chorro)Æ posibilidad resangrado 90%
• Ib (sangrado babeante o en sábana)Æ 55-80%
– Tipo II = RECIENTE
• IIa (vaso visible no sangrante)Æ 35-55%
• IIb (coágulo rojo no adherido) Æ 15-30%
• IIc (fondo ulcerado pigmentado)Æ5-10%
– Tipo III = INACTIVAÆ <5%
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• HDA NO VARICOSA:
A.O.U.
• Edad < 80 años
• Estabilidad hemodinámica (TAS>100 y FC< 100).
• Sin Historia de Cirrosis ni sospecha de varices
esofágicas (vvee)
• Sin comorbilidad grave (I. Cardíaca, Cardiopatía
isquémica, I. Renal, enfermedad metastásica,...).
• Pacientes NO antiagregados ni anticoagulados y sin
coagulopatía.
• Analítica al ingreso: Hb>11
• HDA POR VARICES ESOFÁGICAS:
Sospecha clínica de sangrado por varices:
ƒ
ƒ
ƒ
si sangrado previo por éste motivo,
paciente cirrótico conocido
o paciente con datos clínico-analíticos de posible cirrosis no diagnosticada.
Al ingreso no olvidar el tto de prevención de PBE ni de la encefalopatía.
·HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.
•
Actuación:
(*) Dado que hasta un 11% de las HDB tienen
realmente un origen alto (tránsito acelerado) si a la
inestabilidad hemodinámica se unen:
ƒ Urea elevada con creatinina normal
ƒ Antecedentes de ulcus o HDA previa
ƒ Hepatopatía crónica
ƒ Ingesta de AINEs,
Se debe entonces descartar HDA mediante
colocación de SNG:
¾ Si el aspirado es claro y con bilis descartaremos
HDA.
¾Si es claro sin bilis no se puede excluir, dado
que puede existir espasmo pilórico asociado.
¾Si duda razonable, se indicaría endoscopia alta.
(**) En casos de sospecha de malignidad la indicación o no de ingreso depende de la edad y estado general del
paciente y de la posibilidad o no de poder realizar un estudio ambulatorio ágil que no retrase el diagnóstico más allá
de lo razonable.
Adjuntamos los documentos que se han remitido a Atención Primaria respecto a la atención de los pacientes con
rectorragia en los Ambulatorios y las indicaciones de derivación a urgencias, o realización de colonoscopia a nivel
ambulatorio, pudiendo ser solicitada por el propio MAP (documentos ANEXOS nº3 y 4).
ESKERRIKASKO!!